Cambios volumétricos en senos aumentados con un enfoque crestal

Introducción

La colocación de implantes en el maxilar posterior sigue siendo un desafío debido a riesgos como la reabsorción del hueso alveolar, la mala calidad ósea o la neumatización del seno maxilar. Según estudios prospectivos recientes y una revisión sistemática de Cochrane, si la altura residual del hueso alveolar está entre 3 y 6 mm, se puede realizar una elevación del suelo del seno con un enfoque crestal en una sola etapa.

La técnica más común para elevar el suelo del seno mediante la inserción de un injerto óseo utilizando un enfoque crestal emplea osteotomos, como sugieren Tatum y Summers. La principal ventaja de esta técnica quirúrgica cerrada es la menor morbilidad en comparación con un enfoque lateral convencional. Sin embargo, una preocupación principal con esta técnica es la cantidad limitada de aumento óseo. Además, puede ocurrir una amplia gama de complicaciones, de las cuales la más frecuente intraoperatoria es la perforación de la membrana de Schneider debido a la visibilidad limitada durante la cirugía. Otra posible complicación es el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) experimentado después de una elevación del seno con osteotomos. Para superar estos inconvenientes, se han propuesto nuevas opciones para la cirugía transcrestal del seno mínimamente invasiva con un mínimo de molestias para el paciente, con el fin de mejorar la seguridad y fiabilidad del procedimiento, utilizando un catéter de globo inflado y presión hidráulica o negativa.

La elevación de la membrana de Schneider utilizando un enfoque crestal y presión hidráulica fue descrita por primera vez por Chen et al. en 2005. Un levantamiento de seno utilizando presión hidráulica incluyó el despegue de la membrana de Schneider a través de la inyección de un líquido, llenando el espacio sub-Schneideriano con un material de injerto óseo y la colocación simultánea del implante. Esta técnica logra un resultado clínico altamente predecible y una morbilidad extremadamente baja y procedimientos más cortos en situaciones con insuficiente hueso alveolar residual.

Existen varios sistemas disponibles para elevar la membrana del seno hasta 7 mm utilizando presión hidráulica. Estudios en animales y humanos sugieren que el Kit CAS (Osstem Implant, Seúl, Corea del Sur) es un concepto de tratamiento válido para la cirugía de elevación de seno crestal mínimamente invasiva, aunque se necesitan más estudios para confirmar estos resultados.

El objetivo del presente estudio prospectivo fue evaluar las tasas de supervivencia de los implantes, complicaciones y resultados radiológicos tridimensionales de la augmentación del suelo del seno maxilar utilizando un enfoque crestal mínimamente invasivo con colocación simultánea del implante. Este ensayo siguió las disposiciones de la declaración de Fortalecimiento de la Presentación de Estudios Observacionales en Epidemiología (STROBE).

Materiales y métodos

Este estudio fue diseñado como una serie de casos de prueba de concepto como parte de un ensayo observacional prospectivo más amplio. Se reclutaron y trataron pacientes consecutivos que requerían tratamiento con implantes en el maxilar posterior con un procedimiento de seno crestal mínimamente invasivo en una clínica privada en Roma, Italia, entre septiembre de 2014 y diciembre de 2016. Los procedimientos quirúrgicos fueron realizados por un clínico experto (MT) con experiencia en la colocación de implantes y aumento de seno.

El estudio se llevó a cabo de acuerdo con los principios establecidos en la Declaración de Helsinki de 1975 para la investigación biomédica que involucra sujetos humanos, tal como se revisó en 2013. Todos los pacientes fueron informados sobre la naturaleza del estudio y dieron su consentimiento por escrito para los procedimientos quirúrgicos y prostéticos y para el uso de datos clínicos y radiológicos. El protocolo radiológico utilizado en este estudio ya había sido aprobado por el Comité Científico Técnico y Ético de la Universidad de Sassari (2069/CE). Se inscribieron en el presente estudio pacientes de 18 años o más que pudieran firmar un consentimiento informado y que requirieran un aumento de piso de seno mínimamente invasivo antes del tratamiento de restauración soportada por implantes, con una altura ósea residual de ≥ 2 mm en el sitio del implante prospectivo. Se excluyeron a los pacientes que presentaban contraindicaciones generales para la cirugía de implantes, como irradiación en el área de cabeza y cuello durante el año anterior a la implantación; diabetes no controlada; embarazo o lactancia; abuso de sustancias; terapia psiquiátrica o expectativas poco realistas; tratamiento previo o en curso con bisfosfonatos orales o intravenosos o pacientes inmunocomprometidos. También se excluyeron a los fumadores empedernidos (≥ 11 cigarrillos/día), sitios post-extracción, o mala higiene oral o motivación (periodontitis no tratada medida como sangrado al sondeo y/o índice de placa ≥ 25 %).

