Precisión de las plantillas quirúrgicas con y sin manguitos metálicos en el caso de restauraciones de arco parcial: una revisión sistemática

Resumen

Introducción: El objetivo de la presente revisión sistemática fue evaluar si había diferencias en la precisión tridimensional y la tasa de supervivencia de los implantes colocados utilizando planificación asistida por computadora y plantillas quirúrgicas con o sin manguitos metálicos.

Fuentes: Esta revisión sistemática fue redactada de acuerdo con las pautas de los Elementos de Informe Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis (PRISMA) y registrada en la base de datos PROSPERO (Registro prospectivo internacional de revisiones sistemáticas).

Selección de Estudios: La pregunta PICOS (población, intervención, control, resultados y estudios) también fue evaluada. La estrategia de búsqueda abarcó la literatura en línea (MedLine) desde 1990 hasta diciembre de 2020 publicada en inglés, y evaluando la precisión de las plantillas quirúrgicas con y sin manguitos metálicos en pacientes parciales o completos. Solo se incluyeron estudios controlados aleatorios y observacionales in vivo. La evaluación de calidad de los artículos de texto completo seleccionados se realizó de acuerdo con las pautas de la declaración CONSORT (Normas Consolidadas de Informe de Ensayos) y STROBE (Fortalecimiento del Informe de estudios Observacionales en Epidemiología), respectivamente. Para el análisis de datos, se calculó y comparó la precisión tridimensional y la tasa de supervivencia general de los implantes entre los implantes colocados utilizando plantillas quirúrgicas con o sin manguitos metálicos. Datos: Un total de 12 artículos cumplieron con los criterios de inclusión/exclusión. Los datos de 264 pacientes con 614 implantes fueron sometidos a evaluación de calidad (plantillas con manguitos metálicos: 279 implantes y 136 pacientes; plantillas sin manguitos metálicos: 335 implantes y 128 pacientes). En los tres parámetros de desviación (angular, vertical y horizontal), se notaron diferencias en la precisión promedio (angular 2.33^◦ ± 2.01^◦ versus 3.09^◦ ± 1.65^◦, vertical: 0.62 ± 0.36 [mm] versus 0.95 ± 0.42 [mm]; y horizontal: 0.62 ± 0.41 [mm] y 1.11 ± 0.57 [mm]. No se encontraron diferencias en cuanto a la tasa de supervivencia general de los implantes (0.4891).

Conclusiones: Con las limitaciones del presente estudio, las plantillas quirúrgicas sin mangas metálicas demostraron un alto nivel de precisión en todas las mediciones tridimensionales, cuando se utilizaron para rehabilitar a pacientes parcialmente edéntulos. Se necesitan más ensayos controlados aleatorios, que informen de acuerdo con las directrices CONSORT, para confirmar que las diferencias en precisión dependían del tipo de plantillas utilizadas.

Introducción

La cirugía guiada por computadora se recomienda encarecidamente para un diagnóstico integral y una planificación de implantes impulsada por prótesis. Después de eso, el uso de una plantilla quirúrgica (o guía quirúrgica) asegura una colocación precisa de los implantes, proporcionando la mayor probabilidad de resultados exitosos en el tratamiento, al reducir el riesgo de complicaciones técnicas y biológicas. A lo largo de los años, se han escrito varias investigaciones, incluidos estudios prospectivos, ensayos controlados aleatorios y revisiones sistemáticas, que informan un aumento en el nivel de precisión de los implantes planificados virtualmente/colocados con plantilla. La plantilla quirúrgica se define como 'una guía utilizada para ayudar en la colocación y angulación quirúrgica adecuada de los implantes dentales'. El primer tipo de plantillas quirúrgicas tenía mangas metálicas para guiar los taladros quirúrgicos. Recientemente, se han desarrollado e introducido en el mercado dental plantillas quirúrgicas sin mangas metálicas (o plantillas sin mangas), con el objetivo de hacer que el flujo de trabajo de la cirugía guiada sea más rápido y fácil. D’Souza dividió las guías de implantes disponibles en (a) no limitantes (b) parcialmente limitantes y (c) completamente limitantes. Sin embargo, con casi 30 años de desarrollo tecnológico en el campo de las plantillas de implantes, hoy podemos encontrar tres tipos principales de diseños de plantillas de implantes digitales también en el grupo de diseño completamente limitante más avanzado: Guía con mangas metálicas principales, Guía sin mangas metálicas solo de plástico y Guía de marco abierto de plástico o metal donde no se utilizan taladros, sino que la pieza de mano es guiada por la plantilla. Con el desarrollo de las tecnologías de impresión 3D, las plantillas están disponibles recientemente sin mangas metálicas unidas al marco de la guía. La falta de mangas metálicas genera algunas ventajas como la reducción de costos, menos espacio interdental requerido y una personalización más fácil. Pero surge la pregunta de si este tipo de diseño sin mangas ofrece la misma precisión que las plantillas con mangas metálicas.

