Malla de Titanio Impresa en 3D Personalizada Desarrollada para Regenerar un Defecto Óseo Complejo en la Zona Estética: Informe de Caso Abordado con un Flujo de Trabajo Totalmente Digital

Resumen

La augmentación del reborde alveolar, la estética anterior y las tecnologías digitales son probablemente los temas más populares en el campo de los implantes dentales. El objetivo de este informe es presentar un caso clínico de atrofia severa de la maxila anterior en una paciente joven, tratada con una membrana de titanio personalizada con diseño asistido por computadora/fabricación asistida por computadora (CAD/CAM), colocación simultánea de implantes guiada y un flujo de trabajo completamente digital. Se trató a una paciente joven con antecedentes de trauma maxilar y se le dio seguimiento durante 1 año después de la colocación del implante. Se insertó un implante estrecho en una posición guiada por la prótesis con la ayuda de cirugía guiada por computadora. En la misma sección quirúrgica, se aplicó una malla de titanio implantable personalizada. El andamiaje fue diseñado de acuerdo con el contorno maxilar contralateral para recrear un volumen óseo maxilar favorable. Finalmente, se entregaron restauraciones altamente estéticas, sin metal, CAD/CAM, utilizando nuevas tecnologías digitales.

Introducción

En presencia de un diente cuestionable con un pronóstico incierto, el clínico debe decidir si tratar el diente o extraerlo y colocar un implante. Aunque los resultados preliminares de un ensayo controlado aleatorizado sugieren que el retratamiento del diente y el reemplazo por implante tuvieron tasas de éxito similares, se favoreció el diente natural por la estética de los tejidos blandos. Sin embargo, en el caso de dientes irrecuperables o faltantes, los dientes adyacentes necesitan ser contorneados y remodelados mediante la eliminación del esmalte dental para proporcionar espacio para que se cementen las coronas. Los implantes dentales son el estándar de oro en el tratamiento de arcos parciales edéntulos. No obstante, con el aumento de los tratamientos con implantes dentales, se deben abordar casos más complejos. Las restauraciones soportadas por implantes requieren volúmenes adecuados de tejidos duros y blandos en el sitio del implante previsto. Una preocupación importante en las áreas anteriores es la inadecuada dimensión ósea mesiodistal y/o bucolingual, mientras que las áreas posteriores se ven frecuentemente afectadas por una altura ósea vertical inadecuada. Se han propuesto varios procedimientos mínimamente invasivos para el tratamiento de mandíbulas posteriores, pero el tratamiento de áreas anteriores sigue siendo un desafío. La regeneración ósea guiada utilizando membranas reabsorbibles y xenoinjertos ha demostrado ser una opción viable para la rehabilitación de defectos óseos con implantes dentales.

Aunque una restauración única soportada por implantes concierne a una pequeña parte del arco total, buenos resultados estéticos requieren un diagnóstico correcto y una colocación de implantes guiada por la prótesis. En los últimos años, la cirugía asistida por plantillas basada en computadora, también llamada cirugía guiada, se ha vuelto más popular en odontología. Además de los claros beneficios de la cirugía guiada, como menor dolor y hinchazón postoperatorios, se observó menos pérdida ósea marginal en un ensayo controlado aleatorio con 5 años de seguimiento.

Hay varios contribuyentes importantes al desarrollo de restauraciones soportadas por implantes guiadas por la prótesis. Entre estos se encuentran un diagnóstico completamente integral; planificación virtual precisa del implante, basada en una configuración protésica; la mejora en la precisión de las tecnologías de impresión; y la integración global con otras tecnologías digitales. Los tratamientos con implantes en la zona anterior a menudo requieren un enfoque integrado, que incluye tratamientos de ortodoncia o regeneración ósea guiada en el sitio del implante previsto. La evaluación preoperatoria incluye imágenes en cortes transversales (tomografía computarizada de haz cónico, CBCT), modelos de estudio digitales o digitalizados, y toma de decisiones integrada con los pacientes.

