Clasificación de Miller de la recesión de las encías.

La clasificación original de la recesión de las encías, hace más de tres décadas, describía cuatro clases de recesión. Por ejemplo, la recesión Miller clase III incluyó varias variaciones sin una cobertura completa de las raíces. Sin embargo, hoy en día, nuevas técnicas quirúrgicas han permitido a los médicos lograr potencialmente una cobertura radicular completa para la pérdida de hueso interdental. Actualmente, en odontología se le asigna un papel importante a la papila interdental. Este artículo presenta una nueva clasificación de la forma de la papila interdental que enfatiza la importancia del ancho y la altura de la papila. Además, se presentará una clasificación actualizada de términos periodontales.

Más información útil y actualizada sobre la recesión de las encías en el webinar Recesión localizada: definición, clasificación, etiología y factores de riesgo .

 El artículo original, publicado hace más de 30 años, describía cuatro clases de recesión en la clasificación. Una característica común de la recesión de clase I y clase II de Miller fue la ausencia de pérdida de hueso interalvelar o tejido blando. La diferencia entre la recesión de Clase I y Clase II fue si la recesión se extendía más allá de la inserción periodontal.

Sin embargo, el artículo original no enfatizaba la distinción entre encía adherida y no adherida. La recesión de clase III indicó dos variantes en las que no hubo cierre radicular completo. El primer caso describió un diente extraído sin pérdida de hueso interalveolar ni de tejido blando, mientras que el segundo, por el contrario, se asoció con pérdida de hueso y tejido blando. Las nuevas técnicas quirúrgicas permiten al médico lograr una cobertura radicular completa en casos de pérdida de hueso interalveolar. La clase IV de Miller describe la recesión interdental con ausencia de la papila, lo que significa que la raíz no se puede cubrir.

Dado que existe cierta confusión en la terminología periodontal que requiere revisión, se presentará una nueva clasificación de estos términos (Tabla 1).

Cirugia plastica periodontal

Cuando se publicó la clasificación original de la recesión gingival marginal, los periodoncistas enfatizaron el tratamiento de la enfermedad periodontal más que la estética. La operación no relacionada con la enfermedad se denominó cirugía mucogingival. Desde la introducción del concepto de cirugía plástica periodontal, la periodoncia ha entrado en una nueva etapa de desarrollo.

A diferencia de la cirugía mucoginval, la cirugía plástica periodontal buscaba no sólo conseguir el máximo resultado funcional, sino también conseguir un componente estético. Al mismo tiempo, las opciones de tratamiento para la recesión marginal se limitaron a la colocación lateral (LPF) y lateral de colgajos (CPF), y en el lado palatino, la colocación de injerto epitelizado (EPG).

A pesar de los resultados estéticos positivos del uso de LPF y CPF, la EPG tenía serias desventajas que no sólo condujeron a la repetición de la cirugía, sino también a la decoloración de la encía con la posterior proliferación de tejido conectivo que condujo a la formación de cicatrices.

Un gran avance en el tratamiento de la recesión se produjo con la presentación del tejido conectivo subepitelial (SCTG). En este método, el injerto se cubrió con SCTG, lo que proporcionó circulación bilaminar, suministro de sangre adicional y mejor supervivencia del injerto. El injerto se retiró del lado palatino, lo que redujo las molestias. Los materiales de aloinjerto y xenoinjerto se reemplazaron con tejido nativo, lo que evitó daños al paladar.

Así, teniendo en cuenta el desarrollo de métodos quirúrgicos para el tratamiento de la recesión, se amplió la clasificación original de Miller y se añadió una nueva clasificación de la papila gingival.

Recesión de clase I y II

Las recesiones de Clase I y II se caracterizan por la preservación del hueso o del tejido blando, lo que sugiere una cobertura radicular completa. La diferencia entre las dos clases es la presencia o ausencia de encía adherida (Figura 1).

Fig.1 Recesión clase I. Tenga en cuenta que el surco gingival libre separa la encía no adherida de la encía adherida.

La recesión de clase I se describió inicialmente como una recesión que no se extendía hasta la unión periodontal (MGJ). Si las encías permanecían en la superficie vestibular, entonces esta opción se clasificaba como recesión de clase I. De hecho, si la encía no está adherida, hay una “recesión oculta”, que debe clasificarse como recesión de clase II (Fig. 2).

Fig.2 Recesión Clase II. Aunque la superficie vestibular puede haber retenido encía, si no está adherida, se trata de una recesión de Clase II. La única forma de determinarlo con precisión es comprobar si la sonda se extiende más allá de la inserción periodontal.

Por lo tanto, en los lugares donde hay encía en la superficie vestibular, es necesario examinarla cuidadosamente y determinar si está adherida o no.
Aunque se logra una cobertura radicular completa tanto en las recesiones de Clase I como en las de Clase II, las modalidades de tratamiento pueden variar. Por ejemplo, si hay tejido epitelial queratinizante normal en la recesión de Clase I, se puede sugerir el procedimiento de cobertura radicular más simple, el CPF. recesión de clase II, será necesario un colgajo de tejido blando. El tratamiento de la recesión de clase II requiere procedimientos de injerto de tejido más complejos. Combinar las clases I y II en un solo punto de clasificación puede generar confusión a la hora de elegir el tratamiento. En opinión del autor, la nueva clasificación de recesión presentada en el Taller Mundial sobre Clasificación de Enfermedades Periodontales de 2017 no tuvo esto en cuenta.