Hasta donde sabemos, en el momento de realizar esta revisión sistemática, no había otras revisiones publicadas que evaluaran las plantillas quirúrgicas recién desarrolladas, diseñadas con guías de resina totalmente integradas. La presente revisión fue escrita como parte de la 2ª Conferencia de Consenso de Osstem AIC Italia. Osstem AIC Italia es una comunidad científica independiente y sin fines de lucro que proporciona educación sobre implantes a sus miembros, incluyendo conferencias de consenso con fondos recibidos de la membresía. El objetivo de este consenso era definir la “Precisión de las Tecnologías Digitales” con el fin de establecer pautas específicas para los usuarios de Osstem. Al grupo presente se le asignó la tarea de revisar el conocimiento actual sobre la precisión de las plantillas quirúrgicas con y sin mangas metálicas. La pregunta central de la revisión fue evaluar si había diferencias entre los implantes colocados utilizando planificación asistida por computadora y plantillas quirúrgicas con o sin mangas metálicas, en cuanto a la precisión tridimensional de los implantes colocados y la tasa de supervivencia general de los implantes.

Métodos

Registro del estudio

El protocolo de revisión fue registrado en el Registro Internacional Prospectivo de Revisiones Sistemáticas PROSPERO, alojado por el Instituto Nacional de Investigación en Salud, Universidad de York (https://www.crd.york.ac.uk/prospero/), centro para Revisiones y Difusión, con un número de identificación (CRD42021229058).

Criterios de elegibilidad

Esta revisión sistemática fue redactada de acuerdo con los Elementos de Informe Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Meta-Análisis (PRISMA) (http://www.prisma-statement.org). Inicialmente, la estrategia PICOS (población [P], intervención [I], comparación [C], resultados y diseño del estudio [O], tipo de estudio [S]) utilizada para definir la búsqueda fue: P = Paciente edéntulo parcial o completo tratado con cirugía guiada por computadora; I = Colocación de implantes guiada (cirugía guiada por computadora estática) utilizando plantillas quirúrgicas sin manguitos metálicos; C = Colocación de implantes guiada (cirugía guiada por computadora estática) utilizando plantillas quirúrgicas con manguitos metálicos; O = Precisión del implante, tasa de supervivencia del implante; S = Ensayos controlados aleatorios (ECA), ensayos clínicos prospectivos y retrospectivos (estudios de casos y controles, estudios de cohortes y series de casos). Los artículos fueron incluidos en esta revisión sistemática si cumplían con los siguientes criterios: (1) estudios humanos diseñados como ensayos clínicos controlados aleatorios, estudios de casos y controles, estudios de cohortes y series de casos; (2) cirugía guiada por computadora estática utilizando plantillas con y/o sin manguitos metálicos; (3) reportados como medidas de resultado la precisión del implante postoperatorio entre los implantes planificados y colocados; (4) y/o tasa de supervivencia del implante; (5) reportados al menos 10 casos. Además, solo se consideraron artículos que informaran datos sobre implantes colocados utilizando un enfoque completamente guiado para esta revisión sistemática. En consecuencia, los criterios de exclusión consistieron en lo siguiente: (1) informes de casos o series de casos, estudios en animales, estudios ex vivo e in vitro; (2) estudios que carecían de resultados clínicos medibles; y (3) falta de datos objetivos para comparar los resultados del grupo de estudio.

