Implantes inclinados cargados inmediatamente combinados con pilares de zirconia de canal de tornillo angulado en pacientes maxilares atróficos: un estudio de caso prospectivo a tres años después de la carga.

Resumen

Propósito. Evaluar los resultados clínicos y radiográficos a 3 años de pacientes parcialmente edéntulos tratados con implantes inclinados cargados inmediatamente, combinados con pilares de zirconia de canal de tornillo angulado (ASC).

Materiales y métodos. Cualquier paciente que requiriera una prótesis dental fija soportada por implantes para la rehabilitación del maxilar posterior atrófico y que rechazara la reconstrucción ósea guiada fue considerado elegible para este estudio. Se colocaron de dos a tres implantes flapless cargados inmediatamente, combinados con pilares ASC colocados de inmediato para cada paciente. Se colocó una prótesis definitiva seis meses después de la colocación/carga del implante. Los resultados fueron: fallos de prótesis e implantes, complicaciones y cambios en el nivel óseo peri-implantario. Los resultados se registraron en la colocación/carga del implante y anualmente hasta 3 años después.

Resultados. Se colocaron veintitrés implantes anodizados y pilares de zirconia ASC en 10 participantes consecutivos (edad media 57.2 años) con atrofia severa del maxilar posterior, utilizando cirugía asistida por plantilla guiada por computadora. El período medio de seguimiento fue de 38.2 meses. Ningún paciente abandonó el estudio. La tasa de supervivencia acumulativa de la prótesis y el implante fue del 100%. No se experimentaron complicaciones biológicas o técnicas durante todo el seguimiento. Los niveles óseos marginales medios fueron de 0.29±0.34 mm en la colocación y carga del implante, 0.37±0.32 mm en el seguimiento a 1 año (diferencia 0.08±0.11 mm; p=0.002), 0.38±0.33 mm en el seguimiento a 2 años (diferencia entre el seguimiento a 1 y 2 años 0.02±0.08 mm; p=0.295), y 0.50±0.42 mm en el seguimiento a 3 años (diferencia desde la colocación del implante 0.22±0.22 mm; p=0.000).

Conclusiones. La cirugía guiada y la carga inmediata del pilar de zirconia ASC es una opción de tratamiento efectiva y confiable para el tratamiento del maxilar atrofia posterior parcialmente edéntulo. Se necesitan más estudios RCT para comprender mejor el enfoque de estándar de oro en tales pacientes.

Introducción

La resorción progresiva del hueso alveolar, la neumatización del seno maxilar, las patologías sinusales y la mala calidad del hueso alveolar residual, plantean dificultades significativas para la colocación de implantes en la mandíbula maxilar edéntula sin procedimientos reconstructivos preliminares. La altura ósea restante es insuficiente para soportar implantes dentales, y el suelo del seno debe ser aumentado para obtener un volumen óseo aceptable para la implantación. Este tratamiento invasivo expone al paciente al riesgo de aumentar la morbilidad postquirúrgica. Los costos financieros y los períodos de curación también aumentan.

Existen diferentes opciones de tratamiento para el tratamiento del maxilar atrofia posterior, como la cirugía de elevación de seno, implantes cortos, voladizos distales o implantes cigomáticos. El clínico también tiene otra posibilidad para asegurar un soporte prostético distal mientras evita procedimientos de injerto, colocando implantes inclinados distalmente y mesialmente paralelos a la pared del seno anterior y posterior respectivamente. Las ventajas de tal colocación de implantes son ahora bien conocidas. Primero, la posibilidad de utilizar todo el hueso residual crestal permite la colocación de implantes más largos, con el fin de tener un mayor anclaje óseo y contacto hueso-implante (BIC). Además, proporciona una mayor distancia entre implantes, reduciendo o eliminando totalmente el voladizo distal y resultando en una mejor distribución de la carga del implante. Varios estudios prospectivos y revisiones sistemáticas sobre el uso de implantes inclinados informaron altas tasas de supervivencia de implantes y prótesis, así como ningún efecto adverso en la resorción ósea. Sin embargo, aunque los resultados ofrecidos por este tratamiento son alentadores, se debe destacar que un alto nivel de habilidad quirúrgica del cirujano es crucial, como se ha descrito anteriormente en la literatura.

