Consideraciones clínicas sobre estrategias que evitan múltiples conexiones y desconexiones de los pilares de implantes

Típicamente, los pilares de cicatrización o temporales se conectan y desconectan varias veces entre la colocación del implante y la entrega de la restauración definitiva, y se produce una interrupción del tejido blando cada vez que el pilar se desconecta y se reconecta. Se supone que este evento histológico causa la reabsorción ósea alrededor del implante después de la cirugía de segunda etapa. Para minimizar este escenario clínico, se sugirió colocar inmediatamente y nunca retirar un pilar definitivo el día de la inserción del implante (protocolo de una etapa) o en la cirugía de segunda etapa en casos de implantes sumergidos (protocolo de dos etapas). Este documento detalla el protocolo prostético y presenta estrategias y justificaciones para colocar un pilar definitivo el día de la inserción del implante o en la cirugía de segunda etapa con restauraciones retenidas por cemento y tornillo.

Este protocolo parece ser una estrategia eficiente para preservar los tejidos duros y blandos peri-implantarios. Sin embargo, los resultados positivos en los cambios de nivel óseo y blando peri-implantarios deben ser vistos con precaución, ya que su significancia clínica aún es incierta.

La ausencia de cambios en el nivel óseo alrededor de implantes dentales de dos piezas debería representar, a corto y largo plazo, el objetivo final de cualquier terapia donde se empleen implantes. Sin embargo, estudios longitudinales han demostrado que esto podría representar una ilusión clínica.

La interfaz implante-pilar en implantes de dos piezas se coloca típicamente en la cresta alveolar o ligeramente por debajo. Al igual que en los dientes naturales, se establece un ancho biológico alrededor de los implantes. Además, una amplia variedad de factores puede contribuir potencialmente a la extensión del remodelado óseo temprano. Entre ellos, la conexión implante-pilar, la posición del implante, el diseño macro del collar y el protocolo de colocación del implante parecen influir en el remodelado óseo inicial en el momento de la inserción del implante. Dependiendo del protocolo utilizado, los pilares de cicatrización o protésicos pueden tener que desconectarse varias veces durante las fases protésicas. La microgap entre estos dos componentes, así como la interrupción del tejido blando que ocurre cada vez que se desconecta y se reconecta el pilar, se supone que causa reabsorción ósea alrededor del implante después de la cirugía de segunda etapa. Para minimizar el número de desconexiones del pilar, se sugirió colocar inmediatamente y nunca retirar un pilar definitivo el día de la inserción del implante (protocolo de una etapa) o en la cirugía de segunda etapa en casos de implantes sumergidos (protocolo de dos etapas) (a veces llamado el enfoque “un-pilar/una-vez”).

Los datos de un año después de la carga de una reciente revisión sistemática y análisis de meta-regresión de los RCT incluidos mostraron que la desconexión y reconexión repetidas aumentaron estadísticamente la pérdida ósea peri-implantaria y la recesión bucal en 0.279 mm y 0.198 mm, respectivamente. Este resultado también está en concordancia con un reciente estudio prospectivo de cohorte abierta sobre implantes de nivel óseo arenados y grabados con ácido que presentan una conexión de conicidad Morse de 11 grados. El análisis subnivel mostró que colocar un pilar definitivo el día de la inserción del implante y nunca retirarlo redujo estadísticamente el remodelado óseo marginal en el primer año después de la carga. Por otro lado, muchos de los autores de ese estudio señalaron que no se observó diferencia clínica (es decir, recesión de tejidos blandos) en el marco temporal del estudio.

Además, la colocación de un pilar definitivo personalizado o estándar en el momento de la colocación del implante debe ser considerada cuidadosamente en casos en los que se necesitan márgenes restauradores más apicalmente posicionados, debido a la dificultad para eliminar el exceso de cemento residual profundamente posicionado. Finalmente, puede haber algunas situaciones clínicas en las que no sea posible predecir la cantidad de contracción de los tejidos blandos.

Por lo tanto, el presente documento tiene como objetivo detallar los pasos clínicos y técnicos para colocar un pilar definitivo, que no necesita ser removido posteriormente, el día de la inserción del implante.