Fuentes de información y estrategia de búsqueda

Búsquedas de literatura electrónicas y manuales, realizadas por dos revisores independientes (MT y SMM), cubrieron estudios hasta diciembre de 2020 a través de la Biblioteca Nacional de Medicina (MEDLINE por PubMed), utilizando diferentes combinaciones (y operadores booleanos: AND, OR, NOT) de los siguientes términos de búsqueda/MeSH/palabras clave: (((Mandíbula, Edéntula[Mesh]) OR (Mandíbula, Edéntula, Parcialmente[Mesh]) OR (Edentulismo completo) OR (Edentulismo parcial)) AND ((Cirugía, Asistida por Computadora[Mesh]) OR (Cirugía Guiada) OR (Computadora*)) AND ((Implantes Dentales[Mesh]) OR (implante*)) AND ((Precisión) OR (Exactitud))). Filtros aplicados: Resumen, Estudio Clínico, Ensayo Clínico, Estudio Comparativo, Ensayo Clínico Controlado, Estudio Multicéntrico, Estudio Observacional, Ensayo Clínico Pragmático, Ensayo Controlado Aleatorizado, Humanos, Inglés. Además, se revisaron revisiones sistemáticas anteriores que investigaban la cirugía de implantes guiada para la posible identificación de artículos. Finalmente, se realizó una búsqueda manual y completa de revistas relacionadas hasta diciembre de 2020, incluyendo Clinical Implant Dentistry and Related Research, Clinical Oral Implants Research, Clinical Oral Investigations, Dentistry Journal, Materials (incluyendo números especiales), International Journal of Oral & Maxillofacial Surgery, Journal of Prosthetic Dentistry, Journal of Prosthodontic Research, Journal of Prosthodontics, The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry, The International Journal of Prosthodontics.

Extracción de datos

Dos revisores, MT y SMM, extrajeron datos de los estudios incluidos de manera independiente. Las discrepancias se resolvieron nuevamente a través de la discusión hasta alcanzar un consenso entre ambos revisores. Cuando los datos eran poco claros o incompletos, se contactó a los autores de la publicación para obtener más explicaciones. Los datos se analizaron además en función de los siguientes subgrupos: mangas metálicas versus mangas de plástico y principiantes versus expertos.

Calidad de los estudios

Los mismos revisores evaluaron la calidad de los estudios y el riesgo de sesgo de los estudios incluidos utilizando una modificación de las directrices proporcionadas por la Declaración de Normas Consolidadas para la Presentación de Ensayos (CONSORT), para la evaluación de RCTs (http://www.consortstatement.org;), la Declaración de Fortalecimiento de la Presentación de Estudios Observacionales en Epidemiología (STROBE), para estudios observacionales (http://www.strobe-statement.org), y los ítems modificados de la Herramienta de la Colaboración Cochrane para evaluar el riesgo de sesgo. Para la adecuación de los respectivos estudios, los ítems fueron calificados y se calculó el porcentaje de ítems calificados negativamente para definir el riesgo general de sesgo. La evaluación de calidad se realizó en 2 fases diferentes: en la fase I, la evaluación de calidad se basó en los artículos de texto completo publicados realizados de manera independiente por los dos revisores; en la fase II, las discrepancias se resolvieron mediante discusión. Después de recopilar las puntuaciones de la evaluación de calidad en la fase II, se completó una estimación general del riesgo plausible de sesgo (bajo, moderado o alto) para cada estudio seleccionado. Se estimó un bajo riesgo de sesgo cuando se cumplían todos los criterios, excepto uno; se consideró un riesgo moderado cuando no se cumplían o se cumplían parcialmente un máximo de tres criterios; y se estimó un alto riesgo de sesgo cuando no se cumplían o se cumplían parcialmente más de tres criterios (Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones, versión 5.1.0; http://www.cochrane.org/resources/handbook).

Resultados y análisis de los resultados

La medida de resultado principal de esta revisión sistemática fue la precisión final de los implantes planificados virtualmente. Se definieron y calcularon tres parámetros de desviación (angular, vertical y horizontal) entre las posiciones de los implantes planificados y colocados mediante la superposición de los datos postoperatorios con la planificación de implantes preoperatoria. La tasa de supervivencia de los implantes, según lo informado por los estudios, se consideró como los resultados secundarios.