Una conexión restauradora retenida por tornillo representa muchas ventajas: espacios interoclusales mínimos, mantenimiento de alta higiene ya que se puede retirar fácilmente, reparar e intervenir quirúrgicamente, ausencia de cemento subgingival. Sin embargo, este tipo de restauración requiere una planificación cuidadosa del implante guiada prostéticamente, ya que la posición del implante afectaría la posición del orificio de acceso del tornillo. Se puede utilizar un pilar angulado en ejes de implantes divergentes, cuando se adopta una prótesis retenida por cemento. Esta solución prostética sería recomendable especialmente cuando un implante está inclinado demasiado hacia labio y el canal de acceso del tornillo involucra las caras vestibulares o los bordes incisales de la restauración, lo que puede comprometer la estética. Un pilar con canal de tornillo angulado (ASC) permite compensar aún más la divergencia hasta 25 grados, y utilizar una restauración retenida por tornillo cuando de otro modo se habría recomendado una retenida por cemento para no afectar la estética del trabajo prostético. Al mismo tiempo, especialmente para regiones posteriores y/o en caso de apertura bucal reducida, esta solución prostética facilitaría y aceleraría el procedimiento de apriete.

La tecnología guiada por computadora mejora la precisión de la colocación de implantes y minimiza las limitaciones anatómicas, así como aborda las necesidades protésicas con un enfoque mínimamente invasivo. Además, se pueden planificar implantes divergentes desde el principio, y las soluciones prostodónticas se pueden simular a través de pilares virtuales.

El objetivo de esta investigación fue investigar los datos de 3 años de pacientes maxilares atróficos rehabilitados con pilares de zirconia de canal de tornillo angulado (ASC), colocados el día de la cirugía, para soportar una prótesis dental fija retenida por cemento (FDP). Este estudio siguió las directrices STROBE (Fortalecimiento del Informe de Estudios Observacionales en Epidemiología).

Materiales y métodos

Este estudio fue diseñado como un estudio observacional prospectivo de cohorte única. Desde octubre de 2013 hasta mayo de 2014, se consideró elegible para este estudio a cualquier paciente parcialmente edéntulo que presentara atrofia en el maxilar posterior y que requiriera una FDP soportada por implantes. La investigación se realizó de acuerdo con las directrices derivadas de la Declaración de Helsinki enmendada en 2008. Todos los sujetos fueron informados sobre el protocolo del estudio y firmaron un formulario de consentimiento. Los pacientes fueron tratados en un centro privado ubicado en Roma (Italia). Un clínico (MT) realizó todos los procedimientos quirúrgicos y protésicos, mientras que dos laboratorios dentales fabricaron todas las restauraciones.

Pacientes sanos de 18 años o más, que presentaron edentulismo parcial del maxilar posterior, con Clase V o VI de Cawood-Howell, que rechazaron la reconstrucción ósea guiada y que pudieron entender y firmar un formulario de consentimiento informado, fueron inscritos consecutivamente en este estudio. Los dientes irrecuperables debían haber sido extraídos al menos 4 meses antes de la colocación del implante. Los criterios de exclusión se resumen en la Tabla 1.

Se recopilaron historiales médicos de los pacientes, radiografías iniciales y modelos para el cribado y diagnóstico inicial (Figura 1). Los pacientes elegibles recibieron un escaneo de tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) de acuerdo con un protocolo de doble escaneo. Se realizó una planificación virtual de implantes colocando implantes en el área de la pared del seno anterior y posterior, evitando cualquier procedimiento de reconstrucción ósea.

En el día de la cirugía, se colocaron de dos a tres implantes flapless cargados inmediatamente (NobelReplace Conical Connection; Nobel Biocare AG, Göteborg, Suecia) para cada paciente, utilizando una cirugía asistida por plantilla guiada por computadora (NobelClinician; Nobel Biocare AG). Todos los implantes se colocaron siguiendo un protocolo previamente publicado. La posición y angulación del implante fueron guiadas por el perfil de emergencia protésica de las plantillas radiográficas, derivadas del modelo de cera diagnóstico (Figura 2). Los implantes se colocaron tanto axialmente como inclinados, en el área de la pared del seno anterior y posterior, y en el área tuberosidad-pterigoides, según Pozzi et al.  La orientación del hexágono interno de cada implante fue elegida utilizando una línea roja marcada por el técnico dental (Figura 3).