Estrategias y Razonamientos para Restauraciones de Implantes

Para Restauraciones Retenidas por Cemento

Los procedimientos para reconstrucciones de implantes cementadas se asemejan clínica y técnicamente a los procedimientos utilizados para reconstrucciones soportadas por dientes. El uso de un pilar personalizado sin hombro es clave durante este protocolo, ya que sin duda existe una dificultad en prever el contorno final del tejido blando y, por lo tanto, la posición correcta para una línea de finalización horizontal tradicional. Usando este concepto, el contorno del tejido blando de la restauración provisional es esencial para esculpir el margen del tejido blando.

Para Restauraciones Retenidas por Tornillo

La conveniencia y las ventajas de fabricar restauraciones retenidas por tornillo utilizando pilares de titanio prefabricados han sido bien documentadas. El principal beneficio de las reconstrucciones retenidas por tornillo es su recuperabilidad; sin embargo, se han documentado más problemas técnicos. Típicamente, se han utilizado pilares rectos o angulados para llevar la interfaz corona-pilar a un nivel accesible y corregir un eje de implante prostéticamente desfavorable. El principal problema de utilizar el protocolo de restauración retenida por tornillo en el enfoque de “un pilar/una vez” es que estos componentes no tienen una característica de anti-rotación y, por lo tanto, fueron diseñados para múltiples restauraciones unidas. Recientemente, varios fabricantes han introducido un componente similar para unidades individuales.

Procedimientos Clínicos y Descripción de Técnicas

1. Una vez que se analiza el caso clínico (Fig 1), el técnico dental obtiene un diseño cuidadoso de la corona final (con arquitectura de tejido blando definida y perfil de emergencia protésica) a partir de modelos encerados diagnósticamente, lo que permite la fabricación de un estente radiológico/quirúrgico para la posición y angulación óptimas del implante planificado (Fig 2).
2. En el momento de la cirugía, se administra una dosis única de antibióticos (2 g de amoxicilina o 600 mg de clindamicina si es alérgico a la penicilina); el paciente luego enjuaga con clorhexidina al 0.2% durante 1 minuto.
3. El implante se coloca sin colgajo (después de usar punzones de tejido blando) o con un colgajo mínimamente invasivo (con preservación de papilas). El colgajo puede extenderse para procedimientos regenerativos, si es necesario. Una vez que se ha expuesto la cresta ósea, se realiza la colocación del implante utilizando plantillas guiadas por computadora o cirugía convencional (Fig 3).

Para Restauraciones de Implantes Retenidas por Cemento

1. Para un protocolo de dos etapas, se toma una impresión convencional o digital inmediatamente después de la colocación del implante, permitiendo al técnico dental fabricar el pilar definitivo y la restauración temporal durante la oseointegración (Fig 4). Finalmente, se cierra el colgajo. Para la carga inmediata o en la cirugía de segunda etapa, un pilar definitivo de titanio o zirconia se atornilla directamente en el implante, con tornillos protésicos apretados a 30 Ncm, el día de la cirugía.
2. El pilar puede ser estándar o diseñado por computadora/fabricado asistido por computadora. Un estante protésico podría ser ventajoso para la posición del pilar. La limpieza, descontaminación y esterilización del pilar se realizan antes de la inserción. Se entrega una restauración temporal acrílica cementada, no oclusal, prefabricada. Luego, se cierra el colgajo alrededor del pilar. Finalmente, se verifica cuidadosamente la oclusión y la higiene oral (Fig 5).
3. Posteriormente, los pacientes reciben recomendaciones orales y escritas sobre medicamentos, protocolos de mantenimiento de higiene oral y dieta.
4. Una vez que los tejidos blandos maduran, se inserta un copings de transferencia de plástico prefabricado con firme presión de los dedos sobre el pilar (técnica de encaje; Fig 6). Se toma una impresión de polivinil siloxano utilizando una bandeja cerrada convencional. Se utiliza un cordón de retracción de tamaño 00 o 000 (Ultrapack, Ultradent Products) impregnado con solución de cloruro de sodio al 0.9% para el desplazamiento mucoso. Un pilar de poliuretano previamente duplicado se reposiciona en el copings de transferencia de plástico. Posteriormente, se puede fabricar una corona definitiva.
5. Antes de la cementación, se aplica una fina capa de vaselina (Vaseline, Unilever) sobre el contorno marginal externo de la restauración y a los dientes adyacentes para reducir la adhesión del cemento sobre la superficie externa y facilitar la eliminación del exceso de cemento. La restauración final se cementa utilizando un cemento de ionómero de vidrio (Ketac Cem, 3M ESPE).
6. Después de 7 minutos de fraguado, se retira el exceso de cemento y se inspecciona al paciente clínicamente y radiográficamente (Fig 7).
7. Todos los pacientes son luego inscritos en un programa estándar de seguimiento de implantes. Se verifica el mantenimiento de la higiene oral y se toman radiografías poco después de la entrega de la prótesis final. La oclusión debe ser verificada en cada cita (Fig 8).