El análisis estadístico se realizó utilizando un paquete analítico especializado, Medical Kit (Statistica, StatSoft Polska, Cracovia, Polonia). Para la visualización de datos se utilizó Microsoft Office Excel (Microsoft Corporation, Redmond, Washington, EE. UU.). Se seleccionaron los siguientes parámetros para el análisis:

• Desviación angular – expresada en grados: representa el valor del ángulo entre el eje central del implante planificado y el colocado.
• Error en profundidad – expresado en milímetros: representa las diferencias en profundidad (vertical) entre los implantes planificados y colocados.
• Error en el punto de entrada – expresado en milímetros: representa el desplazamiento horizontal de la preparación del sitio entre los implantes planificados y colocados.
• Todas las mediciones se presentaron como media más menos desviación estándar (DE). Los estudios seleccionados se agruparon en pacientes parcialmente y completamente edéntulos, y luego se clasificaron, según el tipo de guía quirúrgica que se probó:
• Guías quirúrgicas con mangas metálicas – grupo: metálico.
• Guías quirúrgicas sin mangas metálicas (sin mangas) – grupo: plástico. Se utilizó la razón de probabilidades (OR), su error estándar y el intervalo de confianza del 95% para calcular las diferencias en las proporciones de fallos de implantes entre los implantes colocados con y sin mangas metálicas (resultados dicotómicos). Se utilizó un gráfico de bosque para estimar (por ejemplo, media) e intervalos de confianza (por ejemplo, IC del 95%) de la precisión tridimensional para los estudios incluidos, resumiendo hallazgos previamente publicados. Un estadístico con experiencia en odontología realizó el análisis.

Resultados

Inicialmente, la búsqueda en la base de datos electrónica en PubMed y literatura gris resultó en 325 manuscritos. Después de aplicar filtros (resumen, diseño del estudio, humanos, idioma inglés), se excluyeron 97 artículos, resultando en un total de 228 manuscritos. Se identificaron 18 artículos adicionales con búsquedas manuales (revisiones sistemáticas anteriores y literatura gris enseñada en internet y contactos personales), lo que dio un total de 246 artículos disponibles para revisión. De estos, 43 artículos fueron finalmente seleccionados para revisión de texto completo por los dos revisores. La mayoría de los manuscritos fueron excluidos ya que informaron datos sobre sistemas de navegación de implantes dentales dinámicos, implantes cigomáticos, implantes orbitarios, mini implantes ortodónticos. Después de aplicar los criterios de inclusión y exclusión, se excluyeron 10 artículos con razones. De estos, cuatro artículos fueron in vitro, tres manuscritos no tenían adquisición de datos correcta, y otros tres involucraron a menos de 10 pacientes. Después de la evaluación de preselección de los 33 manuscritos restantes, ninguno de estos informó datos de pacientes completamente edéntulos tratados con plantillas quirúrgicas sin manguitos metálicos. Se decidió excluir el grupo de pacientes completamente edéntulos, incluyendo solo plantillas soportadas por dientes utilizadas para el tratamiento de pacientes parcialmente edéntulos. Por lo tanto, se excluyeron 21 estudios adicionales, resultando en 12 manuscritos seleccionados para inclusión (Fig. 1).

Se incluyeron un total de 12 artículos para la síntesis cualitativa y evaluación. De estos, cuatro estudios informaron datos solo de plantillas quirúrgicas sin manguitos metálicos; solo un ensayo controlado aleatorio informó datos de ambos; mientras que, ocho manuscritos informaron datos sobre plantillas quirúrgicas con manguitos metálicos. En general, dos estudios, un ensayo controlado aleatorio y un estudio prospectivo comparativo informaron datos de expertos versus principiantes. Sin embargo, solo uno de estos informó datos utilizando plantillas quirúrgicas sin manguitos metálicos, y el segundo informó datos utilizando solo plantillas quirúrgicas con manguitos metálicos. Las características de los estudios incluidos se informan en la Tabla 1.

En general, se analizaron datos de 264 pacientes (datos de 11 de 12 artículos) con 614 implantes. De estos, 279 implantes en 136 pacientes se colocaron utilizando plantillas quirúrgicas con manguitos metálicos, mientras que 335 implantes en 128 pacientes se instalaron utilizando plantillas quirúrgicas sin manguitos metálicos. La calidad de los datos disponibles y las diferencias en el método de medición no permitieron realizar un meta-análisis completo.

Calidad de los estudios

Los 12 estudios seleccionados se publicaron entre 2009 y 2020. De estos, cinco artículos fueron ensayos controlados aleatorios (RCT) con un diseño de grupo paralelo; tres fueron estudios prospectivos, dos de estos involucraron una sola cohorte, mientras que el otro es una evaluación prospectiva comparativa; tres artículos tenían un diseño retrospectivo; y en el último caso, el diseño del estudio no estaba claro. Ninguno de los estudios humanos seleccionados cumplió con todos los requisitos (Tabla 2). Sin embargo, una cifra positiva fue que toda la investigación, excepto una, recibió la aprobación de un Comité de Ética. En general, siete estudios presentaron un alto riesgo de sesgo, dos un riesgo medio y solo tres un bajo riesgo de sesgo. Todos estos son ensayos controlados aleatorios. Los otros artículos incluidos recibieron una calificación mínima por sesgo de selección y de desempeño, incluidos los procedimientos de aleatorización y el enmascaramiento de los participantes.

