Sistemas de Clasificación para la Periimplantitis: Una Revisión Narrativa con Propuesta de una Nueva Codificación de Etiología Basada en Evidencias

Propósito: Presentar las diferentes definiciones de peri-implantitis propuestas en la literatura y proponer una nueva clasificación basada en la evidencia y orientada a la etiología de la peri-implantitis para describir de manera precisa y completa la etiología de la peri-implantitis.

Materiales y Métodos: Se obtuvieron artículos de texto completo sobre el tema seleccionado para todos los resúmenes y títulos que parecían cumplir con los criterios de inclusión. Se incluyeron artículos adicionales de las listas de referencias de los estudios seleccionados. No se aplicó calidad metodológica y de reporte de los artículos incluidos con el fin de recopilar la mayor cantidad de artículos posible.

Resultados: Se encontraron ciento veintidós estudios según los criterios de búsqueda. Después de activar los filtros, evaluar los resúmenes y eliminar duplicados, 16 artículos se consideraron útiles para el objetivo de la presente revisión narrativa. Una búsqueda manual utilizando contacto personal y referencias de trabajos publicados y contribuciones de los autores incluyó otros 16 artículos, resultando en un total de 32 artículos. Después de la selección y lectura de los artículos de texto completo, finalmente se incluyeron 15 artículos.

Conclusión: No existe un sistema de clasificación generalmente aceptado de los diversos grados de periimplantitis. Se propuso una clasificación basada en la etiología como una herramienta para ayudar al clínico a detectar y clasificar adecuadamente la periimplantitis basada en la etiología. Esta clasificación también puede apoyar la asignación de pronóstico y, si es necesario, terapia para detener/prevenir la periimplantitis.

Las enfermedades periimplantarias se presentan clásicamente en dos formas: mucositis periimplantaria y periimplantitis. El 6to Taller Europeo sobre Periodontología (EWOP) (2008) confirmó que las enfermedades periimplantarias son de naturaleza infecciosa y las definió como “cambios en el nivel del hueso crestal, presencia de sangrado al sondeo y/o supuración; con o sin concomitante profundización de los bolsillos periimplantarios”. De manera similar, la Academia Americana de Periodontología (AAP) en 2013 definió la periimplantitis como una reacción inflamatoria asociada con la pérdida de hueso de soporte más allá de la remodelación ósea biológica inicial alrededor de un implante en función.

Algunos estudios sugirieron que la mucositis y la periimplantitis son equivalentes a la periodontitis, ya que ambas representan un desequilibrio entre la respuesta del huésped y la carga bacteriana. Por lo tanto, la mucositis periimplantaria es el precursor de la periimplantitis, así como la gingivitis lo es para la periodontitis, y existe un continuo desde la mucosa periimplantaria sana hasta la mucositis periimplantaria y la periimplantitis. Otros autores han rechazado la hipótesis de que la periimplantitis es una enfermedad comparable a la periodontitis, debido a las diferencias anatómicas entre el periodonto y el contacto hueso-implante descrito como oseointegración. Como se anticipó en el Consenso del 7º Taller Europeo sobre Periodoncia, esta definición considera que la infección en sí siempre es causada por placa y sus subproductos; sin embargo, se conocen varios factores etiológicos que están específicamente asociados con la periimplantitis, como factores quirúrgicos y protésicos, características del implante, tabaquismo y respuesta del huésped. Recientemente, Zarb y Koka propusieron el término oseoin-suficiencia para describir la diferencia entre la periimplantitis y la pérdida ósea inducida por periodontitis. Luego, Albrektsson et al describieron la pérdida ósea periimplantaria como una reacción desequilibrada del cuerpo extraño, afirmando específicamente que la oseointegración es un proceso mediante el cual el hueso reacciona al implante dental.

Hoy en día, hay muchas preocupaciones asociadas con la etiología y la entidad de la enfermedad descrita como periimplantitis. En particular, todavía hay una necesidad de uniformidad en las definiciones de periimplantitis, lo que lleva a diferentes resultados que no son fácilmente comparables y pueden complicar el proceso de toma de decisiones para prevenir/tratar la periimplantitis. Existen varias clasificaciones de periimplantitis en la literatura médica internacional, pero aún falta un sistema de clasificación estándar que resalte el diagnóstico y tratamiento de las patologías periimplantarias. Las clasificaciones aceptadas de periimplantitis se basan en el sangrado clínico al sondeo (BOP), la profundidad de sondaje de la bolsa (PPD) y parámetros radiográficos sin describir la etiología de la enfermedad. Estos criterios describen la extensión de la enfermedad y, eventualmente, la progresión a lo largo del tiempo. Además, deberían verse afectados por varios factores de confusión.

