Estudio Prospectivo de Cinco Años sobre el Fallo de Implantes y el Remodelado Óseo Marginal Esperado Usando Implantes de Nivel Óseo con Superficie Arenada/Ácida y Conexión Cónica

Resumen

Objetivo: El propósito del presente estudio prospectivo, de serie de casos, fue informar sobre la tasa de supervivencia de implantes y el remodelado óseo marginal esperado 5 años después de la carga utilizando implantes dentales colocados en la práctica diaria.

Materiales y Métodos: Esta investigación fue diseñada como una evaluación prospectiva, de serie de casos, en una cohorte abierta. Cualquier paciente parcialmente o completamente edéntulo, programado para recibir al menos un implante de nivel óseo, fue considerado elegible para este estudio. Las medidas de resultado primarias fueron: tasa de supervivencia acumulativa de implantes y prótesis y cualquier complicación experimentada hasta el seguimiento de 5 años. Las medidas de resultado secundarias fueron: grosor del biotipo gingival, torque de inserción del implante, cociente de estabilidad del implante y pérdida ósea marginal (MBL).

Resultados: Noventa pacientes consecutivos (34 hombres y 56 mujeres, con edades entre 24 y 81 años [media: 53.2 ± 15.4]) con 243 implantes insertados fueron seguidos durante al menos 5 años después de la carga (media: 65.4 ± 3.1 meses; rango de 60 a 72). En el seguimiento de 1 año, no se registraron abandonos, pero 17 pacientes (18.9%) con 18 restauraciones (12.6%) entregadas en 34 implantes (14%) se perdieron en el examen de 5 años. En el examen de seguimiento de 5 años, seis implantes perdieron la oseointegración (97.5%). En el mismo período, fallaron cuatro prótesis (97.2%). Se informaron cinco complicaciones en cinco pacientes diferentes (la tasa de éxito protésico fue del 96.5%, a nivel de paciente). Cinco años después de la carga, la MBL media fue de 0.41 ± 0.30 mm. La diferencia con los datos de 1 año fue de 0.04 ± 0.19 mm. Se encontró una MBL significativamente más alta para fumadores y pacientes con biotipo gingival delgado. El torque medio de inserción del implante fue de 42.9 ± 4.8 Ncm (rango de 15 a 45 Ncm). Doscientos tres implantes (83.5%) se insertaron con un torque de inserción ≥35 y ≤45 Ncm.

Conclusiones: Se podría esperar una alta tasa de supervivencia y éxito de los implantes con un remodelado óseo marginal estable hasta 5 años después de la carga. Fumar y el biotipo de tejido delgado fueron las variabilidades más importantes asociadas con un mayor MBL. Se necesitan más estudios de investigación para confirmar estos resultados.

Introducción

El remodelado óseo alrededor de los implantes dentales en las primeras etapas es uno de los factores más críticos para predecir el éxito del implante. En el pasado, se creía que se esperaba una pérdida ósea marginal fisiológica (MBL) de 1.5 a 2.0 mm alrededor de un implante dental durante el primer año de función. Después de eso, se observaría una pérdida ósea mínima. Varios factores pueden aumentar la MBL fisiológica, incluyendo, pero no limitado a, el establecimiento del ancho biológico, trauma quirúrgico, tipo de conexión implante–pilar, grosor y calidad del tejido blando, y diseño del implante. Para hacer la situación aún más compleja, varios cofactores patológicos, incluyendo predisposición genética, historial de periodontitis, fumar, diabetes, control deficiente de placa, así como algunos factores iatrogénicos, pueden contribuir a aumentar la pérdida ósea peri-implantaria.