Precisión

Todos los artículos incluidos informaron datos sobre precisión (Tabla 3.). En siete estudios, la precisión se evaluó comparando la tomografía computarizada (CT) o la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) postoperatoria con los datos extrapolados de la planificación virtual del implante. En los otros cinco estudios, la posición final del implante se evaluó utilizando los archivos STL derivados de una impresión intraoral digital tomada inmediatamente después de la colocación del implante. Solo un ensayo controlado aleatorio comparó la precisión de los implantes colocados con y sin mangas metálicas.

La comparación de la desviación angular reportada en los estudios de análisis se muestra en el gráfico de bosque (Fig. 2). La desviación angular media fue menor en el grupo de implantes colocados con plantillas quirúrgicas sin mangas metálicas, en comparación con el grupo de implantes colocados utilizando guías quirúrgicas con mangas metálicas – respectivamente: 2.33^◦ ± 2.01^◦ frente a 3.09^◦ ± 1.65^◦.

La Fig. 3 muestra las diferencias medias en profundidad (vertical) de la colocación de implantes para cada uno de los estudios seleccionados. Los resultados fueron más bien entre grupos: 0.62 ± 0.36 [mm] para implantes colocados con guías quirúrgicas sin mangas metálicas y 0.95 ± 0.42 [mm] para implantes colocados con plantillas quirúrgicas con mangas metálicas.

La Fig. 4 demuestra claramente las diferencias entre los grupos en la colocación horizontal del implante, en el punto de entrada. Las desviaciones en el grupo de guías quirúrgicas sin mangas metálicas son menores que en el grupo de guías quirúrgicas con mangas metálicas – respectivamente: 0.62 ± 0.41 [mm] y 1.11 ± 0.57 [mm].

Cuatro estudios informaron datos sobre la tasa de supervivencia. En general, tres de 244 implantes fallaron cuando se colocaron con plantillas sin manguitos metálicos, y ninguno de los 98 implantes falló en el otro grupo (manguitos metálicos). La diferencia no fue estadísticamente significativa (P = 0.4891; Odds ratio 0.3503; 95% CI: 0.0179 a 6.8442). Cuando se analizaron individualmente, tres ensayos controlados aleatorios informaron una tasa de supervivencia del 100% para todo el grupo probado, incluyendo plantillas con y sin manguitos metálicos, expertos versus principiantes usando plantillas sin manguitos metálicos, y flujo de trabajo digital y analógico en combinación con plantillas con manguitos metálicos[10]. El cuarto estudio analizó 119 implantes colocados en 39 pacientes, informando tres fallos de implantes experimentados antes de la entrega de la prótesis. La tasa de supervivencia media fue del 97.5% evaluada en un período de seguimiento que varió de 3 a 24 meses después de la carga definitiva. En todos los demás estudios, el seguimiento no estuvo disponible debido a la naturaleza del resultado primario (solo precisión del implante).

Discusión

El propósito de esta revisión sistemática fue evaluar si había diferencias entre los implantes colocados utilizando planificación asistida por computadora y plantillas quirúrgicas con o sin manguitos metálicos, en cuanto a la precisión tridimensional de los implantes colocados y la tasa de supervivencia general de los implantes.

