Complicaciones del uso de rellenos a base de PMA

Los rellenos a base de APL (ácido poliláctico), que se han extendido y popularizado ampliamente en los últimos tiempos y tienen una composición y estructura bastante complejas, no pueden equipararse a los materiales estándar de reposición de volumen. Su estructura, así como el mecanismo completamente distinto de respuesta de los tejidos ante la presencia de este tipo de relleno, exigen el cumplimiento riguroso del protocolo de administración, del método de implantación y de la preparación del producto, así como una comprensión más precisa del origen y las etapas de desarrollo de los efectos adversos y las complicaciones.

El ácido poliláctico (independientemente del tipo y la clase de isómeros) siempre es un componente básico de la composición del relleno estimulador de la colagénesis. Es importante comprender que, a pesar de la aparentemente sencilla vía de biodegradación, con liberación de monómeros de ácido láctico conocidos y bien estudiados, la composición y la fórmula química del material de partida imponen ciertas normas y requisitos para trabajar con estos materiales multicomponentes.

A diferencia de los preparados monocomponentes de ácido hialurónico, que contienen alrededor de 1–2 componentes y están destinados a actuar sobre los componentes volumétricos del tejido, la compleja estructura de los productos a base de ácido poliláctico hace que su efecto aparezca de forma retardada, creando así un conjunto completamente distinto de posibles efectos adversos y complicaciones. En este artículo se abordarán problemas de este tipo, característicos de los rellenos a base de APL, independientemente del mecanismo de administración (complicaciones bacterianas y de otro tipo derivadas de traumatismos, del incumplimiento de las normas de asepsia, etc., que trataremos en el próximo artículo o en nuestros cursos).

Clasificación de los posibles efectos adversos y complicaciones al trabajar con rellenos a base de APL

Sobre la base de los datos clínicos y de nuestra experiencia, proponemos las siguientes opciones para clasificar las complicaciones que se producen:

1. según el momento de aparición: tempranas y tardías;

2. según el mecanismo de formación: agregación, formación de cápsula, respuesta celular aumentada ante la presencia de material extraño, reacción al componente químico;

3. según el pronóstico de resolución: autolimitadas, que requieren corrección terapéutica o quirúrgica.

A diferencia de los preparados monocomponentes de ácido hialurónico, que contienen alrededor de 1–2 componentes y están destinados a actuar sobre los componentes volumétricos del tejido, la compleja estructura de los productos a base de ácido poliláctico hace que su efecto aparezca de forma retardada, creando así un conjunto completamente distinto de posibles efectos adversos y complicaciones.

Linfoestasis y edema de los tejidos en el lugar de la inyección

Este efecto adverso puede observarse tanto en los primeros días tras la administración del material a base de ácido poliláctico (1–3 días después del procedimiento) como en el período tardío (1–3 meses después de la administración). Para comprender el mecanismo de desarrollo de la complicación, es importante tener presente que «el resultado no se consigue con el producto, sino con la respuesta del organismo al producto». Por consiguiente, si se observa este tipo de respuesta de los tejidos del paciente tanto en las primeras etapas como en las más tardías, debe sospecharse una patología autoinmunitaria subclínica o no diagnosticada de algún tipo. Uno de los materiales auxiliares de la composición del producto, la carboximetilcelulosa, presenta la mayor reactividad en cuanto a la respuesta tisular. Este componente, presente en muchos rellenos (no solo en los que contienen ácido poliláctico) y derivado de la celulosa, con grupos hidroxilo unidos a monómeros de glucosa, puede retener agua activamente durante un tiempo prolongado, lo que da lugar a un edema clínicamente significativo.

En la mayoría de los casos, es importante que el profesional explique al paciente que este tipo de edema/linfoestasis es temporal (24–72 horas). Para corregir este estado, deben tenerse en cuenta ambos componentes del proceso:

1. retención de líquidos: se recomienda recurrir a métodos instrumentales y manuales dirigidos a aumentar el drenaje linfático y la distribución de líquidos en los tejidos, como la fonoforesis, la electroforesis y la iontoforesis, así como la microcorriente y la magnetoterapia. Deben evitarse los procedimientos invasivos e inyectables, ya que pueden intensificar el edema debido a la respuesta del tejido del paciente al mecanismo traumático de administración;

2. biodegradación (período de descomposición) de la carboximetilcelulosa: para reducir el tiempo de descomposición y acelerar la biodegradación propiamente dicha, se recomienda recurrir a estímulos físicos: fototerapia (LED) en el espectro azul, en un ciclo de 3–5 sesiones de 15 minutos, y procedimientos instrumentales que generen calor, pero sin acción invasiva sobre la epidermis (es decir, sin quemadura epidérmica controlada ni ningún tipo de daño en la superficie cutánea), como la terapia con ultrasonidos, la radiofrecuencia y la termoterapia.

Este efecto adverso suele resolverse espontáneamente. Sin embargo, debido al deterioro de la calidad de vida causado por la insatisfacción estética con el aspecto, requiere una intervención activa por parte del profesional.

Independientemente del momento de aparición de este efecto adverso y siempre que no exista un posible conflicto entre los rellenos administrados de distinta composición química, se debe recomendar al paciente que se someta a un examen exhaustivo para detectar una posible patología autoinmunitaria.

Según nuestra experiencia clínica, esta complicación (especialmente cuando mide más de 5 mm) no puede resolverse espontáneamente y, por lo general, requiere una corrección quirúrgica activa, sobre todo si hay granulomas en la proyección de la zona orbitaria.