La implantología moderna cambió la forma de definir el éxito del implante. Papaspyridakos y colaboradores propusieron algunos parámetros relacionados con la estabilidad de los tejidos blandos y duros alrededor de los implantes. Más tarde, Galindo-Moreno y colaboradores demostraron que los implantes con un MBL fisiológico aumentado pueden comprometer sus resultados finales. Por lo tanto, un MBL de más de 0.44 mm/año es una fuerte indicación de la progresión de la pérdida ósea peri-implantaria. En 2013, la Academia Americana de Periodontología definió la “peri-implantitis” como una “reacción inflamatoria asociada con la pérdida de hueso de soporte más allá de la remodelación ósea biológica inicial alrededor de un implante en función.” Finalmente, Tallarico y colaboradores propusieron, como parte de una conferencia de consenso sobre la peri-implantitis, una clasificación basada en la etiología para ayudar al clínico a detectar y clasificar la peri-implantitis basada en la etiología. Sin embargo, todavía hay confusión sobre si la remodelación ósea fisiológica y patológica está relacionada con el huésped, con la prótesis y/o con el implante, así como si depende de la carga.

Para mantener el remodelado óseo marginal fisiológico lo más bajo posible, los clínicos deben estar bien informados sobre el proceso biológico y mecánico que ocurre en la conexión implante–pilar, así como las características de los implantes utilizados. Esto es obligatorio para entender el remodelado óseo marginal fisiológico esperado y cualquier relación entre las variables explicativas y el MBL patológico, previniendo fallos tempranos y posteriores del implante.

El propósito de la presente evaluación prospectiva de series de casos fue analizar las tasas de supervivencia y éxito de las restauraciones soportadas por implantes colocadas en la práctica diaria, así como el remodelado óseo marginal esperado después de la colocación del implante y hasta 5 años después de la carga. La intención era entender las posibles variabilidades asociadas con el fallo del implante y la peri-implantitis. Este estudio fue escrito de acuerdo con la declaración STROBE.

Materiales y Métodos

Esta investigación representa el seguimiento de 5 años de un informe preliminar anterior. Originalmente, este estudio fue diseñado como una evaluación prospectiva de series de casos en cohorte abierta. Los tratamientos quirúrgicos y protésicos se realizaron desde septiembre de 2014 hasta diciembre de 2016, por un clínico certificado (M.T.). Los pacientes inscritos fueron tratados de manera consecutiva, como parte de los tratamientos de rutina, una vez que se obtuvo su consentimiento por escrito. Se informó a los pacientes sobre la naturaleza del estudio, incluidos los procedimientos clínicos, materiales, beneficios, riesgos potenciales y complicaciones de los tratamientos propuestos. Este estudio se llevó a cabo de acuerdo con los principios consagrados en la Declaración de Helsinki de 1975, revisada en 2008. La publicación de la presente investigación fue aprobada por el Comité Ético de la Universidad Aldent, Tirana, Albania (2/2021).

Cualquier paciente parcialmente o completamente edéntulo que estaba programado para recibir al menos un implante de nivel óseo (Osstem TSIII, Osstem Implant Co. Ltd., Seúl, Corea del Sur), con una superficie arenada y grabada con ácido (superficie rugosa [Ra] de 2.5–3.0 μm), y conexión cónica interna de 11°, fue considerado elegible para este estudio. Dado que esta investigación fue diseñada como una evaluación prospectiva de cohorte abierta, se consideraron cualquier ubicación/diseño de implante y prótesis, así como cualquier protocolo quirúrgico y de carga. Los criterios de exclusión se informan en la Tabla 1.

Se realizaron la evaluación inicial y el análisis de casos como se muestra en la Tabla 2.