En el esfuerzo por reevaluar el enfoque clínico de las enfermedades periimplantarias, el objetivo de esta revisión narrativa fue evaluar la evidencia existente en la identificación de factores de riesgo en la etiología de la periimplantitis. Un objetivo adicional fue resaltar varias clasificaciones para la periimplantitis, y se hace un intento de proponer una clasificación de defectos de implante. Se propone una nueva clasificación basada en la evidencia y orientada a la etiología de la periimplantitis para describir de manera precisa y completa la etiología de la enfermedad periimplantaria. Esta clasificación tiene diferentes subcategorías y debería permitir una documentación más fácil y una mejor comunicación entre clínicos, investigadores y autores, para comprender mejor el enfoque diagnóstico de la pérdida ósea patológica periimplantaria.

Materiales y métodos

La presente revisión narrativa se llevó a cabo siguiendo una revisión sistemática previamente desarrollada sobre la definición de periimplantitis. La pregunta enfocada fue: clasificación de la periimplantitis con diagnóstico clínico.

Búsqueda de Literatura

Se realizó una estrategia de búsqueda que abarca la literatura en inglés desde 1967 hasta junio de 2017 para identificar estudios relevantes que cumplieran con los criterios de inclusión. Se consultó la base de datos PubMed de la Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. utilizando una combinación de palabras clave booleanas que incluyen MeSH (Términos Médicos en Español) y términos de texto libre con la siguiente combinación: ((periimplantitis) OR peri-implantitis[MeSH]) AND “clasificación”. La selección se realizó de manera independiente por dos examinadores expertos (M.T. y S.M.M.).

Criterios de Elegibilidad

Se definieron los siguientes criterios de inclusión para la selección de artículos:

• Artículos escritos en inglés
• Estudios con un examen clínico de pacientes humanos
• Ensayos clínicos controlados aleatorios (ECA) de implantes de ≥ 1 año en función
• Estudios observacionales prospectivos y retrospectivos de implantes de ≥ 1 año en función
• Estudios transversales de ≥ 1 año en función
• Revisiones sistemáticas, metaanálisis, revisiones narrativas, consenso

Se excluyeron los artículos si eran:

• Estudios en animales y en vitro
• Informes de sitios y/o condiciones comprometidas local o sistémicamente
• Informes con < 15 casos
• Estudios sobre implantitis retrógrada
• Mini implantes, implantes de una sola pieza, cuchillas
• Informes de resultados de implantes < 1 año en función

Se obtuvieron artículos de texto completo para todos los resúmenes y títulos que parecían cumplir con los criterios de inclusión y fueron evaluados para inclusión por los mismos dos revisores. Se revisaron las listas de referencias de los estudios seleccionados en busca de artículos adicionales que pudieran cumplir con los criterios de elegibilidad del estudio. Además, se realizaron búsquedas manuales en las bibliografías de los artículos seleccionados. Un revisor final (L.C.) evaluó posibles inconsistencias entre los dos revisores. No se realizó una evaluación de la calidad metodológica y de informes de los artículos de texto completo seleccionados con el fin de recopilar el mayor número de artículos. Todos los textos completos de los artículos seleccionados se almacenaron en carpetas compartidas accesibles para todos los revisores.

Resultados

Se encontraron un total de 122 artículos según los criterios de búsqueda. Después de activar los filtros (ensayo clínico, metaanálisis, estudio observacional, ensayo controlado aleatorio, revisión, revisiones sistemáticas), se excluyeron 91 artículos, lo que resultó en 31 artículos. Tras la evaluación de resúmenes y la eliminación de duplicados, se consideraron útiles 16 artículos para el objetivo de la presente revisión. Una búsqueda manual utilizando contactos personales y referencias de trabajos publicados (13 artículos) y contribuciones de los autores (3 artículos) incluyó otros 16 artículos, resultando en un total de 32 artículos. Finalmente, después de la selección y lectura de artículos completos, se incluyeron 15 artículos, y se extrajo la información relevante de cada artículo.

