Tratamiento Mínimamente Invasivo de Maxilares Edéntulos con Sobredentadura Totalmente Soportada por una Barra de Titanio Cad/Cam con un Conector de Bajo Perfil Atornillado en Cuatro o Seis Implantes: Una Serie de Casos

Resumen

La rehabilitación del maxilar atrófico sigue siendo un desafío. Las restauraciones fijas soportadas por implantes se han vuelto más predecibles en los últimos años; sin embargo, aún ocurren complicaciones técnicas y biológicas. La sobredentadura removible completamente soportada por una barra de titanio CAD/CAM parece ser una opción de tratamiento viable para la rehabilitación de pacientes completamente edéntulos con un alto grado de reabsorción ósea. En estos casos clínicos, se deben respetar los tejidos blandos del tercio inferior de la cara, y una solución fija-removible es la única opción para tener un buen control de higiene. Sin embargo, no hay consenso sobre el número y la posición óptimos de los implantes. Se reclutaron y trataron un total de seis pacientes adultos con una sobredentadura completamente soportada por una barra de titanio CAD/CAM y un anclaje de bajo perfil, atornillada en cuatro o seis implantes. Se presentó una descripción detallada paso a paso de los procedimientos. En general, todos los pacientes fueron tratados con éxito sin complicaciones relevantes. Con las limitaciones de esta serie de casos, la sobredentadura implantosoportada maxilar completamente soportada por cuatro o seis implantes parece ser una opción de tratamiento más segura para la rehabilitación mínimamente invasiva de maxilares atróficos, independientemente del número de implantes.

Introducción

La rehabilitación del maxilar completamente edéntulo se puede realizar con varios tipos de prótesis. Entre estas, las restauraciones soportadas por implantes se han convertido en las más populares en las últimas dos décadas. Sin embargo, la reabsorción del hueso alveolar puede requerir procedimientos de aumento óseo antes o en el momento de la colocación del implante. Según Avrampou et al., una prótesis soportada por implantes se puede clasificar según el sistema de retención (fijo o removible) y según el espacio protésico que necesitamos llenar. Una prótesis fija se puede entregar con un diseño de corona o híbrido, mientras que una dentadura removible, o sobredentadura, solo se puede diseñar con un diseño híbrido. Sorprendentemente, ambos diseños de prótesis se asociaron con mejoras significativas en la función, la estética y la satisfacción del paciente, independientemente de si la restauración era fija o removible. La rehabilitación del maxilar completamente edéntulo con cuatro implantes y una prótesis fija es una opción de tratamiento valiosa para evitar cirugías de aumento sensibles a la técnica; sin embargo, pueden ocurrir complicaciones biológicas y técnicas. Las complicaciones biológicas están relacionadas con la acumulación de placa en pacientes susceptibles, mientras que los problemas técnicos están relacionados principalmente con la fractura de la prótesis provisional. Además, para aumentar la previsibilidad de los resultados estéticos del tratamiento, se demostró que el espacio entre la corona protésica y la plataforma del implante debe llenarse con material protésico rosa para llenar más espacio protésico. Para superar estas desventajas, en pacientes con una relación maxilomandibular esquelética alterada y reabsorción ósea horizontal/vertical (clase IV, V y VI de Cawood y Howell), una sobredentadura mínimamente invasiva totalmente soportada por una barra de titanio de diseño asistido por computadora/fabricación asistida por computadora (CAD/CAM) parece ser el estándar de oro. Este tipo de prótesis se puede entregar con éxito solo con cuatro implantes, colocados en el área anterior, que se pueden colocar sin colgajo (utilizando un enfoque guiado) o con un pequeño colgajo. Sin embargo, no hay evidencia de que un número diferente de implantes y sus posiciones sea mejor que otro para soportar completamente una sobredentadura implantológica en el maxilar.

El objetivo de esta serie de casos fue informar sobre las tasas de éxito y supervivencia del implante/prostético a dos años con cuatro o seis implantes atados colocados en el maxilar para entregar una sobredentadura implantosoportada completamente soportada por una barra de titanio CAD/CAM.

Materiales y Métodos

Este documento describe una serie de 6 casos clínicos, tratados con 4 (grupo 1, n = 3) o 6 (grupo 2, n = 3) implantes de sobredentaduras maxilares soportadas por implantes. Se reclutaron y trataron seis pacientes adultos completamente edéntulos entre enero y octubre de 2017 por el mismo cirujano (MT). La investigación se llevó a cabo de acuerdo con los principios establecidos en la Declaración de Helsinki de 2008, enmendada en 2013. Después de ser debidamente informados sobre la naturaleza del tratamiento, se pidió a los pacientes que proporcionaran su consentimiento por escrito. Ninguno de los pacientes presentó diabetes no controlada, antecedentes de radiación en la cabeza y el cuello, embarazo o lactancia, terapia intravenosa con bisfosfonatos, o hábitos de fumar de más de 10 cigarrillos al día.