Protocolos Quirúrgicos y Protésicos

Los procedimientos quirúrgicos y protésicos completos se informaron en la publicación anterior. En resumen, los pacientes recibieron antibióticos (2 g de amoxicilina o 600 mg de clindamicina si eran alérgicos a la penicilina) 1 hora antes de la cirugía. Los implantes (Osstem TSIII, Osstem Implant Co. Ltd.) se colocaron al nivel del hueso o ligeramente por debajo utilizando cirugía convencional a mano alzada o colocación de implantes asistida por computadora/plantilla. En caso de implantes postextractivos inmediatos, los fijadores se colocaron 1.5 mm por debajo de la placa ósea bucal. Todos los implantes se colocaron siguiendo el protocolo de perforación recomendado por el fabricante. Se planificó un enfoque sin colgajo en el caso de implantes postextractivos o en un sitio cicatrizado, de acuerdo con el ancho de la mucosa queratinizada disponible. En casos de atrofia de cresta (altura ósea < 7.0 mm y/o ancho óseo < 4.5 mm), la colocación de implantes se realizó simultáneamente con la regeneración ósea guiada (GBR). Sin embargo, en casos de atrofia severa de cresta, incluyendo daño del alvéolo residual, la colocación de implantes se realizó de 4 a 6 meses después de los procedimientos de regeneración ósea/preservación del alvéolo. Se realizó un levantamiento de seno utilizando el enfoque lateral en caso de que la altura ósea residual fuera inferior a 3 mm, o mediante una elevación del piso del seno transcrestal menos invasiva (Crestal Approach Sinus KIT, CAS-KIT, Osstem Implant Co. Ltd.), en caso de que la cresta ósea alveolar residual fuera de al menos 3 mm, según se midió en la tomografía computarizada preoperatoria (CBCT). El protocolo de carga se planificó inicialmente según los requisitos del caso individual, pero finalmente se realizó de acuerdo con la estabilidad primaria del implante. Por lo tanto, se realizó un enfoque de una sola etapa y carga inmediata con una estabilidad primaria del implante de al menos 35 Ncm. En caso de carga inmediata, las restauraciones prefabricadas se recortaron y pulieron en el consultorio, y se entregaron en la misma sesión quirúrgica. Se entregaron restauraciones temporales no oclusales a pacientes parcialmente edéntulos, mientras que los pacientes completamente edéntulos recibieron restauraciones temporales reforzadas con metal, unidas, con contacto céntrico y función de grupo, sin ningún voladizo. Todos los pacientes recibieron recomendaciones orales y escritas sobre medicación, mantenimiento de la higiene oral y dieta. En caso de implantes inmediatos, regeneración ósea y/o procedimientos de seno, se continuó la terapia antibiótica postoperatoria (1 g de amoxicilina o 300 mg de clindamicina) cada 12 horas durante 6 a 8 días. Se administraron analgésicos según fuera necesario.

Se entregaron sobredentaduras y coronas definitivas simples y parciales 8 semanas después de la colocación del implante, de acuerdo con un protocolo de carga temprana; las restauraciones de arco completo se entregaron después de 20 semanas. En caso de procedimientos de aumento óseo, o implantes inmediatos, las restauraciones definitivas se entregaron de 4 a 6 meses después de la carga de segunda etapa o inicial, respectivamente. Las restauraciones definitivas fueron cementadas o retenidas por tornillo, entregadas sobre pilares estándar o personalizados asistidos por diseño por computadora/fabricación asistida por computadora (CAD/CAM). Se utilizaron multi-pilares (Osstem Implant Co. Ltd.) o OT Equator (Rhein83, Bolonia, Italia) como pilares intermedios, en caso de restauraciones de arco completo. Después de la entrega de la prótesis definitiva, todos los pacientes fueron programados para un programa estándar de recall de higiene. Se tomaron radiografías periapicales después de la entrega de la prótesis definitiva y luego anualmente. Se verificó y ajustó la oclusión en cada cita de recall. Los casos explicativos se ilustran en las Fig. 1 a 5.

Medidas de Resultado

Las medidas de resultado primarias fueron las tasas de éxito de los implantes y prótesis, y cualquier complicación experimentada durante todo el período de seguimiento. Los resultados fueron evaluados por dos operadores (E.X. e I.I.), ambos no involucrados previamente en esta investigación, en los exámenes de seguimiento a 1 (E.X.) y 5 años (I.I.), respectivamente. El fallo del implante se definió como movilidad evaluada al golpear o mover la cabeza del implante con los mangos metálicos de dos instrumentos, MBL progresivo o infección, y cualquier complicación que hiciera que el implante fuera inutilizable, aunque aún mecánicamente estable en el hueso (por ejemplo, fractura del implante). El fallo de la prótesis se definió si necesitaba ser reemplazada por otra prótesis. Se consideraron cualquier complicación biológica (dolor, hinchazón, supuración, etc.) y/o mecánica (aflojamiento del tornillo, fractura del armazón y/o del material de recubrimiento).