Seis autores clasificaron la periimplantitis basándose únicamente en datos radiológicos. Cinco autores sugirieron una clasificación de la periimplantitis basada en parámetros clínicos (BOP, Índice de Placa, supuración y signos radiológicos). Cuatro de estos estudios propusieron criterios de pronóstico y tratamiento relacionados. Un estudio propuso un nuevo sistema de clasificación para la enfermedad periimplantaria en asociación con dientes naturales, mientras que otro estudio propuso una clasificación histológica de la mucositis periimplantaria y la periimplantitis. Finalmente, dos autores propusieron clasificar la periimplantitis según su etiología causante, mientras que Nguyen-Hieu et al. introdujeron un diagnóstico diferencial de mucositis periimplantaria, sobrecarga oclusal, periimplantitis retrógrada y lesiones periapicales inflamatorias del implante, sugiriendo el tratamiento apropiado en cada caso y destacando el concepto de prevención basado en la detección temprana y el mantenimiento regular.

Schwarz et al clasificaron el defecto óseo peri-implantario según su anatomía: Clase I (defecto intraóseo) y Clase II (defecto supra-alveolar en el área de inserción crestal del implante). No se proporcionó una interpretación clínica de los defectos. Spiekermann clasificó el patrón de reabsorción ósea del defecto peri-implantario en cinco categorías: Clase I (horizontal); Clase II (en forma de heno); Clase III a (en forma de embudo); Clase III b (en forma de hueco); y Clase IV (forma horizontal-circular). No se dieron criterios clínicos para cada clase aquí. Nishimura et al clasificaron la cantidad de pérdida ósea horizontal junto con otros tipos asociados de defectos óseos en cuatro clases, que van desde leve hasta pérdida ósea horizontal avanzada. No se destacaron signos clínicos, modalidad de tratamiento ni pronóstico. Vanden Bogaerde destacó la importancia del defecto óseo en la progresión del proceso regenerativo, dividiéndolo en defectos cerrados (con el mantenimiento de paredes óseas circundantes intactas) y defectos abiertos (falta de una o más paredes óseas). El grupo de defectos abiertos se dividió luego en varios subgrupos que incluyen la mayoría de las situaciones encontradas en la práctica clínica. Zhang et al analizaron los defectos óseos peri-implantarios en base a las formas radiográficas panorámicas en pacientes con sobredentaduras soportadas por implantes mandibulares, clasificándolos en orden decreciente de ocurrencia: defectos en forma de plato, defectos en forma de cuña, defectos planos, defectos en forma de subcorte y defectos en forma de hendidura. Ramanauskaite y Juodzbalys sugirieron una clasificación de peri-implantitis basada en las condiciones de los tejidos blandos y la cantidad de pérdida ósea patológica.

Ata-Ali et al sugirieron una clasificación combinada (mucositis peri-implantaria y peri-implantitis) de la peri-implantitis, basada en su gravedad, proporcionando información valiosa sobre el estado clínico de los implantes, pero careciendo de criterios de pronóstico y tratamiento. Lang et al, en declaraciones de consenso y procedimientos clínicos recomendados sobre la supervivencia de implantes y complicaciones, propusieron opciones de tratamiento para la peri-implantitis basadas en cinco clases de gravedad. Se utilizaron signos clínicos y radiológicos para definir diferentes severidades de la peri-implantitis. Froum y Rosen propusieron una clasificación de la peri-implantitis en temprana, moderada y avanzada, basada en el tiempo de aparición de signos clínicos y radiológicos. Decker et al y Passi et al informaron sobre sistemas pronósticos, basados en parámetros clínicos y radiológicos detallados adicionales, para enfermedades peri-implantarias que pueden ser utilizados como una herramienta para los clínicos para el pronóstico y para desarrollar un plan de tratamiento para todas las etapas de la enfermedad peri-implantaria.

Kadkhodazadeh y Amid introdujeron un nuevo sistema de clasificación para la enfermedad peri-implantaria basado en el origen de los defectos. El objetivo principal era aclarar las diferentes situaciones patológicas que se pueden detectar alrededor del implante dental. Además, este sistema de clasificación puede ayudar al clínico a mejorar el diagnóstico, la comparación y la posterior selección de la mejor opción de tratamiento.

Kaplan et al destacaron la importancia del examen microscópico temprano de las lesiones que se presentan clínicamente como peri-implantitis, un paso hacia un diagnóstico más preciso y un tratamiento mejorado de la peri-implantitis y las lesiones que imitan la peri-implantitis. Las lesiones que presentan eritema, hinchazón, BOP y formación de bolsas con evidencia de pérdida ósea de al menos 2 mm fueron diagnosticadas como peri-implantitis.