Para Restauraciones de Implantes Retenidos por Tornillo

1. Para un protocolo de carga inmediata/temprana o en la cirugía de segunda etapa, los pilares de stock transmucosos de altura y angulación de cuff gingival correctas se atornillan directamente en el implante con tornillos protésicos, ajustados al par de apriete recomendado por el fabricante (Fig 9). Después de una impresión (Fig 10), se entrega una restauración temporal acrílica retenida por tornillo, no oclusal, prefabricada. Finalmente, se verifica cuidadosamente la oclusión y la higiene oral.
2. Posteriormente, los pacientes reciben recomendaciones orales y escritas sobre medicamentos, protocolos de mantenimiento de higiene oral y dieta.
3. Una vez que los tejidos blandos maduran, los pilares transmucosos definitivos se vuelven a atornillar al par de apriete recomendado por el fabricante; luego, se toma una impresión de yeso14 o digital15 a nivel del pilar utilizando un bandeja abierta personalizada.
4. Después de que se entrega la restauración definitiva, los orificios de acceso del tornillo se rellenan con cinta de Teflón y se sellan con resina compuesta. El paciente es inspeccionado clínicamente y radiográficamente.
5. Todos los pacientes son luego inscritos en un programa estándar de seguimiento de implantes. Se verifica el mantenimiento de la higiene oral y se toman radiografías poco después de la entrega de la prótesis final. La oclusión debe ser verificada en cada cita (Fig 11).

Discusión

El uso de pilares definitivos que nunca se retiran después de la colocación en la inserción del implante se ha sugerido como una estrategia efectiva para preservar los tejidos duros y blandos periimplantarios. Una revisión sistemática reciente que analizó solo estudios a corto plazo concluyó que múltiples desconexiones/reconexiones de pilares tienen un efecto modesto (0.19 mm) en los cambios en el nivel del hueso marginal. Otra revisión sistemática destacó un mantenimiento aún mejor del nivel óseo cuando se consideraron seguimientos más largos.

Para explicar esta evidencia clínicamente significativa, se propusieron varios factores etiológicos: microdaños del tejido conectivo, microdeformación de la conexión del implante y contaminación microbiológica.8 La primera y probablemente la razón más evidente parece estar relacionada con aspectos biológicos. La inserción del pilar debe considerarse parte de la integración del tejido blando de una restauración soportada por implantes. Todo esfuerzo por minimizar la perturbación de las fases de curación puede prevenir microdaños en el tejido conectivo y, por lo tanto, la migración apical del epitelio, incluso cuando se forma el ancho biológico.

Con este razonamiento, las desconexiones y reconexiones del pilar pueden perturbar la estabilidad de la curación tanto en la etapa temprana (hemostasia, fase inflamatoria y fases de proliferación) como a largo plazo (fase de remodelación). De hecho, minimizar el número de desconexiones del pilar al no retirar un pilar después de su colocación inmediata ha demostrado proporcionar estabilidad en el nivel del hueso alveolar peri-implantario y evitar la contracción continua del tejido blando.

Aunque la explicación biológica de este protocolo parece ser la más relevante, se podrían defender razones biomecánicas adicionales para explicar sus resultados positivos. De hecho, varios estudios demostraron que, debido a las diferencias en la resistencia mecánica de las diferentes aleaciones de titanio utilizadas para el implante y el pilar, las desconexiones y reconexiones continuas podrían dañar la conexión.

La principal limitación clínica de esta técnica puede considerarse la dificultad para prever el contorno final del tejido blando—y, por lo tanto, la línea de margen—para un pilar tradicional. Aunque las formas originales de las paredes y hombros del pilar podrían modificarse en la consulta para mejorar el paralelismo y colocar la línea de acabado protésico justo por debajo del margen gingival, prever la posición final del tejido blando es a menudo una tarea difícil. De hecho, un pilar personalizado sin hombro puede ser una opción válida. Usando esta forma alternativa de pilar, el contorneo del tejido blando de la restauración provisional es esencial para esculpir el margen del tejido blando. El uso de este diseño alternativo de pilar permite que la adaptación del tejido blando siga las modificaciones de la restauración provisional.