El objetivo de esta investigación fue presentar un caso clínico de atrofia severa de la maxila anterior en una paciente joven, tratada con un andamiaje de malla de titanio personalizado mediante diseño asistido por computadora/fabricación asistida por computadora (CAD/CAM), colocación simultánea de implantes y un flujo de trabajo completamente digital.

Informe de Caso

Una mujer de 19 años con un incisivo central maxilar derecho ausente y atrofia ósea severa fue referida a una clínica dental privada para la rehabilitación soportada por implantes del diente ausente. El incisivo central se perdió hace 10 años debido a un accidente automovilístico que también implicó la pérdida de la placa ósea bucal y una desgarro del labio superior. Debido a la joven edad de la paciente en el momento de la lesión, se entregó una prótesis dental fija unida con resina sin ningún tratamiento adicional. Sin embargo, la paciente no estaba satisfecha con esta solución temporal debido a la continua desunión y la mala estética.

Durante el primer examen, se tomaron radiografías digitales, impresiones digitales intraorales (Medit i500, Medit Corp., Seúl, Corea) y fotos. Las impresiones digitales intraorales se tomaron con filtrado de nivel 2 y una profundidad de 17.0 mm, siguiendo las pautas del fabricante. En el examen intraoral, se notó una línea de sonrisa alta, un defecto óseo severo y una mordida profunda severa. Como consecuencia, la restauración temporal siempre ha sido inestable. La paciente también informó preocupaciones estéticas debido al severo defecto óseo (tejidos blandos no soportados, Figura 1), complicado por la línea de sonrisa alta.

Para hacer que la restauración temporal sea lo más estable posible, se unió a los dientes adyacentes, pero esto empeoró la estética y redujo la posibilidad de mantener una buena higiene oral, lo que resultó en inflamación crónica del tejido blando.

En este punto, se realizó inmediatamente una tomografía CBCT en la consulta. Los archivos STL derivados de la impresión intraoral y los archivos DICOM derivados de la tomografía CBCT se importaron inmediatamente en un software dedicado (3Diagnosys, RealGUIDE 5.0, 3DIEMME Srl, Cantù, Italia). Se realizó una planificación virtual preliminar del implante basada en un modelo virtual de cera. La planificación se mostró al paciente y a sus padres para explicar la necesidad de una augmentación del reborde alveolar para corregir el defecto óseo horizontal y colocar el implante en la posición correcta, guiada prostéticamente. En el análisis de la CBCT, no se presentó ningún defecto vertical, pero se notó un grosor de 4 mm en el nivel crestal (Figura 2).

El paciente entendió que la augmentación del reborde alveolar era la única opción para resolver los problemas estéticos. Se excluyó una nueva prótesis dental fija unida por resina, así como un puente cementado en los dientes vecinos remodelados, por las razones estéticas mencionadas anteriormente. Teniendo en cuenta la joven edad del paciente, factores de estilo de vida favorables (sin fumar ni alcohol) y la falta de patologías, se sugirió la colocación simultánea de implantes y la augmentación del reborde alveolar con una malla de titanio personalizada por CAD/CAM. Se informó al paciente sobre la naturaleza del estudio y se obtuvo su consentimiento por escrito para los procedimientos quirúrgicos y protésicos y el uso de todos los datos radiológicos y clínicos para la publicación. Se adhirió estrictamente a los principios consagrados en la Declaración de Helsinki de 2013. Este informe de caso es parte de un estudio de serie de casos publicado anteriormente.

