Errores en la Posición de Implantes por Falta de Planificación: Un Informe de Caso Clínico sobre Nuevos Materiales y Soluciones Protésicas

Resumen

El logro de la posición óptima del implante es una consideración crítica en la cirugía de implantes, ya que puede facilitar el diseño ideal de la prótesis y permitir un mantenimiento adecuado de la higiene oral. El cambio de la colocación de implantes impulsada por el hueso a la impulsada por la prótesis, a través de un diagnóstico integral y un plan de tratamiento adecuado, es un requisito previo para una terapia exitosa basada en implantes a largo plazo. El objetivo del presente informe de caso es describir un tratamiento prostético paso a paso de un paciente con fallo en el tratamiento primario debido a la colocación incorrecta del implante dental. Aunque los implantes dentales logran altas tasas de supervivencia, el éxito de la terapia prostética de implantes depende significativamente de una posición adecuada del implante. Los implantes mal posicionados pueden causar daño a estructuras vitales, como nervios o vasos. Además, una colocación inadecuada del implante puede resultar en complicaciones estéticas, biológicas y técnicas y puede, en situaciones extremas, hacer que la rehabilitación prostética deseada sea imposible de lograr.

Introducción

La planificación de tratamiento integrada con implantes dentales es una opción bien establecida. Sin embargo, lograr la posición óptima del implante, basada en el plan prostético, sigue siendo una consideración crítica en la cirugía basada en implantes. Un diseño prostético ideal puede reducir el riesgo de complicaciones técnicas y biológicas y permitir un mantenimiento adecuado de la higiene oral. Además, una colocación de implantes precisa, guiada por la restauración, ofrece importantes ventajas a largo plazo, permitiendo una estética y función favorables, así como una oclusión óptima y distribución de fuerzas masticatorias. Por lo tanto, el cambio de la colocación de implantes guiada por el hueso a la guiada por la prótesis, a través de un diagnóstico integral y un plan de tratamiento adecuado, es un requisito previo para una terapia exitosa basada en implantes a largo plazo.

En el protocolo convencional, los implantes de titanio suelen colocarse a mano alzada después de la preparación de los sitios de implante. Los implantes de titanio arenados y grabados con ácido son el estándar de oro en implantología oral, aunque la búsqueda de materiales alternativos y/o tratamientos de superficie está en aumento. Los objetivos de esta investigación son mejorar la estética (implantes cerámicos) y la osteointegración (recubrimiento de hidroxiapatita o, recientemente, superficies hidrofílicas).

Durante la cirugía, el cirujano define la posición del implante en función de la evaluación prequirúrgica y los hallazgos intraquirúrgicos, como la disponibilidad de hueso, la posición de los dientes adyacentes, la estética, etc. Se puede obtener información adicional utilizando radiografías convencionales y un estente protésico. Sin embargo, los cirujanos deben demostrar habilidades quirúrgicas y protésicas. La cirugía de implantes asistida por computadora estática basada en plantillas implica la planificación virtual de la colocación del implante en la posición restaurativa óptima y luego utiliza guías quirúrgicas para ayudar al cirujano a realizar la osteotomía y la preparación del sitio de manera precisa y eficiente.

Los desarrollos de nuevas tecnologías y la avanzada imagenología óptica digital han mejorado la predictibilidad, seguridad y eficiencia de la colocación de implantes guiada por prótesis mediante cirugía asistida por computadora. Sin embargo, la incapacidad para lograr un diagnóstico preciso y predecir resultados realistas del tratamiento puede llevar a los clínicos a varios problemas durante la ejecución del tratamiento, aumentando el riesgo de complicaciones biológicas y técnicas, lo que puede resultar en un fracaso del tratamiento. Entre estos, hay algunas desventajas mecánicas relacionadas con la falta de espacio protésico o un diseño protésico incorrecto, como problemas fonéticos y la incapacidad para mantener la higiene oral en casa, así como problemas estéticos. Estos representan los problemas más comunes. La detección temprana de errores potenciales, antes del tratamiento del paciente, a través de una previsualización de los volúmenes protésicos finales, puede contribuir al éxito a largo plazo del tratamiento basado en implantes y mejorar la satisfacción del paciente. El presente informe de caso describe un retratamiento protésico de un paciente con fracaso del tratamiento primario debido a la mala posición de los implantes dentales. La decisión de retirar o mantener los implantes fue el punto crítico; sin embargo, nuevos materiales y tecnologías han permitido un retratamiento protésico mínimamente invasivo.