Las medidas de resultado secundarias fueron los niveles de hueso marginal, el torque de inserción, el cociente de estabilidad del implante (ISQ), la calidad del hueso alveolar residual y el grosor de los tejidos blandos.

• Los niveles de hueso marginal se evaluaron en la colocación del implante (línea base), en la cirugía de segunda etapa, en la entrega de la corona definitiva y en los exámenes de 1 y 5 años después de la carga, utilizando radiografías periapicales digitales intraorales tomadas con una técnica de paralelogramo. Las radiografías se evaluaron utilizando un software de análisis de imágenes (DfW 2.8, SOREDEX) calibrado en cada medida, utilizando el diámetro o la longitud conocida del implante. La distancia entre la plataforma del implante y el hueso más coronal en contacto con el implante se registró en ambos márgenes mesial y distal. El valor medio se utilizó en los análisis estadísticos.
• El torque de inserción se registró en la colocación del implante utilizando la unidad quirúrgica. El cirujano (M.T.) evaluó y registró los valores.
• Los ISQ se midieron por el cirujano (M.T.) utilizando un dispositivo de análisis de frecuencia de resonancia (dispositivo Osstell Mentor, Osstell, Gotemburgo, Suecia) en la colocación del implante y antes de la entrega de la restauración definitiva. El mismo clínico que realizó los procedimientos quirúrgicos y protésicos (M.T.) registró los valores de ISQ.
• La calidad del hueso alveolar residual se evaluó directamente durante la preparación del sitio del implante por el cirujano (M.T.) y se informó de acuerdo con la clasificación de Lekholm y Zarb.
• El grosor de los tejidos blandos se registró en el momento de la cirugía (M.T.), midiendo el grosor de la encía con una sonda periodontal. Los tejidos blandos se consideraron delgados si medían ≤1 mm y gruesos si eran >1 mm.

Estadístico

Todos los datos fueron recopilados y registrados en un archivo de MS Excel. Un estadístico con experiencia en odontología y que no había estado involucrado previamente en el estudio analizó los datos y realizó todos los análisis (SPSS V.26; IBM, Chicago, Illinois, Estados Unidos). Las variables continuas se informaron como media desviación estándar o mediana y intervalo de confianza (IC) del 95%. Las variables ordinales y dicotómicas se dieron como porcentaje. Los implantes y las restauraciones fueron las unidades estadísticas consideradas en los análisis. Las diferencias en la proporción de resultados dicotómicos (fallo del implante y prostético, y complicaciones) se compararon utilizando la prueba exacta de Fisher. Las diferencias en la media para resultados continuos (MBL e ISQ) se compararon mediante la prueba t de muestras independientes y el análisis de varianza de un solo factor, respectivamente. Las comparaciones entre puntos en el tiempo y la línea base se realizaron mediante pruebas t no apareadas. Los análisis estadísticos se llevaron a cabo al nivel de significancia de 0.05.

Resultados

Un total de 92 pacientes fueron inscritos para esta investigación. De estos, solo dos pacientes fueron excluidos (los pacientes se negaron a participar). Finalmente, 90 pacientes consecutivos (34 hombres y 56 mujeres; edad media: 53.2 ± 15.4 años; rango de 24 a 81) fueron tratados de manera definitiva y se analizaron los datos. En total, se colocaron 243 implantes y se les dio seguimiento durante al menos 5 años después de la carga (media de 65.4 ± 3.1 meses; rango de 60 a 72). Doscientos ocho implantes fueron colocados en pacientes no fumadores; 20 implantes en pacientes que fumaban ≤10 cigarrillos/día; y 15 implantes en pacientes que fumaban >10 cigarrillos/día. Las principales características y distribución de los implantes se muestran en las Tablas 3 a 5.