Recesión Clase III

La recesión de clase III se describió inicialmente como pérdida de hueso interalveolar y/o tejido blando o extracción dental. En este caso clínico, sólo se puede lograr una cobertura radicular parcial. Esto se logra mediante el uso de tecnología de túnel, pero no en todos los casos se puede lograr un mayor cierre radicular en recesión de clase III (Fig. 3 y Fig. 4). En el momento de la clasificación original, el énfasis del tratamiento periodontal estaba en mantener la salud y función gingival más que en la estética gingival. En la mayoría de los casos, el problema subyacente era más estético que funcional, y ni siquiera se consideró intentar cubrir parcialmente la raíz. 

Fig. 3 La recesión de clase III (Fig. 3) se describió originalmente como pérdida de hueso y/o tejido blando o extracción dentaria. Sólo se puede lograr una cobertura parcial de las raíces. Utilizando una técnica de túnel, pelar y levantar la papila puede proporcionar una cobertura radicular adicional en algunas recesiones de clase III (Figura 4).

Arroz. 4

Recesión Clase IV

En una recesión de clase IV, independientemente de su gravedad, no se puede lograr la cobertura radicular porque no hay papila interdental (Fig. 5).

Fig. 5 En la recesión de clase IV, independientemente de la gravedad de la recesión, no se puede lograr una cobertura radicular completa porque no hay papila.

La importancia de las papilas interdentales en la cobertura radicular del colgajo

En 1992, Tarnow et al demostraron que la altura de la papila interdental normal es de 5 mm. En 1998, Nordland y Tarnow publicaron una clasificación de la recesión papilar interdental. Sin embargo, no tuvo en cuenta el ancho ni el tamaño vestíbulo-lingual de la papila. Con la llegada de la técnica del túnel, las papilas interdentales adquieren un volumen normal, especialmente en dirección mesio-distal. Una papila de tamaño suficiente en la superficie vestibular proporciona un buen suministro de sangre al injerto. Esto ayuda a mejorar el cierre radicular en zonas proximales según la clase III de Miller.

Clasificación de las papilas interdentales.

Según las observaciones del autor, las papilas se pueden dividir en tres tipos: A, B y C (Tabla 2).

Los tipos A y B son similares en que se conserva el hueso interalveolar. La papila se extiende 5 mm coronalmente hasta la cresta alveolar.
Se diferencian en ancho. Una papila tipo A tiene ≥3 mm de ancho en la base (Fig. 6) y una papila tipo B tiene <3 mm de ancho (Fig. 7). Una papila tipo C se caracteriza por la ausencia de tejido óseo interalveolar o pérdida de dientes. (Figura 8). Es decir, en todos los casos en ausencia de hueso interalveolar, la papila se clasifica como tipo C.

Arroz. 6 Recesión clase II con papilas tipo A. Papilas ≥3 mm.

Fig. 7 Recesión clase II con papila tipo B entre los incisivos centrales. Papila <3 mm.

Arroz. 8 La papila entre los dientes 2.4 y 2.5 es de tipo A. La papila entre los dientes 2.2 y 2.3 es de tipo C. Obsérvese la recesión interdental distal en el diente 2.3 y mesial en el 2.2.

Cuando hay pérdida ósea, la papila puede aumentar ≥5 mm hacia la corona. A veces es difícil identificar y clasificar con precisión una papila como tipo C porque la forma de la papila no siempre se corresponde con la forma del hueso. Dado que hay pérdida ósea en el espacio interdental, pero la papila permanece sin cambios, se observa una recesión oculta. Una característica distintiva es la pérdida del tabique interdental. El ancho de la papila tipo C puede ser ≤3 mm.

Las recesiones de clase I y clase II tienen papilas de tipo A o tipo B. La recesión de clase III tiene una papila de tipo C y la recesión de clase IV no tiene papila. Las papilas tipo A proporcionan un entorno favorable para la supervivencia del injerto, mientras que las papilas tipo B proporcionan una fuente más limitada de suministro de sangre y estabilidad a medida que su ancho disminuye, lo que reduce la previsibilidad de la cobertura radicular completa.
En el maxilar anterior, el ancho de la papila tipo A es ≥3 mm. Por el contrario, en la mandíbula inferior las papilas interdentales rara vez son anchas, especialmente cuando los dientes están apiñados. El ancho, la altura y la distancia desde la cresta afectan la cantidad de cobertura radicular que se puede lograr con la recesión de Clase III. La experiencia clínica muestra que es necesario un ancho papilar adecuado para un suministro de sangre adecuado y la colocación de la sutura en el tejido blando.

Conclusión

Con la llegada de la tecnología de túneles y las modificaciones posteriores, se ha hecho posible una cobertura radicular completa en las recesiones de Clase III. La forma de las papilas se convierte en un factor importante en estas zonas. Además de las características de la papila tipo C descritas anteriormente, la papila debe tener suficiente volumen en dirección labiolingual para sobrevivir el movimiento hacia la corona. En condiciones ideales, se puede lograr un aumento de la altura papilar de hasta 2 mm. Las ventajas de la técnica del túnel incluyen la cobertura completa del injerto, la delaminación y elevación de las papilas interdentales y la evitación de incisiones externas verticales u horizontales.

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