Una opción clínica adicional para este enfoque, particularmente para restauraciones con múltiples implantes, es la fabricación de una restauración retenida por tornillo que emplea pilares prefabricados (es decir, el llamado pilar multiunidad). Este enfoque requiere la determinación temprana de una altura de collar que permanezca oculta en el túnel mucoso pero que no esté demasiado por debajo del margen, lo que resultaría en una compresión del tejido cada vez que se prueba la prótesis. Recientemente, algunos fabricantes han comenzado a proporcionar soluciones listas para la fabricación de coronas individuales retenidas por tornillo a un pilar transmucoso, ya que estas no habían estado tan fácilmente disponibles anteriormente.

Dada la importancia del compartimento de tejido conectivo y la posición de la unión implante-pilar, un aspecto adicional a tener en cuenta es la limpieza de la superficie del pilar.

Finalmente, debe destacarse que, aunque este enfoque prostético ha demostrado reducir significativamente la pérdida ósea peri-implantaria y la recesión del margen gingival, estas diferencias no podrían considerarse clínicamente relevantes. Sin embargo, la optimización de los resultados clínicos se logra a través de pequeñas mejoras, como técnicas mínimamente invasivas, restauraciones de cambio de plataforma, estabilidad de conexión, descontaminación de la conexión y limpieza del pilar.

Conclusiones

Tradicionalmente, el enfoque prostético de “un pilar/una vez” se basa en el uso de un pilar definitivo colocado en la inserción del implante y que nunca se retira. Por lo general, esta es una restauración retenida por cemento. Un pilar intermedio es una opción clínica alternativa, utilizada principalmente para restauraciones de múltiples implantes, que se atornilla en el momento de la inserción del implante y luego se restaura finalmente con una restauración retenida por tornillo.

El enfoque prostético actual ha sido sugerido como una estrategia crítica para preservar los tejidos duros y blandos peri-implantarios. Sin embargo, los resultados favorables en los cambios del nivel óseo peri-implantario deben ser vistos con cautela, ya que su significancia clínica aún es incierta.

Luigi Canullo, Marco Tallarico, Stefano Gracis, Xavier Vela, Xavier Rodriguez, Ugo Covani

