Complicaciones durante la cirugía de extracción dental

La operación de extracción dental, como se señaló en artículos anteriores, es una de las intervenciones quirúrgicas más habituales no sólo en odontología, sino también en la medicina en general. A menudo, dicha operación va acompañada del desarrollo de complicaciones tanto durante su implementación como en la etapa de preparación para la operación. En artículos anteriores discutimos en detalle las complicaciones locales a largo plazo de la extracción dental y ahora consideraremos las complicaciones durante la extracción dental.

El webinar Extracción dental: protocolo paso a paso está dedicado a este tema. Tratamiento de complicaciones .

Lesiones de tejidos blandos

El daño a los tejidos blandos es un hecho común en la práctica de un cirujano dentista. El desprendimiento descuidado o incompleto de las encías al insertar las mejillas de las pinzas debajo de las encías y un mayor avance provocará un estiramiento de sus tejidos y posteriores roturas.
Cuando se aplican pinzas en los bordes del alvéolo y se captura la encía, se produce aplastamiento e incluso desgarro de la parte marginal de la encía.
Un desprendimiento insuficiente del ligamento circular provoca la rotura de la encía durante la extracción del diente del alvéolo.
Se producen daños en la lengua, los tejidos del suelo de la boca, las mejillas y el paladar cuando el elevador se desliza durante la dislocación de los dientes.

Prevención del daño a los tejidos blandos.

La prevención del daño a los tejidos blandos es bastante simple y consiste, en primer lugar, en una exfoliación cuidadosa de los tejidos periodontales y en un manejo cuidadoso de los instrumentos en la cavidad bucal, en segundo lugar, en pelar las encías a una profundidad suficiente y, en tercer lugar, en utilizar instrumentos para su finalidad prevista.
Al insertar la hoja del elevador y durante la dislocación del diente, es necesario bloquear la dirección de posible deslizamiento de la herramienta con el dedo de la mano libre.

Tratamiento del daño de los tejidos blandos.

Si el daño a los tejidos blandos no va acompañado de sangrado, se debe completar la extracción del diente y luego se deben unir los bordes de la herida con suturas. Si hay sangrado, es necesario detenerlo ligando el vaso en la herida, juntando los bordes de la herida con suturas.
En caso de una herida ciega, se colocan suturas en la parte inferior de la boca y la lengua, después de lo cual se debe drenar la herida durante 12 a 24 horas insertando una tira de goma o polietileno en ella.
Cuando el borde de la encía se arranca exponiendo el proceso alveolar, es necesario cubrir la superficie del hueso expuesto. Para ello, se realizan dos incisiones verticales en las encías hasta el arco del vestíbulo de la boca y se retira el colgajo mucoperióstico. Para movilizarlo se cruza el periostio. Después de esto, se baja el colgajo mucoperióstico y se fija con suturas para que cubra el área expuesta del proceso alveolar.
La segunda opción es formar un colgajo mucoperióstico en la zona de la bóveda del vestíbulo bucal y trasladarlo a la zona del defecto de la encía.

Fractura de la corona del diente

La fractura de la corona del diente suele ser una complicación. Ocurre por la destrucción de la corona por un proceso patológico o por características anatómicas. Aumenta el riesgo de extracción traumática de la raíz que queda en el agujero. Puede ocurrir una fractura de la corona del diente debido a una instrumentación seleccionada incorrectamente y una violación de la técnica de extracción.

Prevención de la fractura de la corona del diente.

La prevención de las fracturas de la corona dental radica en la técnica correcta de extracción del diente y el estricto cumplimiento del principio de correspondencia anatómica de las pinzas con el diente que se extrae.
Al fijar las pinzas, no se debe aplicar una fuerza excesiva y la dislocación de los dientes debe realizarse con movimientos suaves hacia adelante y hacia atrás con un aumento gradual en la amplitud del movimiento de los dientes y la fuerza aplicada.
Antes de extraer un diente afectado por caries, se debe realizar una fibrotomía a lo largo de todo el perímetro de la parte radicular del diente hasta la máxima profundidad posible para reducir la fuerza necesaria para luxar el diente.