Canullo et al y Sarmiento et al propusieron clasificar la peri-implantitis según su etiología. Canullo et al propusieron tres subtipos de peri-implantitis: peri-implantitis inducida por placa y peri-implantitis desencadenada prostética y quirúrgicamente. Los autores propusieron un modelo avanzado de minería de datos que podría ser una herramienta prometedora para el diagnóstico de subtipos de peri-implantitis. Según este modelo, la peri-implantitis inducida por placa y la peri-implantitis desencadenada prostética y quirúrgicamente son tres entidades diferentes asociadas con perfiles predictivos distintivos; por lo tanto, el enfoque de tratamiento causal apropiado sigue siendo necesario. Sarmiento et al propusieron una clasificación de la etiología de la peri-implantitis que incluye cinco orígenes posibles (bacterias, irritantes exógenos, factores iatrogénicos, patología extrínseca y ausencia de tejido queratinizado).

Discusión

La periimplantitis es la principal causa de fracaso de los implantes dentales, y generalmente se considera que comparte características y factores de riesgo comunes con la periodontitis.

La mayoría de los estudios existentes utilizaron hallazgos radiográficos solos o en combinación con parámetros clínicos para definir la periimplantitis. Esta clasificación describe la extensión de la enfermedad y la progresión a lo largo del tiempo, sin describir la etiología de la enfermedad. Además, los parámetros clínicos como el BOP y el PPD alrededor de los implantes son menos predecibles, ya que están influenciados por más factores confusos en comparación con la dentición natural. La periimplantitis se considera hoy en día una enfermedad multifactorial con varios factores de riesgo. Cualquier factor que facilite la formación de placa (por ejemplo, mala higiene oral) o la capacidad de defensa del huésped (por ejemplo, hábito de fumar, consumo excesivo de alcohol, rasgos genéticos, historia de periodontitis o uso de bisfosfonatos) podría contribuir al desarrollo de la periimplantitis. Una amplia variedad de factores puede contribuir potencialmente a la extensión de la pérdida ósea temprana. Por lo tanto, el control radiográfico en la línea de base (después de la rehabilitación protésica) y una evaluación periódica rigurosa deben seguirse en la práctica rutinaria de implantes para prevenir la pérdida ósea periimplantaria o detener la pérdida ósea progresiva periimplantaria cuando se detecta temprano. Esto debe complementarse con un examen clínico detallado, que incluya la presencia de BOP, presencia de supuración y PPD bajo sondeo ligero. La falta de criterios actuales para la clasificación de las etapas de la periimplantitis y las diferencias reconocidas en la gravedad de la enfermedad dificultan la comunicación adecuada entre colegas para establecer un diagnóstico, pronóstico o incluso procedimientos de tratamiento. Se propone una clasificación impulsada por la etiología para guiar mejor al clínico en un flujo de trabajo de toma de decisiones basado en el diagnóstico, con el fin de diagnosticar, prevenir y tratar la pérdida ósea marginal patológica alrededor de un implante. Según la clasificación propuesta, la periimplantitis puede definirse como un “grupo de trastornos inflamatorios alrededor de un implante en función con pérdida ósea concurrente más allá de la remodelación ósea inicial, y puede considerarse como una consecuencia de varias condiciones patológicas que actúan principalmente como perfiles predictivos o como cofactores para una mayor contaminación bacteriana”. Esta clasificación concuerda parcialmente con las clasificaciones propuestas anteriormente por la AAP y el 7º Consenso de la Federación Europea de Periodoncia, donde conocer y entender la remodelación ósea representa el principal factor diagnóstico para identificar la presencia de pérdida ósea progresiva.

Seis categorías de criterios diagnósticos (CD) impulsadas por la etiología involucradas en la estimación de la pérdida ósea patológica alrededor de un implante en función se clasificaron de la siguiente manera:

• CD-1: Extensión de la pérdida ósea patológica: signos clínicos y radiográficos (Tabla 1)
• CD-2: Factores de riesgo asociados con la pérdida ósea patológica (Tabla 2)
• CD-3: Inicio de la pérdida ósea patológica (Tabla 3)
• CD-4: Progresión de la pérdida ósea patológica (Tabla 3)
• CD-5: Características del paciente (anfitrión) (clasificación y análisis de los perfiles de riesgo del paciente)
• CD-6: Características del implante (superficie, conexión, módulo crestal)

DC-1: Extensión de la Pérdida Ósea Patológica del Implante: Signos Clínicos y Radiográficos

Esta sección describe esencialmente la extensión de la pérdida ósea patológica sin describir la etiología. La escala toma en consideración cuatro categorías (sin pérdida ósea, leve, moderada y avanzada), correlacionadas directamente con parámetros clínicos y radiográficos (Tabla 1). En comparación con un seguimiento posterior, esta sección puede ser útil para monitorear la progresión de la enfermedad a lo largo del tiempo. En la preparación de esta clasificación, la remodelación ósea inicial se completó a los 4 meses después de la conexión del pilar.

