Aplicación de un colgajo de retención papilar

Existen muchas técnicas para utilizar el colgajo papilar con fines resectivos y regenerativos. Este artículo describe el diseño de un colgajo de retención papilar que se basa en un abordaje palatino y ha demostrado resultados exitosos a largo plazo.

Obtenga más información sobre los tipos de colgajos y su diseño en el seminario web Trabajo con tejidos blandos alrededor de implantes: técnicas de incisión y formación de colgajos .

La técnica de preservación papilar descrita aquí es una modificación del colgajo palatino biselado de Friedman que evita el tejido interproximal y bucal dejando el tejido papilar intacto. Las indicaciones para dicha manipulación son muy específicas y su uso algo limitado. Sin embargo, el colgajo papilar está diseñado para reducir la profundidad de la bolsa periodontal superando los 5 mm y regenerar el tejido duro y conectivo de estas zonas.

El tratamiento de la periodontitis idealmente incluye: eliminación del patógeno, corrección de la respuesta inmune del huésped y regeneración de las estructuras de tejido duro y blando perdidas. Puede que no sea posible alcanzar plenamente los objetivos individuales, y mucho menos todos ellos, ya sea mediante un tratamiento quirúrgico o no quirúrgico. Sin embargo, existe un compromiso clínico aceptable: si el médico logra al menos una reducción en la profundidad de la bolsa, entonces el paciente, utilizando prácticas de higiene bucal adecuadas y siguiendo un programa estricto con su médico, puede mantener esa profundidad de la bolsa evitando al mismo tiempo empeorando. En la mayoría de los casos, la reducción de la profundidad de la bolsa se produce debido a la retracción (o resección) de la encía y no a través de la restauración del tejido conectivo. En un paciente con riesgo en el sextante anterior maxilar, cualquier tratamiento, incluido el SRP (raspado y alisado radicular), puede causar la "enfermedad del triángulo negro".

Los pacientes deben ser conscientes de la posibilidad de recesión de los tejidos blandos y sus consecuencias (atrapamiento de alimentos, dificultades del habla, imperfecciones estéticas) después de la cirugía no quirúrgica inicial. Los médicos pueden influir en el nivel de la mucosa posoperatoriamente hasta cierto punto diseñando colgajos que minimicen los cambios en la anatomía papilar. Existen muchas técnicas para utilizar el colgajo papilar con fines resectivos y regenerativos. Una revisión y análisis sistemáticos de los procedimientos de colgajo desde 2012 sugirieron que se están volviendo más populares y tienen mejores resultados.

Este artículo describe el diseño de un colgajo de retención papilar que se basa en un abordaje palatino y tiene resultados a largo plazo (28 años). Al utilizar la técnica del colgajo de paladar biselado modificado de Friedman evitamos cualquier manipulación del tejido interproximal o bucal. Por tanto, existen indicaciones y limitaciones específicas para su uso. Las indicaciones incluyen defectos intraóseos y periósticos de la región palatina y defectos interproxmales con una pared bucal intacta. Para áreas estéticas, los defectos intraóseos >4 mm son una contraindicación. Para bolsas en la superficie palatina >5 mm (defectos periósticos), los defectos intraóseos en las superficies bucales pueden ser una contraindicación. En todos los casos se recomienda previamente la SRP y una higiene bucal profesional. Para defectos limitados a las superficies palatina y proximal, las contraindicaciones son: la necesidad de prótesis faciales y el posterior alargamiento de la corona.

El objetivo del colgajo de retención papilar es reducir la profundidad de la bolsa periodontal más allá de los 5 mm y, si es posible, regenerar el tejido duro y conectivo de estas zonas.

Técnica

La técnica, que se ilustra en las fotografías 1 a 25, incluye etapas quirúrgicas y no quirúrgicas. La fase no quirúrgica incluye SRP, tratamiento de la inflamación gingival y control estricto de la placa. Si estos problemas no se resuelven en la primera etapa, el curso del proceso después de la cirugía puede ser impredecible.

Después de completar la primera etapa del tratamiento, el médico aprueba el tratamiento: colgajo de retención papilar. Su uso evita la manipulación de la mucosa en las superficies proximales en la zona del borde esmalte-cemento. Reconstruimos la bolsa utilizando tejido palatino. La primera incisión horizontal con bisel hacia adentro se realiza aproximadamente a la mitad de la profundidad de las bolsas palatinas (fotos 1-4). Un paladar con una bóveda más alta (y un área mucosa más grande) requiere que la línea de incisión esté a una profundidad de 1 a 2 mm. Si tenemos un paladar menos profundo, entonces el corte comienza a la mitad de la profundidad de la bolsa. En cualquier caso, la incisión inicial se realiza en ángulo, distal a los dientes afectados, y sigue siendo tortuosa.

Figura 1

Figura 2

Fig. 3

Fig.4

La segunda incisión se realiza paralela y orientada coronalmente. Es tortuoso y se ubica en ángulo con la cresta ósea (foto 2-5). El tejido proximal permanece intacto. Una vez realizada la segunda incisión, retiramos el tejido blando (fotos 4-5). Las desgranulaciones que cubren defectos óseos palatinos o interdentales pueden tratarse mediante alisado radicular combinado con recontorneado o regeneración. Los defectos verticales se pueden regenerar. Normalmente, para ello se utilizan un autoinjerto de hueso liofilizado y una membrana de colágeno reabsorbible. El injerto puede incluir: modificadores biológicos, fibrina rica en plaquetas, plasma rico en plaquetas, proteína ósea y otros agentes bioinductivos.