Fractura de la raíz del diente

Una fractura de la raíz del diente puede ocurrir debido a:

• errores al elegir una herramienta para la extracción de dientes;
• violación de las reglas para el uso racional de herramientas;
• características de la estructura anatómica del diente (raíces largas, delgadas y curvas, divergencia de las raíces).

Prevención de la fractura de la raíz del diente.

La prevención de la fractura radicular se reduce a seguir las recomendaciones descritas anteriormente. El primer movimiento de dislocación debe realizarse hacia la pared alveolar más delgada y menos duradera.
Las etapas posteriores de la dislocación del diente deben realizarse con movimientos suaves hacia adelante y hacia atrás con un aumento gradual de la fuerza aplicada, principalmente en la dirección en la que el diente que se mueve encuentra menos resistencia.
Es recomendable planificar la operación de extracción del diente teniendo en cuenta los datos radiológicos.
Si, según el análisis de las radiografías, se determina que el diente que se extrae tiene raíces curvas divergentes, entonces, para evitar una fractura de la raíz, es mejor comenzar la operación cruzando las adherencias entre raíces con una fresa para fisuras y luego eliminar secuencialmente cada parte del diente utilizando un elevador o unas pinzas.

Tratamiento de la fractura de la raíz del diente.

Si se produce una fractura radicular, se debe proceder a una operación de extracción dental atípica:

• desprendimiento del colgajo mucoperióstico;
• acceso a la raíz a través de un orificio de trépano en el área de la pared vestibular del proceso alveolar (parte alveolar de la mandíbula inferior);
• dislocación de la raíz con elevador y empuje a través del alvéolo;
• llenar los alvéolos con un fármaco osteotrópico;
• fijación del colgajo mucoperióstico y unión de los bordes de las encías por encima del alvéolo del diente extraído con suturas.

Fractura, dislocación de un diente adyacente.

La fractura o dislocación de un diente adyacente durante una operación de extracción ocurre con mayor frecuencia cuando se utilizan fórceps con mejillas anchas o cuando se extraen dientes con un elevador, cuando el diente adyacente sirve como soporte para el instrumento. Esta complicación se considera un error médico.

Prevención de fractura o luxación de un diente adyacente.

La prevención de la dislocación de un diente adyacente es la extracción cuidadosa del diente causante sin depender del diente adyacente, o cuando un diente se disloca con un elevador, el punto de apoyo del instrumento debe ser el borde del tabique interdental, el cuello del diente y no la corona.
Cuando se utiliza un elevador directo, la primera etapa de la dislocación del diente debe llevarse a cabo principalmente mediante movimientos de rotación alternativos del instrumento a medida que su hoja se inserta entre la superficie del diente y la pared del alvéolo.

Tratamiento de un diente adyacente dislocado

Si el diente adyacente está completamente dislocado, si está intacto, es posible la reimplantación. Si un diente unirradicular se disloca, se debe inmovilizar con una férula de alambre dental.
No es necesario inmovilizar un diente multirradicular después del reimplante. El paciente debe seguir una dieta suave y observar cuidadosamente las normas de higiene bucal. Si la extracción del diente se realizó debido a un proceso inflamatorio infeccioso agudo o crónico, se debe administrar un tratamiento antibacteriano. El paciente debe estar bajo observación del dispensario con seguimiento del estado de la pulpa dental (electroodontometría en dinámica) y del estado del periodonto (monitoreo radiológico a los 2, 6 y 12 meses).
Si se produce una fractura de un diente adyacente, elegimos tácticas de tratamiento en función de la situación clínica: determinamos el estado de los tejidos duros del diente, la pulpa y el periodonto. Evaluar el estado de los tejidos dentales también puede ayudar a determinar si hubo algún factor que provocó la fractura: enfermedad periodontal, caries, empastes de mala calidad.