La gravedad de la enfermedad peri-implantaria puede basarse en la cantidad de pérdida ósea marginal peri-implantaria. Sin embargo, incluso en estudios que han definido la entidad de la pérdida ósea marginal, se han aplicado varios criterios diagnósticos. En combinación con radiografías, la PPD proporciona información sobre la morfología de los tejidos blandos y duros peri-implantarios. La profundidad de sondaje peri-implantaria también permite la observación de cambios en el nivel de unión a lo largo del tiempo. Sin embargo, la presencia de pérdida ósea y PPD por sí sola puede no ser suficiente para formular un diagnóstico de peri-implantitis. De hecho, el sondaje alrededor de los implantes puede verse afectado por algunos factores de confusión, como el tamaño de la sonda, la fuerza de sondaje, la dirección de la sonda, la accesibilidad de la sonda, la profundidad de colocación del implante, la salud y el grosor del tejido blando peri-implantario, y el diseño del cuello del implante así como de la supraestructura. BOP y/o supuración se utilizaron en todos los estudios analizados. En la mayoría de los estudios, se utilizó la combinación de mediciones clínicas y radiológicas para la definición del caso. En el 7º Taller Europeo sobre Periodoncia, se definió la peri-implantitis con BOP positivo y/o supuración, en combinación con pérdida ósea radiográfica ≥ 2 mm. Dado que la peri-implantitis implica la presencia de pérdida ósea radiográfica entre sus signos diagnósticos, se debe identificar la pérdida ósea marginal temprana para prevenir la pérdida ósea progresiva (es decir, peri-implantitis). Curiosamente, el 8º Consenso de la Federación Europea de Periodoncia, así como el Documento de Posición de la Academia Americana de Periodoncia, coincidieron en la probable remodelación ósea inicial después de la restauración del implante para acomodar el ancho biológico. No obstante, estos documentos destacaron aún más la falta de evidencia para estandarizar la remodelación ósea temprana.

DC-2: Factores Desencadenantes Inducidos Clínicamente Asociados con la Pérdida Patológica de Hueso por Implante

Según informes anteriores de conferencias de consenso y estudios observacionales, se conocen numerosos factores etiológicos que están particularmente asociados con la pérdida ósea peri-implantaria. Por lo tanto, esta sección describe esencialmente perfiles predictivos específicos asociados con diferentes subtipos de peri-implantitis, y como tal, también puede representar factores predictivos para la pérdida ósea marginal progresiva. La posición del implante (arco y región) también se describió en esta sección.

Según Canullo et al, diferentes perfiles predictivos están asociados con diferentes subtipos de peri-implantitis. Los mismos autores propusieron un modelo avanzado de minería de datos o diagnóstico de subtipos de peri-implantitis. En consecuencia, la clasificación propuesta basada en la evidencia y dirigida por la etiología de la enfermedad peri-implantaria se basa en subtipos clínicos de peri-implantitis, clasificados de la siguiente manera: peri-implantitis puramente inducida por placa y peri-implantitis desencadenada prostética y quirúrgicamente (Tabla 2). La peri-implantitis inducida por placa y la peri-implantitis relacionada prostética y quirúrgicamente son entidades diferentes asociadas con perfiles predictivos distintivos; por lo tanto, sigue siendo necesario un enfoque de tratamiento causal apropiado. También debe destacarse que múltiples factores de riesgo podrían actuar sinérgicamente con uno de los escenarios clínicos, lo que dificulta la identificación de los factores de riesgo principales.

DC-3-4: Inicio y Progresión de la Pérdida Ósea Patológica por Implante

Hasta la fecha, no ha habido parámetros estandarizados para diferenciar clínicamente las diversas etapas y la gravedad de la periimplantitis. Sin embargo, se han utilizado diferencias en la gravedad de la enfermedad refiriéndose a una enfermedad periodontal crónica. Aunque la periimplantitis se ha descrito como la lesión temprana, establecida y avanzada, esta clasificación de la periimplantitis se refería a una diferenciación histológica. Con el fin de aumentar la consistencia en los informes, se propuso un sistema de clasificación por Froum y Rosen para categorizar la gravedad y los umbrales de la periimplantitis.