El torque de inserción varió entre ≥15 y ≤45 Ncm (media 42.9 ± 4.8 Ncm). En general, el 83.5% de los implantes (n = 203) se colocaron con un torque de inserción que oscilaba entre ≥35 y ≤45 Ncm. Se entregaron ciento cuarenta y tres prótesis definitivas.

Ciento sesenta y ocho implantes fueron rehabilitados con prótesis atornilladas, mientras que los 61 implantes restantes recibieron restauraciones cementadas. Además, cinco pacientes recibieron sobredentaduras retenidas por dos implantes (un total de 10 implantes), y dos pacientes recibieron sobredentaduras híbridas fijas/removibles, completamente soportadas por una barra de titanio CAD/CAM, atornillada a cuatro implantes (un total de ocho implantes). Los datos se resumen en la Tabla 6.

En el examen de seguimiento a 1 año, no se registraron abandonos, pero se perdieron 17 pacientes (18.9%) con 18 restauraciones (12.6%) entregadas en 34 implantes (14%) en la visita a 5 años. Dos pacientes fallecieron; cuatro pacientes se mudaron a otro país/ciudad y se negaron a regresar para el chequeo de rutina y mantenimiento, prefiriendo una clínica dental más cercana; ocho pacientes no pudieron asistir a la visita debido a la pandemia de COVID-19; y para tres pacientes las razones eran desconocidas porque no respondieron el teléfono.

En general, en el examen a 5 años, seis implantes fallaron en seis pacientes, resultando en una tasa de supervivencia acumulativa de implantes del 97.5%. Cinco implantes fallaron antes de la carga definitiva. Un implante falló en el seguimiento a 2 años. La estimación de Kaplan–Meier se reporta en la Tabla 7 y la Fig. 6.

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas al comparar el fallo del implante dentro de los subgrupos, excepto por el valor del torque de inserción. De hecho, dos implantes fallidos se colocaron con un torque de inserción inferior a 35 Ncm (fallos 2/7 frente a 4/236; p = 0.010). En cuanto a las otras variabilidades, dos implantes fallidos se colocaron en combinación con procedimientos de aumento óseo (p = 0.6310); un implante fue cargado inmediatamente (p = 1.000); dos implantes se colocaron inmediatamente después de la extracción dental (p = 0.2108). El último implante fallido se fracturó 2 años después de la entrega de la prótesis definitiva (0.4%).

En el examen de seguimiento a 5 años, fallaron cuatro prótesis (2.8%), lo que resultó en una tasa acumulativa de supervivencia prostética del 97.2%. Un marco de zirconia entregado a un paciente completamente edéntulo tratado con seis implantes mostró un desajuste en el implante más distal, durante la sesión de prueba. El marco fue rehecho sin más complicaciones. Una segunda restauración definitiva hecha en porcelana fusionada a un marco de zirconia, y entregada en cuatro implantes, se fracturó 5 años después de la carga. La prótesis fracturada fue rehecha con una nueva. Dos coronas individuales retenidas con cemento entregadas a la región de los molares mandibulares fallaron en el examen a 5 años debido a daños en los pilares. Ambas prótesis fueron rehechas con una nueva restauración retenida por tornillo.

En el examen a 5 años, se experimentaron cinco complicaciones en el mismo número de pacientes (una complicación cada uno), lo que resultó en una tasa acumulativa de éxito prostético del 96.5% a nivel del paciente. Tres pacientes con una única restauración retenida por tornillo experimentaron aflojamiento del tornillo en el seguimiento a 1 año. Los tornillos fueron apretados en la consulta después de la limpieza de la prótesis, sin más complicaciones excepto para un paciente. Para este último, el paciente experimentó un nuevo aflojamiento del tornillo en el seguimiento a 2 años. Se ajustó la oclusión y se reemplazó el tornillo, sin más complicaciones. Dos pacientes experimentaron dolor e hinchazón hasta 3 semanas y 4 años después de la colocación del implante, respectivamente, lo que resultó en una pérdida de hueso marginal (MBL) mayor de 2 mm en comparación con el control previo. Ambos pacientes están inscritos en un programa de mantenimiento estricto, y no se experimentó más MBL progresiva.