Se entregó una nueva prótesis dental fija unida por resina, y se realizó un tratamiento profesional de higiene oral. Se tomaron nuevamente dos impresiones digitales intraorales (Medit i500, Medit Corp., Seúl, Corea) con y sin la nueva prótesis temporal utilizada como configuración protésica. Luego se realizó la planificación virtual del implante. El implante se planificó en la posición guiada por la prótesis adecuada para una restauración retenida por tornillo, independientemente del hueso residual. Después de la planificación virtual del implante, el proyecto fue exportado, y se diseñó virtualmente una malla de titanio CAD/CAM basada en las características de una membrana comercializada (OssBuilder, Osstem Implant Co. Ltd., Seúl, Corea). La malla de titanio personalizada fue diseñada por un experto en CAD utilizando software dedicado (exocad DentalCAD, exocad, Darmstadt, Alemania) basado en el contorno y la forma del maxilar anterior contralateral (Figuras 3 y 4, New Ancorvis Srl, Bargellino, Calderara di Reno, Italia).

Los procedimientos quirúrgicos y protésicos fueron realizados por un clínico experto (MT) certificado en terapia basada en implantes. El paciente recibió 2 g de amoxicilina 1 h antes de la cirugía (Zimox, Pfizer, Roma, Italia) y luego 1 g dos veces al día durante 8 días. Inmediatamente antes de la cirugía, el paciente enjuagó con una solución al 0.2% de clorhexidina (Curasept, Curaden Healthcare, Saronno, Varese, Italia) durante 1 min y se aplicó un paño quirúrgico estéril para desinfectar el sitio quirúrgico. Se indujo anestesia local utilizando una solución de articaína (4%) con epinefrina (1:100,000; Ubistein, 3M ESPE, Milán, Italia). Se realizó una incisión media en el tejido queratinizado utilizando una hoja quirúrgica No. 15c, y luego se elevó un colgajo de grosor completo. Se hicieron dos incisiones verticales a dos dientes de distancia del área a ser aumentada. El sitio receptor fue cuidadosamente limpiado. El implante (Osstem TSIII de 3.0 mm de diámetro, Osstem Implant Co., Ltd., Seúl, Corea) fue insertado utilizando una plantilla quirúrgica sin mangas metálicas, con la ayuda de un kit quirúrgico diseñado para implantes estrechos (OneMS, Osstem Implant Co., Ltd., Seúl, Corea), de acuerdo con un enfoque completamente guiado. Después de la colocación del implante, se recolectó hueso autógeno del mismo sitio quirúrgico, utilizando un recolector de hueso cortical (Safe Scraper, Micross, Meta, Reggio Emilia, Italia). Se colocó una mezcla de hueso bovino anorgánico (Bio-Oss, Geistlich Biomaterials Italia, Thiene, Vicenza, Italia) y hueso autógeno, en una proporción de 1:1, frente a la placa ósea bucal, para llenar completamente el defecto óseo (Figura 5).

La malla de titanio personalizada, impresa en 3D, CAD/CAM (New Ancorvis Srl. Calderara di Rone, Italia) fue aplicada y fijada con dos pines de titanio (Supertack, MC Bio, Lomazzo, Como, Italia) en el lado bucal. La malla de titanio se entregó no estéril y se esterilizó por vapor antes de la cirugía utilizando el “Programa Universal” (134 ◦C, 2.1 bar, durante 30 min; Vacuklav 40 B+ Evolution, MELAG Medizintechnik GmbH & Co., Berlín, Alemania). Se realizó una incisión periosteal entre las dos incisiones verticales para permitir que el colgajo se cerrara sin tensión. Finalmente, el colgajo se suturó con una sutura de dos líneas. Se colocaron primero suturas de colchón horizontal (4-0 Vicryl, Ethicon, Johnson & Johnson, Pomezia, Italia) a 4.0 mm de la línea de incisión; luego se colocaron suturas interrumpidas simples cerca de los bordes de los colgajos (5-0 politetrafluoroetileno (PTFE), Fidenza, Italia). Las incisiones verticales se suturaron con suturas interrumpidas simples. Después del procedimiento quirúrgico, se tomó una radiografía periapical y se cementó la prótesis dental fija unida por resina.