Empujar el diente hacia los tejidos blandos perimaxilares.

Empujar un diente hacia el tejido blando perimaxilar ocurre cuando se extraen raíces o dientes impactados usando un elevador. Más a menudo al extraer terceros molares en caso de reabsorción de los alvéolos del lado vestibular. Un diente dislocado o parte de él se desplaza debajo de la membrana mucosa.

Diagnóstico

La cavidad vacía y la desaparición de parte del diente son motivos para suponer la posibilidad de empujarlo hacia el tejido blando perimaxilar. Para evitar “olvidar” parte de un diente, no se debe tirar el diente extraído, sino examinarlo cuidadosamente y asegurarse de haberlo extraído por completo. Si el diente se fragmentó intencionalmente, es necesario armar todo el "rompecabezas". Si aún falta parte del diente, es necesario palpar el tejido blando en el área de extracción.
Si se palpa claramente una compactación a través de la mucosa, es necesario diseccionar la membrana mucosa que se encuentra encima, estratificar el tejido y exponer la superficie del fragmento. Luego se retira con una cuchara de legrado o unas pinzas.
Si el fragmento de diente "desaparecido" no se determina mediante palpación, es necesario realizar un examen de rayos X: tomar radiografías extraorales del área esperada de localización del fragmento de diente en dos planos mutuamente perpendiculares: frontal y sagital.
Si es imposible continuar la operación de forma ambulatoria, se debe enviar al paciente a un hospital.

Radiografía de la columna cervical. La muela del juicio a extraer se empujó hacia los tejidos blandos de la parte superior del cuello: a) vista lateral; b) vista frontal.

Una de las raíces del diente extraído fue empujada debajo de la membrana mucosa del proceso alveolar desde el lado bucal.

Perforación del suelo del seno maxilar.

La perforación del suelo del seno maxilar puede ocurrir al extraer los molares superiores, con menos frecuencia los premolares. Factores contribuyentes:

• características anatómicas de la estructura de la mandíbula superior: la posición baja del fondo del seno y las peculiaridades de la posición relativa de las raíces de los dientes con el seno;
• procesos infecciosos e inflamatorios: periodontitis, osteomielitis, quistes, tumores, conducen a la reabsorción de la placa ósea entre el seno y las puntas de las raíces de los dientes, hasta su total ausencia;
• extracción brusca de dientes y raspado de tejidos patológicos del periodonto apical.

Clínica de perforación del suelo del seno maxilar.

El cuadro clínico de la perforación del suelo del seno maxilar es bastante específico. Un síntoma característico es la aparición de secreción sanguinolenta de la nariz en el lado de la perforación. El paciente se queja de paso de aire a través de la cavidad del diente y de sensación de presión.

Diagnóstico de perforación del suelo del seno maxilar.

El diagnóstico de perforación del suelo del seno maxilar es bastante sencillo. Cuando se perfora la parte inferior del seno maxilar, se produce una conexión entre la cavidad bucal y la cavidad nasal. Por lo tanto, cuando la presión en la cavidad nasal y los senos nasales aumenta durante una exhalación vigorosa, el aire puede penetrar en el alvéolo del diente extraído, provocando la formación de espuma en la sangre allí presente.
Si invita al paciente a pellizcar la nariz externa y exhalar vigorosamente por la nariz, la aparición de espuma sanguinolenta en el alvéolo del diente extraído aparecerá aún más claramente.
En este caso, se puede escuchar el silbido de una corriente de aire que pasa a la boca a través de los alvéolos (prueba nasal).
Si le pide al paciente que aumente la presión en la cavidad bucal (infle las mejillas), se puede escuchar el silbido de una corriente de aire que pasa desde la cavidad bucal hacia el seno maxilar a través del alvéolo del diente extraído y desde el seno hacia la cavidad nasal a través de una abertura natural: hiato maxilar (prueba oronasal).
Un síntoma característico es la aparición de secreción sanguinolenta de la nariz en el lado de la perforación.