Protocolo quirúrgico

Antes de la colocación del implante, se utilizaron plantillas quirúrgicas para fabricar modelos maestros. Se personalizaron los pilares angulados de tornillo (ASC) definitivos en blanco o en tonos a partir del modelo de cera diagnóstico, y se digitalizaron utilizando un escáner óptico (NobelProcera, Nobel Biocare AG). Todos los pilares ASC asistidos por diseño asistido por computadora/fabricación asistida por computadora (CAD/CAM) se fabricaron en zirconia con un adaptador de metal (Figura 4). Antes de la cirugía, cada paciente se sometió a una higiene oral profesional y recibió instrucciones específicas para enjuagarse la boca con enjuague bucal de clorhexidina al 0.2% (1 minuto, dos veces al día, tres días antes de la cirugía) (Corsodyl, Glaxo-SmithKline, Verona, Italia). Se administraron 2 gramos de amoxicilina y ácido clavulánico (Augmentin, GlaxoSmithKline, Verona, Italia) o clindamicina, 600 mg, si era alérgico a la penicilina (Dalacin, Pfizer Sollentuna, Suecia) de forma profiláctica 1 hora antes de la cirugía y se continuó durante 6 días. Se indujo anestesia local utilizando una solución de articaína al 4% con epinefrina 1:100,000 (Ubistein; 3M Italy SpA, Milán, Italia). Todos los implantes se colocaron sin colgajo con la ayuda de una plantilla quirúrgica, derivada del plan virtual. Inmediatamente después de la colocación del implante, los pilares definitivos se limpiaron en un baño ultrasónico con una solución de gluconato de clorhexidina al 5%, y luego se limpiaron con vapor durante 30 segundos. Finalmente, los pilares ASC CAD/CAM prefabricados se atornillaron a los implantes a 35 Ncm (Torq Control; Anthogyr, Sallanches, Francia). Las restauraciones provisionales de acrílico se cementaron utilizando un cemento temporal de óxido de zinc no eugenol (TempBond NE; Kerr Dental, Suiza) (Figura 5).

Protocolo protésico

Tres meses después de la colocación y carga del implante, se tomaron impresiones convencionales de polivinilsiloxano utilizando un cordón de retracción de tamaño 00 o 000 (Ultrapack; Ultradent Products Inc, South Jordan, Utah) humedecido con solución de cloruro de sodio al 0.9%, para el desplazamiento mucoso. Los pilares de poliuretano duplicados previamente se recolocaron en la impresión definitiva. Seis meses después de la carga inicial, se cementaron marcos definitivos de zirconia CAD/CAM blancos o sombreados (NobelProcera Implant Bridge Zirconia, Nobel Biocare AG), recubiertos con porcelana feldespática (Clearfil SA Cement; Kuraray Europe GmbH, Frankfurt, Alemania) de acuerdo con las instrucciones del fabricante y un protocolo previamente publicado (17). Antes de la cementación, se aplicó una fina capa de vaselina (Vaseline; Unilever, Italia) sobre el contorno marginal externo de cada restauración para reducir la adhesión del cemento sobre la superficie externa y facilitar la eliminación del exceso de cemento.

La oclusión y la higiene oral fueron cuidadosamente verificadas, luego los pacientes fueron inscritos en un programa de higiene oral y controles de oclusión con visitas de seguimiento cada 4 meses (Figura 6). Las visitas de seguimiento se programaron anualmente hasta 3 años después de la colocación/carga del implante (Figura 7).

Resultados

Las medidas de resultado primarias fueron:

• Fallo de la prótesis: prótesis planificada que no pudo ser colocada, o pérdida de la prótesis secundaria a fallo del implante, o cualquier prótesis que tuvo que ser reemplazada.
• Fallo del implante: implantes que tuvieron que ser removidos en la inserción del implante debido a falta de estabilidad, movilidad del implante, remoción de implantes estables dictada por resorción ósea progresiva o infección, y cualquier complicación (por ejemplo, fractura del implante) que haga que el implante sea inutilizable.
• Cualquier complicación biológica o protésica.