Postoperatorio, se prescribieron 80 mg de ketoprofeno (Oki, Dompé, Milán, Italia) según sea necesario. Se administró dexametasona (Desoren, Rekah Pharmaceutical Products, Holon, Israel) de manera perioperatoria (4 mg). Se instruyó al paciente a no cepillar la herida quirúrgica durante 2 semanas, a enjuagar con clorhexidina al 0.2% (Curasept SpA, Saronno, Italia) y a seguir una dieta blanda durante 4 semanas.

Después de un período de curación sin complicaciones de 4 meses (Figuras 6 y 7), se realizó una cirugía de segunda etapa para retirar la malla de titanio (Figura 8).

Para acelerar el proceso de curación, se preparó y aplicó fibrina rica en plaquetas autógena (PRF) al hueso reconstruido.

Se colocó una nueva restauración temporal retenida por tornillo al implante oseointegrado. Tres meses después (Figura 9), se preparó el incisivo central izquierdo adyacente para una carilla de cerámica, y se tomó una impresión intraoral digital definitiva, con un cuerpo de escaneo digital (Figuras 10 y 11, Osstem Implant Co., Ltd., Seúl, Corea) atornillado al implante para registrar la posición del implante.

Se crearon modelos físicos (modelo maestro y antagonista) (Creador de modelos, Exocad) y se imprimieron (ProJet MJP 2500 Plus con VisiJet M2R-TN, 3D System Inc., Rock Hill, SC, EE. UU.). Luego, se ensambló un Analog Digital Lab dedicado (Osstem Implant Co., Ltd., Seúl, Corea) e incluso un pilar individual removible en el modelo maestro.

Finalmente, se atornilló una restauración híbrida de zirconia CAD/CAM, estratificada con cerámica feldespática y unida a un pilar de titanio fuera de la boca del paciente (pilar Ti Link, Osstem Implant Co., Ltd., Seúl, Corea) en el implante a 20 Ncm, dos veces (e-Driver, Osstem Implant Co., Ltd., Seúl, Corea). Se cementó una carilla de cerámica feldespática sobre el incisivo central adyacente utilizando cemento PANAVIA V5 de acuerdo con las instrucciones del fabricante (Kuraray Noritake Dental, Milán, Italia) (Figuras 12 y 13).

El paciente fue seguido durante 1 año después de la colocación del implante (Figuras 14–16). Las radiografías mostraron una exitosa remodelación ósea peri-implantaria y mantenimiento hasta 1 año después de la colocación del implante (Figura 17).

Discusión

Un volumen óseo adecuado es esencial para lograr una estética y función favorables a largo plazo de una restauración soportada por implantes. El presente informe de caso describe un caso clínico de atrofia severa de la maxila anterior en una paciente joven, tratada con una membrana de titanio personalizada por CAD/CAM con colocación simultánea de implantes. Hasta donde saben los autores, este es el primer caso tratado según un flujo de trabajo completamente digital, que incluye colocación guiada de implantes, una malla de titanio personalizada por CAD/CAM y una restauración metálica libre personalizada por CAD/CAM. Las principales diferencias con un informe anterior similar fueron que se utilizó un andamiaje de malla de titanio implantable personalizada para el mantenimiento del espacio, en lugar de una membrana de barrera celular oclusiva, para la augmentación del reborde alveolar. Este caso es notable por la combinación de soluciones completamente digitales, como la colocación guiada de implantes, la augmentación del reborde alveolar con una malla de titanio personalizada y la fabricación de las restauraciones finales con modelos físicos impresos.

Aunque los conceptos de regeneración de tejidos guiados y regeneración ósea guiada se basaron originalmente en excluir células no competentes para formar hueso, el uso de membranas oclusivas celulares no parece ser un requisito absoluto para la regeneración ósea, como se muestra en el caso presentado. Numerosos autores han informado sobre la augmentación del reborde alveolar sin el uso de una membrana de barrera oclusiva celular, particularmente cuando se utilizan amplificadores biológicos como BMP-2.