Foto 1. Induración fibrosa tras la administración de ácido poliláctico en la zona periorbitaria. Fotografía tomada 16 meses después de la inyección

Foto 2. Induraciones en la región submentoniana tras la administración de ácido poliláctico. Fotografía tomada 6 meses después de la inyección

Foto 3. Induraciones en la región cervical tras la administración de ácido poliláctico con aguja. Fotografía tomada 8 meses después de la inyección

Proceso granulomatoso

La formación de granulomas es uno de los procesos más controvertidos en cuanto a su pronóstico y a la prevención de su desarrollo. Este fenómeno tiene una base tisular: el organismo, a través de sus células, reacciona ante el material extraño administrado, aunque sea similar a los componentes naturales, y como resultado se desarrolla una reacción inflamatoria subclínica esperada, predecible y dosificada. Este es el verdadero mecanismo primario de acción de muchos materiales estimulantes.

Sin embargo, no se han definido con claridad ni el plazo exacto ni la probabilidad porcentual de que esta reacción subclínica evolucione hacia una proliferación local y una transformación de las líneas celulares capaces de fagocitar. Precisamente por ello es necesario mantener cierta cautela al utilizar preparados a base de APL en zonas de corrección compleja: la zona paraorbitaria y la periorbitaria. Hay que recordar que estas zonas no solo presentan características anatómicas propias, sino también una estructura histológica diferente de los derivados cutáneos, lo que dificulta prever la profundidad de las inyecciones y establecer el protocolo y la técnica de trabajo adecuados en ellas.

Según nuestra experiencia clínica, esta complicación (especialmente cuando mide más de 5 mm) no puede resolverse espontáneamente y, por lo general, requiere una corrección quirúrgica activa, sobre todo si hay granulomas en la proyección de la zona orbitaria. La cirugía plástica mínimamente invasiva, junto con un abordaje transconjuntival/transbucal, permite obtener un resultado satisfactorio y duradero para eliminar esta complicación.

Proceso pseudogranulomatoso (desarrollo de un pseudoquiste)

En ocasiones, es necesario realizar un diagnóstico diferencial con el proceso granulomatoso ante un cuadro clínicamente idéntico: la agregación del producto con formación de una cápsula fibrosa densa. Las causas más frecuentes de este efecto adverso son:

1. incumplimiento de la técnica de reconstitución del producto: si se añade agua para inyección al vial con el contenido seco de forma rápida y en un volumen grande, el material forma espuma y su superficie no se humedece lo suficiente, lo que provoca la aparición de sedimentos y cristales y una distribución irregular del material en la suspensión resultante. Como consecuencia de la distribución irregular de las partículas en la suspensión, se forman zonas de agregación (de formación de grumos), que posteriormente persisten en los tejidos. Para evitar este problema, al reconstituir el producto debe utilizarse la técnica de «aspersión», es decir, rociar el contenido del vial presurizado;

2. incumplimiento de la técnica de reconstitución del producto: tiempo insuficiente para que el material se reconstituya por completo. Acortar el tiempo de reposo del producto antes de prepararlo hace que la suspensión se administre cuando aún contiene gránulos fragmentados. Esto conlleva el riesgo de que entren partículas sólidas en la jeringa (al utilizar una aguja de carga y, posteriormente, para la implantación, de gran diámetro), lo que también puede dar lugar a zonas de agregación del material. Este efecto adverso puede evitarse respetando un intervalo de tiempo suficiente entre la reconstitución del producto y su administración al paciente;

3. incumplimiento del protocolo de reconstitución del producto: pueden formarse zonas de agregación si el producto se reconstituye con otros productos no indicados en el protocolo, así como si se añaden anestésicos distintos de los especificados en este. Compartiremos los resultados de la microscopía en el próximo artículo o en nuestros cursos;

4. incumplimiento de la técnica de administración: administración y distribución del producto demasiado rápidas y no uniformes en las distintas zonas y tejidos. En estos casos, es previsible que aparezcan «zonas de hiperconcentración» del material administrado, cuyas partículas posteriormente también tienden a agregarse entre sí.

Para diagnosticar este estado debe realizarse una ecografía, que permite visualizar bien la cápsula fibrosa densa que rodea las partículas aglutinadas del material, cuya biodegradación es difícil debido a la dificultad de penetración a través de la densa cápsula circundante.

Uno de los protocolos recomendados para prevenir el desarrollo de esta complicación incluye el masaje activo de las zonas de administración durante 5 minutos, 5 veces al día, a lo largo de 5 sesiones. Sin duda, esta recomendación es muy eficaz para aumentar la uniformidad de la distribución del producto en los tejidos, prevenir la agregación de las partículas y evitar el posterior desarrollo de una cápsula fibrosa densa alrededor de este compuesto. No obstante, una vez establecido el diagnóstico de este efecto adverso, se recomienda inducir la biodegradación del «núcleo» del pseudoquiste, compuesto por partículas de ácido poliláctico agregadas.

Hemos obtenido resultados positivos con distintas opciones de estimuladores de la degradación del APL: activadores fotoquímicos, térmicos y químicos. Como activadores químicos que elevan el pH del medio en el que se encuentran las partículas, se han utilizado soluciones de Ringer y plasma del propio paciente, administrados en el «núcleo» del pseudoquiste en un volumen de 0,1–0,2 ml, en 2 sesiones con un intervalo de 5 días.

También se recomienda utilizar activadores térmicos y fotoactivadores para acelerar la degradación de las partículas de APL, pero sin recurrir a procedimientos invasivos, como ya se ha descrito anteriormente.

En conclusión, cabe señalar que, a pesar del amplio conocimiento y del uso prolongado de diversos rellenos a base de APL, este grupo de rellenos requiere una selección más rigurosa de los pacientes y un abordaje delicado al trabajar en determinadas zonas.