Todos los implantes se colocaron al nivel crestal o ligeramente por debajo (0–1 mm, máximo 1.5 mm en caso de implantes postextractivos inmediatos). En la entrega de la prótesis definitiva (n = 243), la media de MBL fue de 0.26 ± 0.25 mm (IC 95%: 0.23–0.29). La media de MBL entre la colocación del implante y 1 año después de la carga (n = 243) fue de 0.37 0.25 mm (IC 95%: 0.33–0.41). La diferencia fue de 0.11 ± 0.14 mm (IC 95%: 0.09–0.13). Cinco años después de la carga (n = 203), la media de MBL para la colocación del implante fue de 0.41 ± 0.30 mm (IC 95%: 0.26–0.34). La diferencia con los datos de 1 año fue de 0.04 ± 0.19 mm (IC 95%: 0.01–0.07).

En general, el 4.4% de los implantes (n = 9) mostraron MBL cero, 5 años después de la carga, mientras que el 78.8% de los implantes (n = 160) mostraron un MBL ≥0.1 y ≤0.5 mm. Veinticinco implantes (12.3%) mostraron un MBL ≥0.5 y ≤1.00 mm. Solo nueve implantes (4.4%) mostraron un MBL mayor de 1.0 mm (rango: 1.1–2.3 mm). Todos estos pacientes estaban inscritos en un estricto programa de mantenimiento de higiene. En todos estos pacientes, no se necesitaron procedimientos quirúrgicos. Se realizó una comparación de MBL y los factores de riesgo investigados en el seguimiento de 1 año. Se encontró un MBL estadísticamente más alto para fumadores, biotipo gingival delgado y GBR. Los fumadores, el biotipo gingival delgado y el GBR previo se asociaron con un MBL más alto. Las diferencias fueron estadísticamente significativas (p < 0.05).

El valor medio de ISQ registrado en la colocación del implante fue de 71.6 ± 5.5 (mínimo: 45; máximo: 88); en la entrega de la prótesis definitiva (6 meses después de la colocación del implante), el valor medio de ISQ fue de 76.7 ± 4.4 (mínimo: 66; máximo: 89). La diferencia entre los puntos en el tiempo fue estadísticamente significativa (p = 0.0001).

Se colocaron ciento sesenta y seis implantes en huesos de calidad tipo 1 y 2 (n = 18). Los 77 implantes restantes se colocaron en huesos de tipo 3 y 4.

No se encontró una correlación estadísticamente significativa entre el torque de inserción y el MBL (p = 0.4216).

Discusión

La presente investigación fue diseñada como una evaluación de serie de casos prospectiva y de cohorte abierta, con el objetivo de investigar, durante un período de 5 años después de la entrega de la restauración definitiva, las tasas de supervivencia y éxito de implantes de titanio a nivel óseo, con una superficie arenada/ácido grabada, y una conexión cónica interna de 11°, colocados en práctica privada. Además, para entender la cantidad de remodelación ósea marginal fisiológica que se podría esperar después de la colocación del implante y luego, en el seguimiento a medio plazo. Finalmente, para evaluar cualquier complicación y posibles factores de riesgo, con el objetivo de prevenir complicaciones y fracasos, incluida la periimplantitis. La principal limitación del presente estudio fue el pequeño tamaño de la muestra, particularmente referido a la heterogeneidad de los tratamientos. Desafortunadamente, la pandemia de COVID-19 contribuye a una mayor tasa de deserciones. Sin embargo, al final del estudio, se colocaron 203 implantes iguales y los pacientes fueron seguidos durante al menos 5 años después de la entrega de la restauración definitiva. Es opinión de los autores que 5 años en función podrían ser suficientes para evaluar la remodelación ósea marginal fisiológica que ocurre después del establecimiento del ancho biológico, así como para entender la tendencia de la pérdida ósea anual.