El diagnóstico, así como la progresión de la periimplantitis, pueden caracterizarse por índices clínicos aumentados (PPD, BOP y supuración), pérdida ósea marginal y microbiología. La progresión de la enfermedad a través de las etapas avanzadas es una de las razones fundamentales por las que el diagnóstico temprano, la evaluación del pronóstico y las terapias efectivas son primordiales para el éxito a largo plazo de la terapia de implantes. El consenso de la EFP de 2011 destacó la importancia de recopilar rutinariamente los datos clínicos y radiográficos a partir de la colocación de la prótesis, con el fin de establecer una línea base para el diagnóstico de la periimplantitis durante el mantenimiento de los pacientes con implantes y evaluar la posible evolución en el seguimiento a largo plazo. De hecho, un metaanálisis de Derks y Tomasi mostró claramente una relación positiva entre la prevalencia de la periimplantitis y el tiempo funcional.

Esta sección describe esencialmente la iniciación y el desarrollo de la pérdida ósea patológica alrededor de un implante en función (Tabla 3). El "manual diagnóstico" impulsado por la etiología fue diseñado para tener en cuenta todas las etapas de las enfermedades peri-implantarias, desde lesiones inflamatorias reversibles limitadas al tejido blando peri-implantario, hasta lesiones inflamatorias no reversibles caracterizadas por pérdida ósea crestal e inflamación que rodea un implante más allá de la remodelación ósea biológica inicial. El inicio de la pérdida ósea patológica se clasificó en etapas tempranas o tardías según su iniciación, que se estableció antes o después de la remodelación ósea inicial (4 meses después de la conexión del pilar), respectivamente. Según trabajos publicados anteriormente, se observa una resorción ósea crestal temprana después de la conexión del pilar y la entrega de la prótesis definitiva en implantes de dos piezas.

Luego, la pérdida ósea patológica puede aparecer como progresiva o crónica, que se caracteriza por una tasa lenta a moderada de pérdida ósea patológica peri-implantaria progresiva; o aguda, que se define por una destrucción ósea peri-implantaria muy rápida que ocurre en unas pocas semanas o meses.

Finalmente, la pérdida ósea patológica se ha clasificado aún más como localizada (peri-implantitis en un implante); focalizada (peri-implantitis localizada en un sextante/cuadrante); o generalizada (peri-implantitis > 2 implantes en diferentes cuadrantes).

DC-5: Susceptibilidad del paciente (análisis y clasificación de los perfiles de riesgo del paciente).

Esta sección describe esencialmente las características de los pacientes (edad, sexo, sitio del implante, número/estado de los dientes residuales) y los factores de riesgo relacionados (historia de periodontitis, tabaquismo, higiene oral, enfermedades sistémicas, expresión genética) que pueden aumentar la probabilidad de desarrollo de enfermedad peri-implantaria, así como aumentar la gravedad y la velocidad con la que puede ocurrir. Los pacientes se clasifican como susceptibles o no susceptibles. Los factores de riesgo individuales pueden actuar de una de dos maneras: aumentando los niveles de biofilm o perjudicando la capacidad del cuerpo para responder al desafío bacteriano. En algunos casos, ambos mecanismos están operando.

Papantonopoulos et al. sugirieron dos “fenotipos” de implantes, uno susceptible y otro resistente a la periimplantitis. Los autores encontraron que menos dientes, una edad más joven y la colocación principalmente en la mandíbula caracterizan el “fenotipo” de implante susceptible, mientras que el “fenotipo” resistente se encontró predominantemente en el maxilar.

Los estudios de cohorte prospectivos a largo plazo y las revisiones sistemáticas informaron que los pacientes con antecedentes de periodontitis tenían una incidencia significativamente mayor de periimplantitis y pérdida ósea marginal periimplantaria, en comparación con pacientes periodontalmente sanos. Además, es digno de mención las investigaciones emergentes sobre epigenética en sujetos susceptibles a la periimplantitis, especialmente para aquellos con antecedentes de enfermedad periodontal, como consecuencia de las vías regulatorias de los genes involucrados en el mantenimiento de la inflamación crónica. Los cambios en la expresión génica (alteraciones químicas en el ADN y sus proteínas asociadas) debido a la respuesta inmune a las bacterias orales podrían ser persistentes después de la pérdida de un diente, afectando así la estabilidad del tejido periimplantario.