Antes de la cirugía, se realizaron tomografías computarizadas de haz cónico (CBCT) (campo de visión 80 × 150 mm; tamaño de voxel 0.3 μm; 4.5 segundos; 90 kV; 6.3–10 mA; 579.7–920.9 mGy cm²) (Fig. 1).

La terapia con aerosol intranasal (acetilcisteinato de glicina de tiamina 810 mg/4 ml) se administró dos veces al día, comenzando el día antes de la cirugía. Una hora antes de la cirugía, se administró una dosis única de antibióticos (2 g de amoxicilina y ácido clavulánico, o 600 mg de clindamicina si era alérgico a la penicilina) de forma profiláctica. Se administró un enjuague bucal de digluconato de clorhexidina al 0.2 % durante dos minutos antes de la cirugía. Se administró anestesia local utilizando articaína con adrenalina 1 : 100,000.

Protocolos quirúrgicos y protésicos

El sitio del implante se preparó utilizando los taladros CAS (Kit CAS; Osstem Implant) de acuerdo con una personalización del protocolo de perforación publicado anteriormente por el fabricante. Se insertó el elevador de membrana hidráulico en el agujero perforado y se inyectaron suavemente de 2 a 3 ml de solución salina en el seno para elevar la membrana del seno. Después, se utilizó un transportador de hueso y un condensador de hueso para llenar el seno con 0.5 a 1 ml de hidroxiapatita sintética enriquecida con magnesio (gránulos de 450 a 600 µm; Sintlife, Finceramica, Faenza, Italia). Después de completar el levantamiento del seno, se aumentó el diámetro del taladro con el último tope aún conectado, coincidiendo con el diámetro final del implante planificado y la calidad del hueso (Fig. 2).

Finalmente, se colocó un implante TSIII cónico autorroscante (Osstem Implant) al nivel del hueso (Figs. 3 a 6). La herida fue suturada con una sutura de poliglactina 910 de 4-0 (Vicryl V271; Ethicon, West Somerville, NJ, EE. UU.). La cobertura antibiótica se continuó durante siete días (1 g de amoxicilina y ácido clavulánico o 300 mg de clindamicina dos veces al día) después de la cirugía. Se administró un enjuague bucal de digluconato de clorhexidina al 0.2 % durante un minuto dos veces al día durante dos semanas, y se recomendó una dieta blanda durante un mes. Se debía tomar ibuprofeno de 400 mg o paracetamol de 1 g en caso de dolor. Inmediatamente después del procedimiento y en el seguimiento un año después de la carga, se tomaron escaneos CBCT de control (campo de visión 60 × 80 mm; tamaño de voxel 0.3 µm; 2.3 segundos; 90 kV; 5–8 mA; 192.4–307.8 mGy cm²).

Seis meses después de la colocación del implante, se realizó un procedimiento quirúrgico de segunda etapa, asegurándose de preservar el tejido queratinizado alrededor del implante dental. Se colocó un pilar de cicatrización; no se proporcionó una restauración provisional. Se tomó una impresión digital definitiva utilizando el escáner 3M True Definition (3M Italia; Pioltello, Milán, Italia). De cuatro a seis semanas después de la cirugía de segunda etapa, se entregó una restauración de zirconia retenida por tornillo CAD/CAM. Se ajustó la oclusión para evitar contactos prematuros. Se tomaron radiografías periapicales y fotografías clínicas. Se programaron visitas de seguimiento cada tres meses después de la colocación del implante.

Los métricas de resultado incluyeron:

• Tasa de supervivencia del implante: Se consideró que un implante había fallado si presentaba alguna movilidad, fractura del implante o una infección que requería la extracción del implante.
• Una restauración se consideró fallida si necesitaba ser reemplazada por una restauración alternativa.
• Presencia de complicaciones biológicas (dolor, hinchazón, supuración, etc.) o mecánicas (aflojamiento del tornillo o fractura del armazón y/o del material de recubrimiento, etc.).
• Cambios en el nivel óseo marginal según lo evaluado por radiografías periapicales digitales intraorales realizadas (Digora Optime; Soredex, Tuusula, Finlandia) utilizando la técnica de paralelogramo y soportes de película disponibles comercialmente en la colocación del implante (línea base), carga del implante y un año después de la carga. Se midieron las distancias mesial y distal promedio desde el margen más coronal del implante hasta el primer contacto hueso-implante, con una precisión de 0.01 mm y se tomó como el nivel óseo marginal. La diferencia en niveles entre los puntos en el tiempo se tomó como pérdida ósea marginal (MBL).
• Se realizaron mediciones volumétricas de injertos de seno en la exploración CBCT utilizando el módulo complementario Fusion del software OnDemand 3D (Cybermed, Yuseong-gu, Daejeon, Corea del Sur). Las exploraciones CBCT se tomaron antes de la colocación del implante, inmediatamente después y en el seguimiento de un año, siguiendo el principio ALARA (tan bajo como razonablemente sea posible). También se utilizó la tecnología SMAR (Soredex Metal Artifact Reduction) para minimizar la dispersión de artefactos metálicos. Un clínico (EX) no involucrado previamente en el estudio evaluó todas las mediciones radiográficas.
• El dolor y la hinchazón postquirúrgicos autoinformados por los pacientes se evaluaron tres días después de la cirugía en una escala ordinal (0 = sin dolor/hinchazón; 1 = dolor/hinchazón leve; 2 = dolor/hinchazón moderado; 3 = dolor/hinchazón severo).
• El cociente de estabilidad del implante (ISQ) fue registrado por el cirujano utilizando análisis de frecuencia de resonancia (Osstell Mentor; Osstell, Goteborg, Suecia). Se tomaron medidas bucopalatales y mesiodistales y se promediaron, con el resultado mostrado por el dispositivo en unidades ISQ, que oscilan entre 1 y 100. Los valores se registraron en el momento de la colocación del implante (línea base) y en el seguimiento de seis meses (cirugía de segunda etapa).

Todos los datos fueron analizados de acuerdo con un plan preestablecido. Se realizó un análisis descriptivo para la media ± desviación estándar (DE), mediana y el intervalo de confianza (IC) del 95 por ciento utilizando Number (versión 5.2) para Mac OS High Sierra 10.X. Las comparaciones entre seguimientos se realizaron mediante una prueba t de Student pareada utilizando SPSS (Versión 22.0; IBM Corporation, Armonk, NY, EE. UU.) para Mac OS High Sierra 10.X. Todas las comparaciones estadísticas se llevaron a cabo a un nivel de significancia de 0.05. La unidad estadística fue un paciente.

Resultados

En total, diez pacientes (cinco mujeres, cinco hombres) con una edad media de 52.2 ± 7.1 años (rango: 42–69) recibieron 17 implantes TSIII autoperforantes y cónicos (Osstem Implant) y elevación simultánea del suelo del seno utilizando un enfoque crestal (Kit CAS; Osstem) y presión hidráulica. No se produjeron abandonos en el seguimiento un año después de la carga y no hubo desviaciones del protocolo original. El tiempo medio de seguimiento fue de 19.3 ± 3.6 meses después de la carga del implante (rango: 12–25 meses). Todos los implantes se insertaron con torques entre 35 y 45 Ncm. Las características del paciente y del implante se informan en la Tabla 1.

No se produjeron fallos en los implantes ni en las prótesis durante el período de seguimiento. No se observó desgarro de membrana ni otros eventos adversos intraoperatorios o postoperatorios. La pérdida ósea marginal media en el seguimiento un año después de la carga fue de 0.22 ± 0.19 mm (IC del 95 %, 0.06–0.38; p = 0.000). El volumen óseo en la colocación del implante fue de 0.81 ± 0.12 ml (IC del 95 %, 0.75–0.87). En el examen de seguimiento de un año, se observó una ligera contracción ósea del 8.1 % (0.74 ± 0.15 ml; IC del 95 %, 0.73–0.87; diferencia, 0.7 ± 0.04 ml; IC del 95 %, 0.04–0.08; p = 0.000). El valor medio del dolor fue de 0.49 ± 0.65 (rango 0–3); el valor medio de hinchazón fue de 0.31 ± 0.44 (rango 0–2). En la colocación del implante, el valor medio de ISQ fue de 67.1 ± 4.6 (IC del 95 %, 64.8–69.2) y aumentó durante el período de seguimiento, alcanzando un valor medio de 72.3 ± 2.7 (IC del 95 %, 71.7–74.3). La diferencia fue estadísticamente significativa (5.2 ± 3.0; IC del 95 %, 3.6–6.4; p = 0.000). Todos los datos se informan en las Tablas 2 y 3.

Discusión

Este estudio tuvo como objetivo evaluar los datos clínicos y radiológicos, un año después de la carga, de un enfoque crestal mínimamente invasivo para la elevación de la membrana sinusal con brocas diseñadas especialmente en combinación con presión hidráulica. Debido a que esta investigación se diseñó como un estudio de cohorte prospectivo, su limitación principal es la falta de un grupo de control.