La medida del resultado secundario fue:

Los niveles de hueso marginal periimplantario se evaluaron en radiografías periapicales tomadas con la técnica de paralelogramo en la colocación/carga del implante (línea base), 1, 2 y 3 años después de la carga. La distancia desde el margen mesial y distal del cuello del implante hasta el primer contacto hueso-implante se midió utilizando un software dedicado (Digora for Windows 2.8, SOREDEX, Tuusula, Finlandia) que fue calibrado a la distancia más cercana de 0.1 mm para cada imagen individual contra el espacio entre dos hilos, y se promedió a nivel del paciente. Un evaluador independiente (GS), no involucrado previamente en el estudio, evaluó todas las radiografías.

Análisis estadístico

Se realizó un análisis descriptivo para datos continuos utilizando media±desviación estándar (DE), mediana e intervalo de confianza (IC) del 95% (SPSS para Mac OS X versión 22.0; SPSS, Chicago, IL, EE. UU.). Se realizaron comparaciones entre cada punto temporal para cada grupo mediante la prueba t pareada. Todas las comparaciones estadísticas fueron bilaterales y se llevaron a cabo al nivel de significancia de 0.05. El paciente se utilizó como la unidad estadística del análisis.

Resultados

En el examen de seguimiento a los 3 años, se incluyeron consecutivamente diez participantes (femeninas=6, masculinos=4) con 23 implantes de 10 a 16 mm de largo, y el mismo número de pilares de zirconia con canal de tornillo angulado, en este estudio. En el momento de la inserción del implante, la edad de los pacientes oscilaba entre 38 y 72 años (edad media 57.2 años). Solo un paciente incluido en el estudio presentó un leve hábito de fumar (< 10 cigarrillos por día). Las características del paciente y la intervención se resumen en la Tabla 2.

Durante todo el período de seguimiento (rango de 36 a 44, media de 38.2 meses), no hubo abandonos. Todas las prótesis fueron estables y todos los implantes permanecieron óseo integrados, estables y no mostraron signos de infección. Tres años después de la carga, las tasas de supervivencia acumuladas de los implantes y prótesis fueron del 100%. No ocurrieron complicaciones biológicas o técnicas.

En la línea de base, el nivel medio de hueso marginal fue de 0.29±0.34 mm. Un año después de la colocación y carga del implante, el nivel medio de hueso marginal aumentó a 0.37±0.32 mm, y se mantuvo estable en el seguimiento de 2 años con un nivel medio de hueso marginal de 0.38±0.33 mm. En el último seguimiento (3 años), el nivel medio de hueso marginal fue de 0.50±0.42 mm. Durante todo el período de seguimiento, la remodelación media del hueso marginal fue de 0.22±0.22 mm. Los resultados principales se resumen en la Tabla 3.

Discusiones

El objetivo de este estudio de cohorte prospectivo fue investigar, durante un período de carga de 3 años, el rendimiento clínico y radiológico de los implantes cargados inmediatamente, colocados tanto axialmente como inclinados en el maxilar atrofia posterior, y combinados con pilares de zirconia de canal de tornillo angulado (ASC) colocados el mismo día de la cirugía. En el presente estudio, ninguno de los implantes o prótesis falló y la remodelación ósea marginal media a los 3 años después de la carga fue de 0.10±0.14 mm (IC 95% -0.06–0.06 mm). La principal conclusión clínica de este estudio prospectivo fue que el uso de implantes inclinados en combinación con pilares ASC puede considerarse una alternativa efectiva y segura a los procedimientos de aumento del piso del seno maxilar cuando los pacientes rechazan los procedimientos de reconstrucción ósea. Los resultados de la presente investigación son ligeramente mejores que los resultados de un manuscrito fundamental publicado por Aparicio y colegas en 2001. Una posible explicación de este resultado podría ser que los autores utilizaron implantes de hexágono externo combinados con pilares convencionales. Por otro lado, en el presente estudio, se utilizaron pilares definitivos colocados y cargados inmediatamente, atornillados a implantes de conexión cónica con el concepto de cambio de plataforma. Según ensayos controlados aleatorios previamente publicados, los niveles óseos marginales se mantuvieron mejor en los implantes restaurados de acuerdo con el concepto de cambio de plataforma. Además, los resultados a 3 años de un ensayo controlado aleatorio sugieren que la colocación inmediata de un pilar definitivo puede ser una posible forma y estrategia para minimizar la reabsorción ósea crestal peri-implantaria de los implantes. Otra diferencia entre la presente investigación y el estudio prospectivo reportado anteriormente es que se utilizó una conexión de implante-pilar diferente para el trabajo protésico. Los datos de otros dos ECA sugirieron que la conexión cónica interna resulta en una menor pérdida ósea marginal en comparación con la interfaz de implante-pilar de hexágono externo bien probada.