El uso de un andamiaje de malla de titanio personalizada ha demostrado ser eficiente para guiar y soportar la augmentación del reborde alveolar al mantener espacio para el crecimiento de nuevo hueso de acuerdo con una forma preestablecida. Además, la malla de titanio personalizada permite una reducción en el tiempo de cirugía sin adaptaciones complejas. Las tecnologías digitales han revolucionado los flujos de trabajo dentales, mejorando la calidad y eficiencia de los tratamientos. En el caso presente, la forma y contorno de la membrana personalizada se obtuvieron en función del volumen maxilar contralateral.

Hace unos años, Park y coautores publicaron una evaluación preliminar de una malla de titanio preformada en tres dimensiones para el tratamiento de defectos óseos alveolares periimplantarios. Se observaron buenas tasas de éxito de implantes y supervivencia prostética. Además, los hallazgos histológicos fueron favorables, con un 80% de hueso vital, un 5% de tejido de médula fibrosa y un 15% de aloinjerto restante en una muestra recolectada 4 meses después de la colocación del implante y la regeneración ósea guiada en etapas. Aunque esta investigación es solo un informe de caso, se utilizó una malla de titanio personalizada por CAD/CAM, con un diseño y características similares. Este caso abrió la posibilidad de determinar de antemano la cantidad de hueso que necesita ser aumentado, evitando la necesidad de selección de tipo de membrana. Además, se podrían tratar defectos más extensos. Tallarico et al., publicaron recientemente una serie de casos prospectivos evaluando la misma malla de titanio preformada en tres dimensiones utilizada en combinación con la colocación guiada de implantes; se informaron resultados prometedores, ampliando la aplicabilidad de la colocación de implantes guiada por plantillas asistidas por computadora. La cirugía guiada ha mostrado excelentes resultados en términos de precisión. Esto se debe a la mejora en la calidad de las tecnologías digitales. Usando impresoras 3D de alta calidad, se pueden producir plantillas quirúrgicas con mayor precisión que las producidas con plantillas de generación anterior con manguitos metálicos. En opinión de los autores, combinar un enfoque impulsado por la prótesis con una malla de titanio personalizada por CAD/CAM podría representar una opción de tratamiento viable, permitiendo resultados más predecibles. La principal limitación del presente estudio es que es solo un informe de caso con un seguimiento de 1 año. Sin embargo, este caso puede alentar futuros ensayos controlados aleatorios con tamaños de muestra más grandes y un seguimiento más prolongado.

Finalmente, las tecnologías CAD/CAM ya se utilizan ampliamente en la fabricación de prótesis dentales. La principal fortaleza del presente caso es probablemente que se trató según un enfoque completamente digital. Los escáneres intraorales (IOS) se han vuelto esenciales en la práctica clínica diaria, con una precisión creciente. En el presente estudio, se utilizó con éxito un IOS en todas las fases quirúrgicas y protésicas, desde el diagnóstico inicial hasta la entrega de la restauración final. Utilizando tecnologías digitales CAD/CAM, se fabricó un modelo impreso con un pilar removible para el diente natural y un nuevo Analógico de Laboratorio Digital desarrollado para el implante. De esta manera, un técnico dental puede combinar tecnologías digitales tradicionales e innovadoras para lograr buenos resultados estéticos.

Conclusiones

Con las limitaciones de un informe de caso único, la principal lección “a tener en cuenta” de este informe de caso es que un enfoque completamente digital para el tratamiento de defectos óseos estéticos y complejos en el maxilar anterior puede producir resultados satisfactorios. El segundo mensaje “a tener en cuenta” es que se necesita una curva de aprendizaje adecuada, así como un equipo bien capacitado, debido a las aparentemente amplias aplicaciones de las nuevas tecnologías digitales.

Marco Tallarico, Chang-Joo Park, Aurea Inmacolata Lumbau, Marco Annucci, Edoardo Baldoni, Alba Koshovari y Silvio Mario Meloni

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