Todos los pacientes presentaron una prótesis removible completa preexistente que fue rebasada o rehecha si se consideraba que no era precisa en su ajuste y función/estética. Después, todos los pacientes se sometieron a escaneos de tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) de acuerdo con un protocolo de doble escaneo modificado, junto con un escaneo completo de la prótesis removible completa preexistente, con el fin de planificar virtualmente cuatro o seis implantes en el hueso cicatrizado, de acuerdo con el volumen protésico a rehabilitar. Todos los implantes fueron planificados lo más paralelos posible con un software dedicado (RealGuide, 3DEmme, Cantù, Italia). Los implantes anteriores se colocaron en la posición lateral mientras que los implantes posteriores se planificaron lo más distales posible. Cuando se planificaron seis implantes, se colocaron implantes adicionales en el medio, entre los implantes anteriores y posteriores. Tras la aprobación del plan virtual, se ordenó una plantilla quirúrgica estereolitográfica (New Ancorvis, Bolonia, Italia).

Todos los pacientes recibieron higiene oral profesional en el arco antagonista (si era necesario) y terapia profiláctica antiséptica y antibiótica antes de la colocación del implante. Después de la anestesia local, las plantillas quirúrgicas se colocaron intraoralmente utilizando el arco opuesto como punto de referencia y se estabilizaron con tres a cinco pines de anclaje preplanificados. Los pacientes recibieron cuatro (Figuras 1–7) o seis (Figuras 8–14) implantes (Osstem TSIII, Osstem Implant, Corea) utilizando un enfoque sin colgajo o de minicolgajo, siguiendo el protocolo de perforación recomendado por el fabricante (kit quirúrgico OneGuide, Osstem Implant). Inmediatamente después de la colocación del implante, se atornillaron sobre los implantes los Abutments Multi TS rectos (Osstem Implant). No se realizó carga inmediata, pero se adaptó la prótesis preexistente utilizando una resina de acondicionamiento de tejido para reducir posibles síntomas/problemas debido a una prótesis mal ajustada (Hydro-cast, SultanHealthcare, EE. UU.). Después de un período de osteointegración de dos meses, se tomó una impresión digital (Carestream CS 3600) utilizando una plantilla protésica personalizada diseñada especialmente, y el archivo digitalizado se superpuso al plan original. Esta es la técnica de montaje cruzado, que ayuda a transferir la información de planificación en cada paso protésico. Específicamente, nos ayuda a transferir la posición de los implantes en el proyecto y a poder superponer correctamente los datos digitalmente (Figura 15). Se planificó una barra de titanio de una sola pieza con un accesorio OT Equator (Rhein’83, Bolonia, Italia) en ambos grupos. Un marco secundario se diseñó al mismo tiempo utilizando software dedicado (exocad DentalCAD, Exocad GmbH, Alemania). Obviamente, cada paso se desarrolló dentro del volumen protésico identificado durante la fase de diagnóstico del tratamiento. Tras la finalización, se entregaron las prótesis y se siguió a los pacientes para el mantenimiento de la higiene, con examen clínico cada 4 meses y evaluación radiográfica anual, hasta dos años después de la carga.

Las tasas de supervivencia de implantes y prótesis, así como las complicaciones biológicas y técnicas, se registraron durante todo el seguimiento. Un implante se consideró un fracaso si presentaba alguna movilidad, pérdida ósea marginal progresiva, infección y/o cualquier complicación mecánica, como la fractura del implante, que lo hace inutilizable aunque aún esté estable en el hueso. Una prótesis se consideró un fracaso si necesitaba ser reemplazada. Cualquier complicación biológica (dolor, hinchazón, supuración, etc.) y/o mecánica (aflojamiento del tornillo, fractura del armazón y/o del material de recubrimiento, etc.) se registró durante todo el período de seguimiento.

Se utilizó la prueba exacta de Fisher para comparar resultados dicotómicos (supervivencia y complicaciones) entre pacientes rehabilitados con cuatro o seis implantes. El nivel de significancia se estableció en 0.05.

Resultados y Discusión

En total, seis pacientes fueron tratados y seguidos durante dos años (tres en cada grupo). La edad media de los pacientes fue de 68.5 ± 7.2 años. Dos mujeres y un hombre fueron tratados en el grupo 1 (edad media 72.4 ± 5.6 años), mientras que una mujer y dos hombres fueron tratados en el grupo 2 (edad media 65.0 ± 7.9 años). Todos los pacientes en ambos grupos no eran fumadores. Un paciente en el grupo 1 presentó diabetes tipo II controlada. Dos pacientes (uno en cada grupo) estaban bajo terapia para presión arterial ligeramente alta. Durante todo el período de seguimiento, no hubo fallos en los implantes ni en las prótesis, independientemente del número de implantes (prueba exacta de Fisher: 0/0; 0/0: p = 1.0). En el examen de seguimiento a los dos años, se experimentaron dos complicaciones menores en dos pacientes que recibieron cuatro implantes. Uno de los matrices metálicos anteriores unidos al armazón secundario con cemento de resina se despegó de la parte metálica. En ambos casos, las matrices se cementaron nuevamente en la silla en aproximadamente 15 minutos (prueba exacta de Fisher: 0/3; 2/1: p = 0.4).