La relación entre el tabaquismo y la periimplantitis sigue siendo controvertida. Varios estudios no han logrado encontrar diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de periimplantitis entre fumadores y no fumadores. Por el contrario, un informe a largo plazo de Roos-Jansåker et al46 y Swierkot et al reportó diferencias estadísticas entre fumadores y no fumadores. Asimismo, Rinke et al, en un estudio retrospectivo, encontraron que el tabaquismo tenía una razón de probabilidades de 31.58 (P > .001) en el desarrollo de periimplantitis. Los mismos autores informaron una tasa general de periimplantitis a nivel de paciente del 11.2%, que fue tan alta como el 53% en pacientes que eran fumadores con un historial periodontal, en comparación con el 2.8% para pacientes que no eran fumadores. Estos resultados también estaban en concordancia con una revisión reciente de la literatura por Heitz-Mayfield y Huynh-Ba.

La mala higiene oral (incluyendo la falta de chequeos y/o odontología defectuosa) puede aumentar los niveles de biofilm. Como se previó en el Consenso del 7º Taller Europeo sobre Periodoncia, la periimplantitis siempre es causada por placa y sus subproductos. La acumulación de placa adyacente a los implantes dentales se ha asociado con el desarrollo de mucositis periimplantaria. De manera similar, Roos-Jansåker et al, en un estudio transversal, informaron una asociación entre la placa y la mucositis periimplantaria, pero no con la periimplantitis. Monje et al, en una revisión sistemática reciente, mostraron que la mucositis periimplantaria y la periimplantitis podrían prevenirse significativamente con la implementación de terapia de mantenimiento periimplantario y un intervalo mínimo de seguimiento de 5 a 6 meses. Schrott et al observaron que en pacientes con buena higiene, la presencia de al menos 2 mm de mucosa queratinizada se asociaba con menor BOP y acumulación de placa en la superficie lingual y recesión de tejidos blandos en la superficie bucal de los implantes dentales funcionales. Sin embargo, otros impedimentos para el control de la placa pueden incluir el diseño de la prótesis, el contorno y los márgenes de la restauración adyacente, y/o componentes restaurativos sueltos o rotos, que interfieren con la higiene oral. Algunos de estos problemas pueden evitarse diseñando superestructuras removibles, como coronas atornilladas.

La asociación entre las enfermedades periodontales y las enfermedades sistémicas (por ejemplo, diabetes mellitus no controlada, enfermedades cardiovasculares, inmunosupresión) ha sido ampliamente investigada durante la última década. El taller de la EFP/AAP sobre la periodontitis y las enfermedades sistémicas concluyó que hay evidencia epidemiológica consistente y sólida de que la periodontitis puede aumentar el riesgo de futuras enfermedades cardiovasculares y diabetes. Por el contrario, todavía hay datos limitados disponibles sobre posibles asociaciones entre enfermedades sistémicas y peri-implantitis. Un mal control glucémico está asociado con la enfermedad peri-implantaria. Además, el pronóstico de los implantes dentales mejora en pacientes con niveles de hemoglobina glucosilada por debajo de 7 (rango normal: 4% a 5.7%). Sin embargo, en una revisión sobre factores de riesgo para la peri-implantitis, Heitz-Mayfield y Huynh-Ba destacaron que la evidencia mostró que la asociación entre las enfermedades peri-implantarias y las enfermedades sistémicas sigue siendo débil. Recientemente, Oates et al presentaron un ensayo clínico aleatorizado sobre implantes en pacientes diabéticos con diferentes niveles de HbA1c sin encontrar ninguna diferencia entre los grupos.

A pesar de que se sabe que los pacientes con antecedentes de enfermedad periodontal tienen un mayor riesgo de verse afectados por enfermedades periimplantarias, existen controversias en la literatura sobre el posible impacto de los polimorfismos del gen Il-1 y la periimplantitis. Se ha sugerido que un trastorno genético caracterizado por el polimorfismo del gen IL-1 es un factor de riesgo para la periimplantitis. Sin embargo, basándose en una revisión sistemática de 27 artículos relevantes, no se puede llegar a una conclusión definitiva. En contraste, aquellos con enfermedades inflamatorias crónicas, como la artritis reumatoide, parecen tener un mayor riesgo de tener periimplantitis. Actualmente se está llevando a cabo una determinación de las razones de probabilidades a través de estudios meta-analíticos y revisiones sistemáticas.

DC-6: Diseño de Implantes y Prótesis (Análisis del Macro- y Micro-diseño del Implante).