Pozzi et al. en 2012 publicaron un interesante estudio prospectivo que reporta datos de implantes inclinados y axiales cargados inmediatamente, colocados mediante cirugía guiada, para el tratamiento del maxilar atrofia parcialmente edéntulo posterior. Aunque los pilares ASC no estaban disponibles en ese momento, se atornillaron pilares definitivos de titanio y zirconia CAD/CAM en implantes de hexágono externo. En el examen de seguimiento a los 3 años, la tasa acumulativa de supervivencia de los implantes fue del 96.3%. La pérdida media de hueso marginal desde la inserción del implante hasta los 3 años fue de 0.6±0.3 mm.

La principal limitación del presente estudio fue el pequeño tamaño de la muestra que pudo haber oscurecido información importante. Aunque no se realizó una comparación entre implantes axiales e inclinados, Del Fabbro y Ceresoli, en una revisión sistemática reciente, encontraron que inclinar los implantes no induce una alteración significativa en el cambio del nivel óseo crestal en comparación con la colocación axial convencional después de 1 año de función, incluso si los datos a largo plazo aún son escasos. Estos resultados fueron confirmados en una revisión sistemática y metaanálisis reciente por Monje et al. Sin embargo, los datos de un estudio prospectivo reciente encontraron una correlación significativa entre la angulación del implante y la pérdida ósea anual para implantes inclinados, pero no para implantes axiales. Aunque se utilizó un tipo diferente de pilar emparejado (pilar preangulado o pilar personalizado, y pilares estándar), las posibles explicaciones fueron que 9 de 29 pacientes eran bruxistas y 4 de 29 prótesis tenían un voladizo.

Hasta donde sabemos, en el momento de escribir este artículo, no había otros estudios publicados que informaran datos sobre implantes cargados inmediatamente colocados en combinación con pilares de zirconia de canal de tornillo angulado. Esto dificulta la evaluación de cómo los resultados presentes se ajustan a otros estudios comparables. Hay una presentación reciente de casos publicada por Gjelvold et al. Este artículo presenta tres ejemplos de implantes individuales inclinados labialmente restaurados con coronas individuales retenidas por tornillo cementadas en pilares de canal de tornillo angulado personalizados utilizados para evitar un canal de acceso vestibular no estético. Sin embargo, los Autores no sacaron ninguna conclusión debido al pequeño tamaño de la muestra y al período de seguimiento muy corto.

En el presente estudio no se experimentaron complicaciones protésicas. Los pilares de canal de tornillo angulado permiten una angulación del canal de acceso del tornillo de hasta 25°. Esta ventaja permite que la restauración retenida por cemento corrija la angulación del implante. La tecnología guiada por computadora permite al clínico planificar preoperatoriamente la colocación del pilar ASC en combinación con implantes inclinados. La divergencia entre los implantes se puede medir y la solución prostodóntica se puede planificar de acuerdo con el modelo de cera aprobado, combinando las necesidades protésicas con un enfoque mínimamente invasivo. Además, los pilares de canal de tornillo angulado también pueden ser utilizados en caso de espacio interoclusal limitado para permitir un ajuste más fácil del tornillo del pilar.

Finalmente, la presencia del adaptador metálico aumenta la compresión máxima de la unión, evitando el riesgo de fractura incluso en caso de alta fuerza oclusal, superando los posibles inconvenientes mecánicos de los pilares de zirconia de una sola pieza.

Conclusiones

Los implantes inclinados y axiales cargados inmediatamente combinados con pilares de zirconia ASC pueden considerarse una opción de tratamiento efectiva y confiable en pacientes que rechazan la cirugía de elevación del seno. Se necesitan más ensayos controlados aleatorios con un seguimiento más prolongado.

M. Tallarico, F.M. Ceruso, E. Xhanari, M. Gargari, L. Canullo, S.M. Meloni

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