Sin embargo, los resultados del presente estudio fueron coherentes con un informe publicado anteriormente que utilizaba el mismo sistema de brocas (CAS Kit; Osstem). Durante todo el período de seguimiento, no falló ningún implante ni prótesis y no se experimentó desgarro de membrana. Por lo tanto, la consideración clínica principal de este estudio fue que la elevación de la membrana sinusal se puede realizar de manera segura en combinación con la colocación de implantes utilizando brocas diseñadas especialmente y presión hidráulica. Aunque este enfoque se utilizó con una altura de hueso residual de 2 mm, los datos deben interpretarse con precaución debido al pequeño tamaño de la muestra.

Una preocupación importante es la capacidad de garantizar una alta estabilidad primaria del implante en una cresta severamente atrofiada. En el presente estudio, la mayoría de los pacientes presentaron una densidad ósea de clase 3 y 4 según la clasificación propuesta por Misch. En todos estos casos, los sitios de implante estaban subpreparados según las sugerencias del fabricante. El protocolo de perforación permitió una estabilidad del implante entre 35 y 45 Ncm, con un valor medio de ISQ al momento de la colocación de 67.1.

Se realizó una comparación tridimensional. Los datos mostraron que se observó una ligera contracción ósea del 8.1 por ciento en el seguimiento un año después de la carga (Fig. 7). Estos resultados son ligeramente mejores que los datos reportados en un informe anterior utilizando el mismo método radiográfico. Una posible explicación podría ser que en el presente estudio, el seno fue llenado con nanocristales de hidroxiapatita sustituida por magnesio colocados mecánicamente utilizando el transportador de hueso y el condensador de hueso, limitando la posibilidad de que burbujas de aire o solución salina reabsorbibles pudieran ser introducidas en el seno.

La tecnología utilizada para medir la contracción del volumen óseo permite una superposición de los datos de volumen utilizando información de voxel. Esta tecnología, conocida como “información mutua”, calcula la dependencia estadística entre dos volúmenes y los valores de intensidad y correlación de la entropía, y compara la diferencia en la entropía de la suma de imágenes individuales y la entropía conjunta de imágenes combinadas para fusionar los datos. Las superposiciones de los datos postoperatorios y de seguimiento de un año (datos DICOM) se realizaron automáticamente dibujando un volumen de interés (VOI) superpuesto sobre un área que involucra puntos de referencia anatómicos inalterados (por ejemplo, dientes, base del cráneo, implantes) y se verificaron manualmente para asegurar una coincidencia completa, garantizando la máxima precisión para la superposición. Luego, los volúmenes de material injertado se calcularon segmento por segmento en la cavidad del seno utilizando la herramienta de segmentación (OnDemand 3D; Cybermed). Esta herramienta proporciona información volumétrica basada en la opacidad del material injertado. El área segmentada incluía implantes y material injertado. Sin embargo, los implantes podían distinguirse claramente de los materiales injertados por su densidad y estructura y se excluyeron de las mediciones. Según una revisión de Cochrane, el uso de sustitutos óseos en combinación con la elevación del suelo del seno es cuestionable si hay más de 3 mm de altura ósea presente. No obstante, no hay consenso sobre la cantidad de ganancia ósea que se puede esperar utilizando un enfoque crestal. Un estudio reciente en animales mostró que el Kit CAS (Osstem) era superior a la elevación del suelo del seno con osteótomo con hueso añadido, para una ganancia ósea de 7 mm de altura, con una menor incidencia de perforación de membrana (uno de doce casos, en comparación con siete de doce casos).

La posición adecuada del implante tiene un impacto significativo en los resultados funcionales y estéticos. La colocación de implantes asistida por computadora y basada en plantillas se ha vuelto cada vez más popular en la última década. Con la introducción de imágenes avanzadas en 3D, se hizo posible combinar de manera preoperatoria la información anatómica sobre los tejidos duros y blandos subyacentes con los parámetros protésicos ideales. En el presente estudio, los implantes se colocaron utilizando un enfoque asistido por plantilla y guiado por computadora. Sin embargo, la plantilla quirúrgica aún tenía que ser retirada durante el desarrollo del sitio del implante y la elevación de la membrana sinusal. Con la introducción del Kit OneCas (Osstem), el sitio del implante ahora se puede preparar a través de la plantilla quirúrgica sin retirarla. Esto mejora la precisión de la posición final del implante, haciendo que el procedimiento quirúrgico sea más fácil y rápido.

Conclusiones

Un enfoque crestal para la elevación del suelo del seno utilizando brocas dedicadas con colocación simultánea de implantes es una opción de tratamiento viable para el tratamiento mínimamente invasivo del maxilar atrofia posterior. Se necesitan más estudios para confirmar estos resultados.