Informe de Caso

El objetivo de este informe de caso es presentar un retratamiento prostético complicado de un fallo primario, debido a la mala posición del implante, permitido a través del uso de un pilar intermedio de bajo perfil, con el llamado Sistema Seeger elástico, en combinación con nuevas tecnologías digitales. Los procedimientos quirúrgicos fueron realizados por un clínico experto (MT) certificado en terapia basada en implantes y los procedimientos de diseño asistido por computadora/fabricación asistida por computadora (CAD/CAM) por un técnico dental experto certificado (M.A.). Se informó al paciente sobre la naturaleza del estudio y se obtuvo su consentimiento por escrito para los procedimientos prostéticos y para el uso de datos radiológicos y clínicos para la publicación.

Una mujer de 78 años parcialmente edéntula con una prótesis híbrida completa retenida por tornillos (Figura 1) en la mandíbula superior y dentición natural en la mandíbula inferior fue referida a un centro privado en Roma, Italia, debido a varias roturas continuas de la parte protésica de la rehabilitación soportada por implantes. Después de una entrevista preliminar, la paciente declaró que el tratamiento con implantes había finalizado dos años antes, pero nunca se había sentido cómoda con esta prótesis (Figura 2). Los síntomas relevantes eran dificultades fonéticas, incapacidad para mantener la higiene y roturas repetidas, lo que llevó a problemas funcionales y estéticos (Figura 3). Después de eso, se recopiló la historia clínica de la paciente, y se obtuvieron fotografías preoperatorias, radiografías, resultados de cribado periodontal y modelos para una evaluación inicial (Figura 4). Durante el examen clínico, la prótesis actual fue desatornillada, debido a la separación de dientes, y reemplazada por la antigua prótesis temporal entregada por la paciente. Ambas prótesis existentes fueron evaluadas y consideradas inexactas, con especial atención al ajuste de la prótesis, la dimensión vertical de la oclusión, la fonética, el soporte facial y la posición de los labios. Luego se discutieron y evaluaron todas las posibles opciones de tratamiento junto con la paciente. Las principales preocupaciones sobre el mantenimiento de los implantes previamente colocados eran algunos hilos expuestos y el preocupante disparalelismo que dificulta el tratamiento protésico, aumentando el riesgo de complicaciones biológicas y complicaciones técnicas, respectivamente (Figura 5). Sin embargo, la paciente rechazó una dentadura completa removible, de modo que la extracción del implante llevaría a la colocación de nuevos implantes, en combinación con reconstrucción ósea guiada y manejo de tejidos blandos. Este plan de tratamiento puede tener los riesgos de fallo del implante y aumento de la morbilidad del paciente (Tablas 1 y 2). Inicialmente se excluyó una prótesis dental fija soportada por implantes debido al disparalelismo del implante. Por lo tanto, se consideró que una sobredentadura soportada por implantes maxilares era posiblemente la mejor opción terapéutica.