Prevención de la perforación del suelo del seno maxilar.

La prevención de la perforación de la parte inferior del seno maxilar se reduce principalmente a identificar la presencia de factores de riesgo en el paciente antes de extraer los molares superiores en función de los datos radiológicos y la anamnesis.
La eliminación del tejido patológico en el área del vértice de los molares superiores debe realizarse con cuidado y, si existen factores de riesgo, el procedimiento debe abandonarse por completo.

Tratamiento de la perforación del suelo del seno maxilar.

El tratamiento de la perforación del fondo del seno maxilar consiste en crear las condiciones para la formación y conservación de un coágulo de sangre en el alvéolo del diente extraído. Después de reemplazar el coágulo de sangre con granulación, osteoide y luego tejido óseo maduro, se producirá una separación confiable del seno maxilar de la cavidad bucal. Esto se logra de las siguientes maneras.

1. Unir los bordes de las encías con suturas. De este modo, se bloquea la entrada al agujero desde la cavidad bucal.
2. Desprendimiento del colgajo mucoperióstico en la zona de la bóveda del vestíbulo de la boca con su reducción hasta el contacto con el borde palatino de la encía.

Antes de suturar, las paredes de los alvéolos se raspan cuidadosamente con una cureta afilada, lo que provoca sangrado y favorece la formación de un coágulo de sangre, abriendo el camino para la liberación de precursores de osteoblastos implicados en la osteogénesis reparadora. Se puede inyectar en el alvéolo cualquier producto biológico osteotrópico.

Empujar la raíz hacia el seno maxilar.

Empujar la raíz hacia el seno maxilar ocurre cuando las pinzas o el elevador directo no se avanzan correctamente, cuando la raíz del diente que se extrae está separada del fondo del seno por una placa ósea delgada o, como resultado, está adelgazada o completamente ausente. de un proceso patológico.
La mejilla del instrumento debe insertarse entre la raíz y la pared del alvéolo, y si las pinzas se aplican incorrectamente, la mejilla presiona la raíz del diente y así lo mueve hacia el seno maxilar. En algunos casos, cuando los mangos de las pinzas se juntan y las mejillas no se aplican lo suficientemente profundamente, la raíz se sale y entra en el seno.
Para diagnosticar esta complicación se toman radiografías de las cavidades paranasales y fotografías intraorales. El examen de rayos X ayuda a aclarar la ubicación del diente. La endoscopia también se utiliza para detectar una raíz o un diente en el seno. Se inserta un rinofibroscopio o endoscopio en el defecto en la parte inferior del seno maxilar a través de la cavidad del diente extraído y se examina.

Cuando la raíz se empuja hacia el seno maxilar, se produce la perforación del fondo del seno, por lo que esta complicación se acompaña de una clínica característica de perforación.

1. Cuando exhala bruscamente por la nariz, puede observar la aparición de sangre y pequeñas burbujas que salen del agujero.
2. La aparición de sangre en la nariz del lado del seno dañado.
3. La aparición de una voz nasal.
4. El paciente se queja del paso del aire a través del orificio, sensación de presión en la proyección del seno.

Una raíz que haya entrado en el seno maxilar debe eliminarse lo más rápido posible; de lo contrario, la membrana mucosa del seno maxilar puede infectarse y desarrollarse sinusitis.
El diente o parte de él no se puede extraer a través del alvéolo, porque esto sólo empeora las condiciones para el cierre posterior del defecto sinusal.
La raíz se extrae en un hospital. Se hace un orificio en la pared exterior anterior del seno maxilar. En caso de sinusitis desarrollada, se realizan todas las etapas de la cirugía radical del seno maxilar. Al mismo tiempo se realiza el cierre plástico del defecto del suelo sinusal. Usando un endoscopio insertado a través del orificio formado en el meato nasal inferior, se registra la ubicación de la raíz y se extrae con instrumentos endoscópicos especiales.

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