Seis de un grupo de 243 implantes fallaron durante los 5 años posteriores al examen de carga, obteniendo una tasa de supervivencia acumulativa de implantes del 97.5%. Estos resultados están completamente de acuerdo con una revisión sistemática previa que reporta datos de seguimiento a 5 años. Pjetursson y sus colaboradores informaron una tasa de supervivencia estimada de implantes del 97.2% después de 5 años para implantes con superficie rugosa. En el presente estudio, cinco de los seis implantes fallidos no se integraron y fallaron antes de la carga definitiva. La estimación de Kaplan-Meier mostró que después de un período inicial de riesgo (2.06%), la tasa de supervivencia acumulativa se vuelve más alta (100%). Una posible explicación fue que la pérdida ósea marginal (MBL) permanece casi estable durante el tiempo. En el examen de seguimiento a 5 años, solo nueve implantes (4.4%) mostraron una MBL entre 1.1 y 2.3 mm. Por el contrario, el 91.1% de los implantes mostró una MBL ≥0.5 y ≤1.00 mm (de estos, el 78.8% mostró una MBL ≥0.1 y ≤0.5 mm).

De acuerdo con el informe preliminar de 1 año, el análisis de subgrupos demostró que la GBR previa, el biotipo de tejido blando delgado y el hábito de fumar estaban asociados con una pérdida ósea peri-implantaria significativamente mayor. Estos resultados están en consonancia con estudios de investigación previos de otros autores. Sgolastra y sus colaboradores concluyeron que el hábito de fumar está asociado con una mayor MBL, fallo del implante, así como riesgo de complicaciones biológicas, como la peri-implantitis. Además, una revisión sistemática con meta-análisis concluyó que los implantes dentales colocados en pacientes con tejidos blandos peri-implantarios iniciales gruesos pueden esperar una menor MBL en el corto plazo.

En la presente investigación, incluso si la GBR está asociada con un MBL ligeramente más alto, las tasas de supervivencia de los implantes colocados en combinación con, o después de procedimientos de GBR, fueron altas, sin diferencias en comparación con los implantes colocados en hueso nativo. Estos datos son consistentes con otros informes. Por otro lado, Ramanauskaite y sus colaboradores informaron, en una revisión sistemática, un MBL más bajo en los implantes insertados en sitios injertados, en comparación con los no injertados. Sin embargo, Ramanauskaite y sus colaboradores informaron una diferencia media de aproximadamente 2 mm, en comparación con la presente investigación, donde la diferencia en MBL fue de aproximadamente 0.2 mm. Además, según ambos estudios de investigación, los implantes insertados en sitios de GBR anteriores presentaron una alta tasa de supervivencia.

El protocolo de un solo pilar en un solo tiempo y la carga inmediata han demostrado reducir el MBL. Una posible explicación podría ser que, en la presente investigación, la mayoría de los implantes cargados inmediatamente fueron colocados sin colgajo, utilizando cirugía guiada, y recibieron los pilares definitivos el día de la cirugía, minimizando la remodelación ósea peri-implantaria en general.

Es bien sabido que la estabilidad primaria del implante sigue siendo considerada uno de los criterios más importantes para el éxito del implante. De hecho, dos de seis implantes fallidos tuvieron un torque de inserción inferior a 35 Ncm. Aunque aún no hay un consenso que nos permita sugerir el valor ideal de torque de inserción para prevenir complicaciones y fallos del implante, en opinión de los autores, se deben evitar los valores altos de torque de inserción. En la presente investigación, la mayoría de los implantes (83.5%) alcanzaron un torque de inserción que oscilaba entre 35 y 45 Ncm. De acuerdo con el protocolo de los fabricantes, los sitios de implante se prepararon según la densidad ósea, evaluada en el momento de la cirugía. Se realizó una preparación estándar del sitio de implante en sitios sanados con una densidad ósea clasificada como tipo 2 o 3. Se realizó una sub-preparación horizontal y/o vertical en caso de calidad ósea deficiente (tipo 4), elevación de seno (con colocación de implante en etapas) e implantes postextractivos. Además, en algunos casos maxilares, se utilizaron osteotomos para realizar la expansión ósea, mejorando la densidad ósea y, posteriormente, la estabilidad primaria del implante.