Antes de la impresión definitiva, se desenroscaron los pilares de múltiples unidades, se limpiaron las conexiones del implante y se atornillaron seis Pilares de Titanio OT Equator (Rhein'83, Bolonia, Italia) con recubrimiento de TiN (Figura 6), según el fabricante. Inmediatamente después, el paciente recibió una impresión digital (escáner intraoral CS 3600, Carestream Dental, Milán, Italia), tomada a nivel del pilar (Figura 7), utilizando pilares de escaneo dedicados (Pilar de Escaneo de Titanio OT Equator, Rhein'83). Sin embargo, la superposición de las imágenes capturadas no logró producir una impresión precisa, tal vez debido al disparalelismo del implante que varió de 65° a 86°. Por lo tanto, se creó un modelo prototipo y se tomó una impresión de yeso convencional con un portainpresión personalizado a nivel del pilar utilizando un coping de impresión convencional (Coping de Impresión de Titanio, Rhein'83; Figuras 8 y 9). Se verificaron y aprobaron la estética, la fonética, la dimensión vertical oclusal y la relación céntrica tanto por el clínico como por el paciente (Figuras 10 y 11). Solo después de eso, se digitalizó un modelo definitivo, la posición del implante y la prueba estética, y se diseñó anatómicamente una barra de titanio CAD/CAM (NewAncorvis, Bolonia, Italia) con un software dedicado (Exocad DentalCAD, Exocad, Darmstadt, Alemania) por un técnico dental certificado (MA), de acuerdo con los contornos protésicos y la posición del implante. Se crearon tres proyectos con una barra de titanio CAD/CAM de tres, dos o una pieza, respectivamente (Figura 11b). Cada uno de estos proyectos no logró crear una barra de titanio precisa capaz de respetar el espacio restaurador mínimo requerido por el volumen protésico de la prótesis probada, debido a los múltiples componentes involucrados (sistema de fijación, estructura protésica, dientes artificiales de composite acrílico y base acrílica rosa). Por lo tanto, se creó un cuarto proyecto con una barra de titanio CAD/CAM diseñada para una restauración fija atornillada, inicialmente excluida debido al disparalelismo del implante. Para superar los subdesarrollos creados por los implantes inclinados y producir una barra de titanio CAD/CAM de ajuste pasivo, se aplicaron pilares con un sistema extragrade (Figura 11c). Extragrade es un pilar de titanio especial que tiene la posibilidad de entrar, incluso en casos de fuertes disparalelismos, gracias a su diseño interno. En un gran número de implantes (los posicionados peor desde el punto de vista del perfil de emergencia), no podemos poner el tornillo pasante. En este caso, el pilar será retenido solo por el Seeger blanco. El número de pilares sin tornillos se limitó a dos, según el fabricante y considerando el número total de implantes colocados. Además, se aplicó un concepto de canal de tornillo angulado para evitar el orificio de acceso en el área vestibular de los dientes anteriores, moviendo los orificios de acceso en el área rosa de la prótesis híbrida. El ajuste de la barra del implante se probó clínicamente y radiográficamente en la boca del paciente, de acuerdo con los criterios establecidos (Figura 12). Era importante posicionar las superficies planas de las conexiones pilar-barra en correspondencia con el subdesarrollo creado por la inclinación del implante; la superficie plana indica la ubicación del bisel extragrade, que permite que la estructura supere los subdesarrollos creados por los implantes inclinados. Después de eso, se tomó un registro interoclusal en relación céntrica y se entregó la prótesis. La prótesis fija completa soportada por implantes atornillada se colocó en la boca del paciente utilizando la función de ajuste ofrecida por el Sistema Seeger (Figura 13). Cuatro de los seis tornillos se apretaron según el fabricante, y los orificios de los tornillos se cerraron utilizando materiales compuestos rosas. Finalmente, se ajustó la oclusión y se tomaron radiografías. Se programó al paciente para mantenimiento de higiene y control cada 4 meses (Figuras 14–16).

Discusión

Un plan prostético correcto y una colocación de implantes guiada por la prótesis podrían ayudar al dentista durante la cirugía y los pasos rehabilitadores finales. Además, una posición de implante guiada por la restauración ofrece importantes ventajas a largo plazo, permitiendo una estética y función favorables, así como una oclusión óptima y carga del implante. Este informe de caso muestra cómo una planificación inicial incorrecta de la colocación del implante podría determinar un problema prostético final y un consecuente fracaso para el paciente. De hecho, una colocación inadecuada del implante puede resultar en complicaciones estéticas, biológicas y técnicas y puede, en situaciones extremas, hacer que la rehabilitación prostética deseada sea imposible de lograr.

La paciente de este informe de caso, una mujer de 78 años parcialmente edéntula con una prótesis híbrida completa retenida por tornillo en la mandíbula superior y dentición natural en la mandíbula inferior, fue referida a un centro privado en Roma, Italia, debido a varias roturas continuas de la parte protésica de la rehabilitación soportada por implantes. Por lo tanto, hay dos parámetros importantes a considerar: el perfil de emergencia del diente artificial y el volumen de tejido duro y blando que necesita ser reemplazado.