Esta sección describe esencialmente las características del implante. Los implantes de dos piezas presentan inevitablemente un microespacio entre el implante y el pilar que podría influir en los niveles de actividad bacteriana cualitativa y cuantitativamente, especialmente dentro de la conexión del implante. Canullo et al, en un estudio transversal de 5 años sobre la evaluación microbiológica de la interfaz implante-pilar con diferentes conexiones, concluyeron que todas las conexiones analizadas estaban contaminadas después de 5 años de carga funcional. Recientemente, se informó de un recuento bacteriano significativamente más alto para las bacterias periodonto-patogénicas dentro de la interfaz implante-pilar de implantes afectados por periimplantitis en comparación con aquellos rodeados de tejidos periimplantarios sanos. Por lo tanto, ha surgido el desarrollo de diseños de implantes para minimizar los cambios en el nivel del hueso crestal.

Recientes preocupaciones sobre la influencia de la rugosidad de la superficie (microdiseño) en el éxito a largo plazo de los implantes dentales osteointegrados han sido planteadas en la literatura. Estudios preclínicos han proporcionado una mayor comprensión sobre la progresión de la periimplantitis en diferentes superficies de implantes. Albouy et al, en un modelo de periimplantitis inducida por ligadura, mostraron que aunque las superficies torneadas y rugosas responden con una rápida pérdida ósea en 18 semanas debido a la acumulación de placa, después de la eliminación de la ligadura hay una remisión en la progresión de la enfermedad. Además, superficies de implantes como la anodización de titanio pueden progresar aún más dentro de un período limitado de 36 semanas. Curiosamente, esto ha sido confirmado recientemente en una revisión sistemática, donde los resultados demostraron que tal superficie podría estar más expuesta a enfermedades periimplantarias y fallos del implante. Por otro lado, diferentes estudios no presentan diferencias estadísticamente significativas en términos de incidencia de periimplantitis al comparar superficies. Zetterqvist et al compararon la incidencia de periimplantitis en implantes completamente grabados con ácido con implantes híbridos (implantes con solo las porciones apical y del tercio medio grabadas con ácido). Después de un seguimiento de 5 años, la prevalencia general de periimplantitis fue del 0.37%, y no se encontró una diferencia significativa en la prevalencia de periimplantitis entre el grupo completamente grabado con ácido y el grupo híbrido. Renvert et al, en una revisión de la literatura, concluyeron que los datos reportados no eran lo suficientemente significativos como para apoyar la evidencia de que los implantes con superficie rugosa eran más propensos a tener periimplantitis que los implantes con una superficie lisa.

La presente revisión tiene como objetivo proponer una clasificación que pueda ayudar a los clínicos/investigadores a detectar y clasificar adecuadamente la peri-implantitis basada en la etiología. La presente clasificación también puede actuar como una “lista de verificación” sobre cómo los clínicos deben evaluar y registrar la pérdida ósea patológica peri-implantaria para cada implante en cada visita. Luego, podrían comparar las evaluaciones en visitas posteriores para ver si están cambiando o permaneciendo igual. Aunque necesita validación, esta clasificación también puede apoyar la asignación de pronóstico y, si es necesario, terapia para detener/prevenir la peri-implantitis. La presente clasificación no refuta clasificaciones anteriores de la peri-implantitis, ya que los autores están de acuerdo en el papel de la placa en la peri-implantitis. Sin embargo, los cofactores que contribuyen a la iniciación de la pérdida ósea crestal inicial y tardía también deben ser abordados adecuadamente.

Conclusiones

No existe un sistema de clasificación estándar para diferenciar los diversos grados de periimplantitis. La clasificación propuesta basada en la evidencia y dirigida por la etiología de la enfermedad periimplantaria tiene la intención de actuar como un “manual diagnóstico” diseñado para trabajar en conjunto con manuscritos publicados anteriormente que informan sobre diferentes subtipos de periimplantitis. Podría ayudar al clínico a detectar y clasificar adecuadamente la periimplantitis basada en la etiología. Esta clasificación también puede apoyar la asignación de pronóstico y, si es necesario, la terapia para detener/prevenir la periimplantitis.

Marco Tallarico, Luigi Canullo, Hom-Lay Wang, David L. Cochran, Silvio Mario Meloni

Referencias

1. Lindhe J, Meyle J; Grupo D del Taller Europeo sobre Periodoncia. Enfermedades periimplantarias: Informe de consenso del Sexto Taller Europeo sobre Periodoncia. J Clin Periodontol 2008;35:282–285.
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