Fig.5

El colgajo palatino se sutura a las superficies mucosas proximal y bucal intactas utilizando suturas de colchonero horizontales o verticales para asegurar una buena fijación del colgajo al hueso, como se muestra en las fotos 6,7,10,11,19.

Fig.6

Arroz. 7

Caso 1: periodontitis progresiva generalizada – seguimiento a 3 años

Mujer de 34 años, sana y no fumadora. Hay una pérdida ósea horizontal y vertical significativa. La radiografía panorámica mostró una pérdida del 50% de hueso alveolar (Figura 8). Bolsa periodontal de 6-9 mm de profundidad. Se completó la terapia inicial que incluía educación sobre higiene bucal y SRP (4 veces).

Fig.8

Después de esta etapa las encías parecían menos inflamadas (foto 9). La etapa quirúrgica se realizó utilizando un colgajo de retención papilar desde el borde mesial del diente 5 hasta el borde mesial del diente 12 (Figura 10-12). Superficies radiculares palatinas e interproximales, incluida la superficie vestibular de la raíz proximal. Se aplicaron suturas: simples intermitentes y verticales de colchonero. El uso de suturas de colchonero verticales permitió evitar el desarrollo de la “enfermedad del triángulo negro” después de la cirugía al minimizar la tensión en las puntas de las papilas (fotos 11, 12).

Fig.9

Fig.10

Fig.11

Fig.12

La curación transcurrió sin complicaciones y el paciente cumplió con el programa de observación de 3 meses. Tres años después de la cirugía. El paciente tiene una profundidad de bolsa estable de 3 mm o menos (foto 13). Con el tiempo, no se observó una recesión significativa y el margen gingival en el paladar permaneció en el nivel apical (Figura 14, 15).

Fig.13

Fig.14

Fig.15

Caso 2: Periodontitis crónica generalizada de gravedad severa, seguimiento durante 31 años.

Un hombre sano, no fumador, de 42 años, con periodontitis crónica generalizada grave (Figura 16, 17). La movilidad inicial de los dientes anteriores de la mandíbula superior es de 1 a 2 grados, la profundidad de la bolsa es de 7 a 9 mm (palatal - 8 mm, vestibular - 2-3 mm). El paciente notó movilidad y caries. Además, le preocupaba la estética (presencia de diastema).

Fig.16

Fig.17

Fig.18

La terapia inicial incluyó higiene bucal y SRP. Después de lo cual la bolsa en el lado vestibular fue de 1-2 mm, y en la superficie palatina permaneció igual (foto 18). Después de la terapia inicial, aplicamos un colgajo de retención papilar al sextante anterior maxilar.

Una vez finalizado el tratamiento periodontal, se realizó un tratamiento de ortodoncia menor para abordar los espacios entre los dientes y corregir la mordida.

Fig.19

Fig.20

Fig.21

Caso 3: Apoyo a los “Dientes sin esperanza” durante 28 años

Un paciente sano, no fumador, de 38 años se presentó para un examen periodontal después de haber sido remitido para la extracción de todos los dientes. El diagnóstico es periodontitis progresiva generalizada de gravedad grave. Una radiografía reveló una pérdida ósea del 60-70% (Figura 23). Las bolsas interdentales y palatinas tenían una profundidad de 6 a 9 mm. Había movilidad.

Fig.22

Fig.23

Se asesoró al paciente sobre higiene bucal y SRP. Posteriormente, la profundidad de las bolsas fue de 6 mm, por lo que se optó por un tratamiento quirúrgico para reducir aún más las bolsas. En la zona del sextante anterior del maxilar superior la cirugía se realizó mediante colgajo de Widmann. El paciente fue registrado y sometido a exámenes periódicos.

Después de 28 años, el paciente conservaba todos sus dientes excepto uno, que tuvo que ser extraído por motivos de endodoncia. Se detuvo la pérdida ósea y el nivel de atrofia permaneció estable (Figuras 24,25).

Fig.24

Fig.25

Conclusión

El diseño del colgajo propuesto por Friedman incluía: incisiones con formas especiales, tratamiento de la superficie radicular, recontorneado óseo y sutura en el orden correcto. El diseño del colgajo que aquí se presenta permite dejar intacto el tejido papilar.

Como se demuestra en los ejemplos anteriores, los resultados en la reducción de bolsas y la restauración estética logrados con el uso del colgajo de retención papilar han resistido la prueba del tiempo. Los pacientes que se han sometido a este tratamiento continúan realizándose controles periódicos con su médico y manteniendo una higiene adecuada. Por lo tanto, los médicos deben examinar cuidadosamente a los pacientes antes de la cirugía para seleccionar aquellos que posteriormente cumplirán las recomendaciones. Sólo en este caso el resultado obtenido se conservará durante mucho tiempo.

Información más detallada y actualizada en el webinar Colgajo de desplazamiento coronal - eliminación quirúrgica de la recesión de las encías en la zona de uno o varios dientes .

http://www.aegisdentalnetwork.com/