El cambio de filosofía de la odontología implantológica “impulsada por el hueso” a “impulsada por la restauración” se estableció con respecto a la reconstrucción protésica. El concepto de planificación virtual tiene como objetivo optimizar la función y la estética antes de la colocación del implante. En este contexto, el software de planificación de implantes asistido por computadora ha mejorado significativamente y ha proporcionado a los clínicos excelentes herramientas para la planificación preoperatoria de implantes. La planificación del tratamiento cuidadosa y detallada se ve mejorada, incluida la capacidad de permitir procedimientos de carga inmediata.

La importancia de una correcta planificación de implantes y prótesis y de la cirugía guiada también radica en evitar problemas relacionados con los perfiles de emergencia, la falta de espacio protésico, la imposibilidad de una correcta higiene oral y, no menos importante, problemas estéticos.

En este informe de caso, después de la primera reunión con el paciente, una decisión fundamental que debía tomar el clínico era si retirar o mantener los implantes dentales previos. Algunas de las opciones evaluadas habrían sido la extracción de implantes inadecuados y la colocación de nuevos implantes, incluyendo regeneración ósea guiada (GBR), y mayores costos para los pacientes en términos de dinero y tiempo. De hecho, los implantes actuales estaban colocados demasiado bucales, reduciendo la cantidad de hueso disponible para nuevos implantes. Para superar esta situación, sería necesaria una GBR horizontal para reconstruir el hueso bucal y prevenir problemas peri-implantarios. Aunque la GBR es una solución segura y predecible, pueden ocurrir complicaciones.

El clínico, después de una segunda visita al paciente y una planificación virtual precisa, decidió mantener los implantes antiguos y resolver solo los problemas protésicos. En el caso clínico presentado, la exposición de una superficie de implante podría haber representado un problema biológico y estético. Desde un punto de vista estético, la exposición del titanio crea un efecto gris en la encía. Los implantes de zirconia evitan este efecto gris. Sin embargo, se ha reportado evidencia clínica limitada en la literatura dental sobre su supervivencia y tasas de éxito a largo plazo. Además, se utilizó un nuevo pilar biológico para reemplazar los antiguos pilares multiunidad y se entregó una nueva prótesis híbrida fija al paciente.

Para resolver y superar la colocación incorrecta de implantes y el disparalelismo de implantes, se utilizó un OT Equator, en combinación con un Sistema Seeger y un concepto extragrade. El Sistema Seeger del OT Bridge permite tener una gran estabilidad, pasivación y, sobre todo, gestionar los disparalelismos entre los implantes. Esto se debe al anillo Seeger, que, gracias a sus propiedades, logra proporcionar estabilidad y pasivación, incluso en presencia de fuertes disparalelismos. Los procedimientos de planificación virtual simplifican el proceso de toma de decisiones respecto al tipo de prótesis y aumentan la predictibilidad de los resultados estéticos y funcionales del tratamiento. La configuración protésica virtual idealizada inicial es crucial para la evaluación clínica de un paciente con un maxilar edéntulo y es un requisito para una adecuada planificación virtual de implantes basada en computadora.

Conclusiones

Aunque los implantes dentales logran altas tasas de supervivencia, el éxito de la terapia protésica de implantes depende significativamente de una posición adecuada del implante. Los implantes mal posicionados pueden causar daño a estructuras vitales, como nervios o vasos. Además, una colocación inadecuada del implante puede resultar en complicaciones estéticas, biológicas y técnicas y, en situaciones extremas, hacer que la rehabilitación protésica deseada sea imposible de lograr. Los pilares intermedios de bajo perfil con el Sistema Seeger elástico, en combinación con nuevas tecnologías digitales, parecen ser una opción viable para el retratamiento protésico complicado debido a la malposición de implantes.

Marco Tallarico, Roberto Scrascia, Marco Annucci, Silvio Mario Meloni, Aurea Inmacolata Lumbau, Alba Koshovari, Erta Xhanari y Matteo Martinolli

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