Desafortunadamente, la pregunta original de PICOS no se respetó completamente, ya que no hubo estudios que informaran sobre la precisión de los implantes colocados con plantillas quirúrgicas sin manguitos metálicos, en pacientes completamente edéntulos. Sin embargo, con la limitación de la presente investigación, y en pacientes parcialmente edéntulos, los implantes colocados utilizando guías quirúrgicas sin manguitos metálicos parecen ser más precisos que los mismos procedimientos realizados con guías quirúrgicas con manguitos metálicos, en todos los tres parámetros de desviación. Al comparar la aplicación de plantillas con o sin manguitos metálicos, es importante analizar la preparación de estos diferentes diseños. Cassetta et al. encontraron que colocar un manguito metálico prefabricado dentro de la plantilla puede inducir un error durante la fabricación de una guía quirúrgica. Las guías con manguitos metálicos a menudo se utilizan con manguitos de reducción adicionales para cada taladro en la secuencia. Duplicar los márgenes de clearance entre el manguito principal y el manguito de reducción para un taladro particular y entre el manguito de reducción y el taladro puede resultar en imprecisiones durante la cirugía. Por lo tanto, se han sugerido guías quirúrgicas impresas en tres dimensiones con manguitos no metálicos incorporados de pequeño diámetro por Schneider et al. para reducir los movimientos laterales del taladro y las tolerancias de los instrumentos. Además, incorporar un manguito metálico en un marco impreso en 3D puede necesitar hasta un mm más de espacio interdental para diseñar la guía. Este hecho puede generar algunas limitaciones clínicamente cuando hay un espacio interdental limitado disponible, por ejemplo, en sitios de premolares o incisivos inferiores. También es importante que cuando se utiliza un marco de guía impreso en 3D solo de plástico como plantilla quirúrgica, el dispositivo y la tecnología de impresión 3D utilizada para su fabricación pueden ser un punto clave para la precisión. Otro factor importante para la precisión de la cirugía guiada son las proporciones y distancias. Cuanto más alta sea la parte guía de la plantilla y más corto sea el taladro utilizado, mayor precisión se puede lograr.

Dentro de esta revisión sistemática, la mayor inexactitud se encontró en la desviación angular. Tallarico et al., en un ensayo controlado aleatorio, informaron una precisión estadísticamente significativa más alta en el ángulo y el plano vertical en el caso de implantes colocados con plantillas quirúrgicas sin manguitos metálicos, en comparación con implantes colocados con guías quirúrgicas convencionales con manguitos metálicos. Un posible factor de confusión derivado del estudio de Marei et al. que informó una alta desviación estándar de los resultados. Sin embargo, aunque el error en profundidad no se informó en este estudio, se informaron las mismas diferencias en precisión para diferentes tipos de plantillas quirúrgicas.

Otro beneficio de las plantillas de plástico es que los manguitos integrados se pueden personalizar. Se pueden imprimir agujeros laterales abiertos que permiten una colocación de implantes completamente guiada, incluso en caso de apertura bucal corta. En un ensayo clínico multicéntrico prospectivo realizado por Tallarico et al., aunque se encontró una gran precisión en todos los parámetros medidos, las plantillas con manguitos abiertos fueron menos precisas, particularmente en la desviación del ángulo. En opinión del autor, los manguitos abiertos deben usarse con precaución en la región molar y solo en caso de espacio interarco reducido. La mayor precisión de la plantilla quirúrgica sin manguitos metálicos podría estar relacionada, en primer lugar, con la calidad de la guía quirúrgica, incluyendo la alta calidad de la máquina de impresión, así como materiales de resina dedicados. Sin embargo, los principales beneficios de las plantillas de plástico son que se pueden personalizar completamente antes de la impresión, evitando cualquier desajuste con los tejidos duros o blandos adyacentes, así como mejorando la guía entre los taladros de implante y la plantilla quirúrgica en sí.

En la presente revisión sistemática, no se encontró una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la tasa de supervivencia de los implantes; sin embargo, todos los estudios incluidos presentaron un seguimiento corto. Se necesitan más estudios con un seguimiento más prolongado para confirmar estos resultados.

Esta revisión sistemática presentó varias limitaciones. En primer lugar, no se encontraron artículos que informaran sobre la precisión o la tasa de supervivencia de los implantes colocados con plantillas quirúrgicas sin manguitos metálicos en pacientes completamente edéntulos. Para estos últimos, los resultados de esta revisión sistemática solo se pueden aplicar a pacientes parcialmente edéntulos. La segunda limitación fue la heterogeneidad de los estudios incluidos. Las principales diferencias fueron el diseño del estudio y el método para comparar la precisión de los implantes colocados. Siete estudios utilizaron los archivos DICOM derivados de la tomografía computarizada postoperatoria o del escáner CBCT, mientras que los otros cinco estudios utilizaron los archivos STL derivados de una impresión intraoral. Además, se utilizaron ocho diferentes software de planificación de implantes. Sin embargo, a pesar de todas las limitaciones, se informaron 614 implantes colocados en 264 pacientes en el análisis cualitativo, lo que permite sacar algunas conclusiones.