Referencias

1. Doornewaard R, Christiaens V, De Bruyn H, et al. Efecto a largo plazo de la rugosidad de la superficie y factores de los pacientes sobre la pérdida ósea crestal en implantes dentales. Una revisión sistemática y metaanálisis. Clin Implant Dent Relat Res 2017;19: 372–399.
2. Cochran DL, Nevins M. Ancho biológico: Una estructura fisiológica y políticamente resistente. Int J Periodontics Restorative Dent 2012;32:371–373.
3. Bishti S, Strub JR, Att W. Efecto de la interfaz implante-pilar en los tejidos peri-implantarios: Una revisión sistemática. Acta Odontol Scand 2014;72:13–25.
4. Gracis S. Factores prostéticos y biomecánicos que afectan la remodelación ósea alrededor de los implantes. Eur J Esthet Dent 2013;8:314–333.
5. Albrektsson T, Isidor F. Informe de consenso de la sesión IV. En: Lang NP, Karring T (eds). Actas del 1er Taller Europeo sobre Periodoncia. Londres, Inglaterra: Quintessence, 1993:365–369.
6. Albrektsson T, Canullo L, Cochran D, De Bruyn H. “Peri-implantitis”: Una complicación de un cuerpo extraño o una “enfermedad” creada por el hombre. Hechos y Ficción. Clin Implant Dent Relat Res 2016;18:840–849.
7. Abrahamsson I, Berglundh T, Lindhe J. La barrera mucosa tras la desconexión/reconexión del pilar. Un estudio experimental en perros. J Clin Periodontol 1997; 24:568–572.
8. Tallarico M, Caneva M, Meloni SM, Xhanari E, Covani U, Canullo L. Pilares definitivos colocados en la inserción del implante y nunca retirados: ¿Es un enfoque efectivo? Una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos controlados aleatorios. J Oral Maxillofac Surg 2018; 76:316–324.
9. Tallarico M, Meloni SM. Estudio prospectivo de cohorte abierta sobre el fracaso temprano del implante y la remodelación marginal fisiológica esperada utilizando implantes de nivel óseo arenados y grabados con ácido que presentan una conexión de cono Morse de 11º dentro de un año después de la carga. J Oral Science Rehabilitation 2017;3:68–79.
10. Wittneben JG, Joda T, Weber HP, Brägger U. Prótesis dental fija soportada por implante retenida por tornillo vs. retenida por cemento. Periodontol 2000 2017; 73:141–151.
11. Sailer I, Mühlemann S, Zwahlen M, Hämmerle CHF, Schneider D. Reconstrucciones implantarias cementadas y retenidas por tornillo: Una revisión sistemática de las tasas de supervivencia y complicaciones. Clin Oral Implants Res 2012;23(suppl 6):s163–s201.
12. Tallarico M, Ceruso FM, Xhanari E, Gargari M, Canullo L, Meloni SM. Implantes inclinados cargados inmediatamente combinados con pilares de zirconia de canal de tornillo angulado en pacientes maxilares atróficos: Un estudio de serie de casos prospectivo a tres años después de la carga. Oral Implantol 2018;11:106–114.
13. Pozzi A, Sannino G, Barlattani A. Tratamiento mínimamente invasivo del maxilar posterior atrófico: Un estudio prospectivo de prueba de concepto con un seguimiento de entre 36 y 54 meses. J Prosthet Dent 2012;108:286–297.
14. Pozzi A, Tallarico M, Mangani F, Barlattani A. Diferentes técnicas de impresión de implantes para pacientes edéntulos tratados con prótesis de arco completo CAD/CAM: Un ensayo controlado aleatorio que informa datos a los 3 años después de la carga. Eur J Oral Implantol 2013;6: 325–340.
15. Tallarico, Xhanari E, Cocchi F, Canullo L, Schipani F, Meloni SM. Precisión de la colocación de implantes basada en plantillas asistidas por computadora utilizando un modelo de impresión convencional y escaneo o impresión digital: Un informe preliminar de un ensayo controlado aleatorio. J Oral Science Rehabilitation 2017;3:8–16.
16. Koutouzis T, Gholami F, Reynolds J, Lundgren T, Kotsakis GA. La desconexión/reconexión del pilar afecta los niveles óseos marginales peri-implantarios: Un metaanálisis. Int J Oral Maxillofac Implants 2017;32:575–581.
17. Canullo L, Bignozzi I, Cocchetto R, Cristalli MP, Iannello G. Posicionamiento inmediato de un pilar definitivo versus reemplazos repetidos de pilares en implantes post-extractivos: Seguimiento de 3 años de un ensayo clínico multicéntrico aleatorio. Eur J Oral Implantol 2010;3: 285–296.
18. Nevins M, Camelo M, Koo S, Lazzara RJ, Kim DM. Evaluación histológica humana de un implante dental osseointegrado con cambio de plataforma. Int J Periodontics Restorative Dent 2014;34(suppl 3):s71–s73.
19. Semper W, Heberer S, Mehrhof J, Schink T, Nelson T. Efecto del desmontaje y reensamblaje manual repetido sobre la estabilidad posicional de varios complejos de pilares de implante: Un estudio experimental. Int J Oral Maxillofac Implants 2010;25:86–94.
20. Micarelli C, Canullo L, Iannello G. Deformación de la conexión implante/pilar después de procedimientos prostéticos: Un estudio in vitro. Int J Prosthodont 2015;28:282–286.
21. Loi I, Di Felice A. Técnica de preparación biológicamente orientada (BOPT): Un nuevo enfoque para la restauración prostética de dientes periodontalmente sanos. Eur J Esthet Dent 2013;8:10–23.
22. Canullo L, Tallarico M, Pradies G, Marinotti F, Loi I, Cocchetto R. Respuesta de los tejidos blandos y duros a un implante con un collar convergente en el área estética: Informe preliminar a los 18 meses. Int J Esthet Dent 2017;12:306–323.
23. Cocchetto R, Canullo L. El “pilar híbrido”: Un nuevo diseño para restauraciones cementadas de implantes en las zonas estéticas. Int J Esthet Dent 2015;10: 186–208.
24. Canullo L, Tallarico M, Chu S, Peñarrocha D, Özcan M, Pesce P. Protocolos de limpieza, desinfección y esterilización empleados para pilares de implante personalizados: Una encuesta internacional de 100 universidades en todo el mundo. Int J Oral Maxillofac Implants 2017;32:774–778.
25. Atieh MA, Tawse-Smith A, Alsabeeha NHM, Ma S, Duncan WJ. El protocolo “un pilar - una vez”: Una revisión sistemática y metaanálisis. J Periodontol 2017;32:575–581.