La principal preocupación del presente informe de 5 años fue la relativa mayor falla protésica y complicaciones. Cinco años después de la carga, cuatro prótesis fallaron y se experimentaron tres complicaciones técnicas. Todas las complicaciones se resolvieron en el consultorio, y todas las prótesis fallidas fueron rehechas. Sin embargo, los resultados de la investigación presentada están de acuerdo con una revisión sistemática previa. Según Pjetursson y colaboradores, la tasa de supervivencia de las prótesis dentales fijas soportadas por implantes de metal-cerámica fue del 96.4%, mientras que, en la investigación actual, el valor absoluto fue del 97.2%. Sin embargo, la principal diferencia de la investigación actual es que la mayoría de las restauraciones fueron libres de metal. Mientras que los implantes dentales se están convirtiendo cada vez más en el estándar de oro para reemplazar dientes perdidos/fallidos, las complicaciones asociadas con ellos también están surgiendo progresivamente. Sin embargo, una prótesis falló durante el examen de prueba. Esto significa que podrían existir algunos problemas técnicos durante los procedimientos de laboratorio. El segundo marco de zirconia falló a los 5 años después del examen de carga. Es opinión de los autores que los materiales de zirconia han mejorado con el tiempo. Además, hace unos años, la conexión entre la prótesis y los implantes también se realizó en zirconia. Por lo tanto, hoy, utilizando materiales mejorados y conexión de titanio, se puede esperar un tiempo más prolongado libre de complicaciones. Las últimas dos prótesis fueron dos coronas individuales. En ambos casos, el hexágono del pilar se rompió en cinco pacientes después de la carga. Ambos implantes eran implantes de diámetro ancho (6.0 y 7.0 mm) colocados en la región de los molares mandibulares. Uno de estos pacientes era un bruxista evidente. El segundo paciente no estaba programado como bruxista, sin embargo, el paciente experimentó dos duelos (esposo e hijo) unos meses antes de la complicación protésica. Es probable que aparecieran algunos hábitos parafuncionales. No obstante, este punto destacó la importancia del mantenimiento oclusal además del mantenimiento de higiene normal.

Finalmente, la principal contribución clínica de este estudio fue entender el remodelado óseo fisiológico esperado en la práctica diaria, tanto en el establecimiento biológico amplio como anualmente. Esto es importante para entender los indicadores de riesgo para la peri-implantitis. Sin embargo, es de gran importancia asegurarse de que los pacientes con sangrado al sondeo y/o índice de placa ≥25% no fueran incluidos en este estudio. Además, todos los pacientes tratados fueron inscritos en un programa de mantenimiento preciso con una visita cada 4 a 6 meses, lo que contribuyó a reducir el MBL y la incidencia de peri-implantitis.

Un año después de la carga, el MBL medio fue de 0.37 mm. Esto significa que los implantes podrían colocarse al nivel del hueso o ligeramente por debajo (0.5 mm). En algunas situaciones clínicas, como GBR, fumar y tejidos blandos delgados, los implantes deben colocarse 1 mm por debajo de la cresta ósea. Excepcionalmente, los clínicos pueden colocar los implantes más profundamente, hasta 1.5 a 2 mm en caso de implantes postextractivos y biotipo muy delgado. En estos casos, se debe considerar un concepto de un pilar a la vez o implantes a nivel de tejido.

Conclusiones

Se puede esperar un bajo fracaso de implantes y una remodelación ósea peri-implantar estable utilizando implantes de conexión cónica arenados/ácido grabados en la práctica diaria, hasta 5 años después de la carga. La GBR previa, el hábito de fumar y el biotipo de tejido blando delgado fueron las variabilidades más importantes asociadas con un mayor MBL. Pueden ocurrir fallos y complicaciones protésicas. Para estas últimas, se necesitan mejoras en las propiedades de los materiales restauradores y controles oclusales continuos para reducir estas complicaciones.

Marco Tallarico, Aurea Maria Inmacolata Lumbau, Silvio Mario Meloni, Irene Ieria, Chang-Joo Park, Lukasz Zadrożny, Erta Xhanari, Milena Pisano

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