Las revisiones sistemáticas previas con meta-análisis se centraron en la precisión de la cirugía guiada comparando pacientes edéntulos parciales versus completos, así como diferentes protocolos quirúrgicos, como cirugía completamente guiada, guía de perforación piloto y enfoque a mano alzada. Tahmaseb et al. concluyeron que la precisión de la cirugía de implantes asistida por computadora está dentro del rango clínicamente aceptable en la mayoría de las situaciones clínicas, incluidas las restauraciones de arcos parciales y completos. No hay duda de que la colocación de implantes asistida por computadora / basada en plantillas permite una mayor precisión en todos los escenarios clínicos. En dos estudios comparativos, también se puede esperar una mayor precisión cuando los implantes son colocados por clínicos inexpertos. Cassetta et al. también demostraron que la curva de aprendizaje podría reducirse cuando se utilizó una cirugía de implantes asistida por computadora estática. Sin embargo, es opinión de los autores que siempre se debe recomendar un margen de seguridad de 2 mm, particularmente para principiantes. En otra revisión sistemática, Gargallo-Albiol et al. concluyeron que un enfoque completamente guiado tiene la mayor precisión, seguido de la cirugía semi-guiada. La misma revisión sistemática y meta-análisis también demostraron que la colocación de implantes a mano alzada proporciona la menor precisión. Es importante subrayar que la colocación de implantes asistida por computadora, basada en plantillas, no necesariamente debe realizarse utilizando un enfoque sin colgajo. Desafortunadamente, esto no es científico. En caso de un escenario clínico complejo, tejido queratinizado reducido y/o márgenes de seguridad de menos de 2 mm, los autores sugieren un enfoque combinado que incluya elevación de colgajo y colocación guiada de implantes. Los principales beneficios de la cirugía guiada siguen siendo la precisión y predictibilidad mejoradas, de acuerdo con un plan prostético preestablecido, así como procedimientos de carga inmediata más fáciles. También ayuda a evitar estructuras anatómicas cercanas, aprovechando el volumen óseo residual. Además, las plantillas quirúrgicas sin manguitos metálicos tienen la posibilidad de ser personalizadas, el costo potencialmente más bajo y la posibilidad de ser utilizadas en espacios estrechos y apertura bucal limitada. Todos estos beneficios son de gran importancia, particularmente, pero no limitándose a la zona anterior y las restauraciones de arcos completos, que requieren una selección de casos muy cuidadosa y altos niveles de habilidad quirúrgica, especialmente si se desean lograr resultados estéticos altos.

Una posible limitación de la plantilla quirúrgica sin mangas metálicas es que los taladros trabajan muy cerca de la resina, transportando potencialmente algo de polvo de resina dentro del sitio del implante. Sin embargo, la presente revisión sistemática no encontró ninguna diferencia significativa en la tasa de supervivencia entre los grupos. Una posible explicación es que las características de los materiales de las plantillas quirúrgicas son resistentes al desgaste, en comparación con las plantillas anteriores. De hecho, se debe utilizar un material biocompatible de Clase I, desarrollado para la impresión de plantillas quirúrgicas. Por otro lado, también hay un cambio en el diseño de los taladros. Los taladros recientes tienen una parte guía suave que permanece en contacto con la parte de seguimiento de la plantilla impresa. La parte activa de ese tipo de taladro no toca el material de la plantilla. Sin embargo, se debe recomendar el lavado del sitio del implante con solución salina estéril antes de la colocación del implante. Se necesitan más ensayos controlados aleatorios con un seguimiento más prolongado para confirmar estos resultados preliminares respecto a la tasa de supervivencia.

Conclusiones

Con las limitaciones de la presente revisión sistemática, las plantillas quirúrgicas sin manguitos metálicos demostraron un alto nivel de precisión en todas las mediciones tridimensionales. Estos resultados preliminares solo se pueden aplicar en pacientes parcialmente edéntulos debido a la falta de datos sobre la precisión de los implantes colocados utilizando plantillas quirúrgicas sin manguitos metálicos para rehabilitar pacientes completamente edéntulos. Los datos sobre las tasas de supervivencia deben interpretarse con precaución debido al corto período de seguimiento. Se necesitan más ensayos controlados aleatorios, reportados de acuerdo con las directrices CONSORT, para confirmar estos resultados preliminares.

Marco Tallarico, Marta Czajkowska, Marco Cicciù, Francesco Giardina, Armando Minciarelli, Łukasz Zadrożny, Chang-Joo Park, Silvio Mario Meloni

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