Al comparar estos resultados con las complicaciones técnicas en la mandíbula, en otro artículo publicado por los mismos autores, no se produjeron fallos en los implantes y prótesis y no se experimentaron complicaciones mayores un año después de la carga. En los casos clínicos presentados, todos los pacientes fueron tratados con una solución fija/removible. Varios factores deben ser considerados al determinar si una dentadura completa o sobredentaduras soportadas por implantes fijas o removibles es la mejor opción para pacientes completamente edéntulos. Según estudios previos, la atrofia ósea representa uno de los criterios decisionales más importantes. Esto se debe a la necesidad de soportar el tejido blando facial, así como a proporcionar un adecuado mantenimiento de la higiene. Además, la solución fija/removible representa un sistema resistente contra la fuerza oclusal, reduciendo el número total de complicaciones.

En el presente artículo, se experimentaron dos complicaciones menores. Esto podría explicarse por la differente fuerza oclusal y el tipo de hueso residual en la mandíbula atrófica en comparación con el maxilar atrófico, así como por el seguimiento más prolongado en el presente artículo. Ambas complicaciones ocurrieron en los pacientes que recibieron cuatro implantes; sin embargo, no se alcanzó una diferencia estadísticamente significativa. Esto podría explicarse por el bajo número de pacientes tratados, así como por el corto seguimiento.

Según una revisión sistemática de Roccuzzo et al., en el momento de redactar este manuscrito, no había estudios que abordaran la cuestión de cuántos implantes deberían soportar una sobredentadura en el maxilar. En general, los implantes posteriores deben colocarse lo más distales posible, aumentando la distancia entre los implantes anteriores y posteriores (dispersión A-P) para proporcionar una mejor distribución de la fuerza masticatoria. Mejorar la distribución de los implantes también permite una reducción del voladizo distal. La elección de colocar cuatro o seis implantes debe hacerse de acuerdo con la atrofia ósea y la forma del arco residual de los maxilares. De hecho, en pacientes atróficos sin hueso disponible en la zona posterior debido a la atrofia ósea y la neumatización del seno maxilar, la forma anterior del arco maxilar influye en la posición del implante, y para aumentar la dispersión A-P, a veces los implantes inclinados son la mejor opción. Una forma de arco cuadrada limita la distancia anterior-posterior entre los implantes. En estos casos, se podrían colocar implantes intermedios en el área del pre-maxilar. De lo contrario, en arcos cónicos y/ovoides, se podrían colocar seis implantes, y esto representa el estándar de oro.

Inclinando los implantes posteriores, de acuerdo con un protocolo clásico all-on-four, o el Puente Marius del Dr. Yvan Fortin, que en 1991 fue el primer protocolo de cuatro implantes inclinados con una prótesis fija-removible, podría ser otra opción para reducir el número total de implantes, incluso en este escenario anatómico, también reduciendo el voladizo distal y mejorando la distribución A-P [4]. Pozzi et al. informaron que no hubo complicaciones un año después de la carga en un informe preliminar sobre sobredentaduras soportadas por implantes entregadas en cuatro implantes colocados de acuerdo con el protocolo all-on-four. En este estudio, de acuerdo con el protocolo all-on-four, se utilizaron pilares Multi-Unit de 17° o 30°. Differente de los casos presentados, en el estudio de Pozzi et al., la contraparte metálica se realizó en un marco de aleación de cobalto-cromo de acuerdo con la técnica de fundición de metal. En el presente documento, la contraparte metálica se imprimió con tecnología de fusión láser y luego se fresó. El titanio representa el estándar de oro debido al menor peso específico que hace que el titanio sea más ligero. Además, el titanio también es el estándar de oro cuando se elige un material de recubrimiento compuesto.

En la presente serie de casos, se utilizaron adjuntos de bajo perfil para conectar y retener la sobredentadura a la barra de titanio CAD/CAM. Los adjuntos de bajo perfil contribuyeron a reducir las complicaciones técnicas, como el despegue de los dientes o fracturas, mejorando así los materiales protésicos entre la corona protésica y el volumen de la barra. Aunque no se alcanzó una diferencia estadísticamente significativa, se experimentaron dos complicaciones menores cuando se utilizaron cuatro implantes. Se debería diseñar un estudio adicional para evaluar el effecto de las fuerzas oclusales cuando se utilizan pocos implantes.

Dado que este estudio fue diseñado como una serie de casos comparativa, la principal limitación de esta investigación es el pequeño tamaño de la muestra. Sin embargo, es posible asumir que una sobredentadura implantosoportada maxilar completamente soportada por cuatro o seis implantes es una opción de tratamiento más segura para la rehabilitación mínimamente invasiva de maxilares atróficos. El mensaje clave es que, cuando sea posible, se deben colocar hasta seis implantes paralelos (mínimo cuatro).

Marco Tallarico, Gabriele Cervino, Roberto Scrascia, Umberto Uccioli, Aurea Lumbau y Silvio Mario Meloni

Referencias

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