Tasas de Supervivencia y Éxito de Diferentes Diseños de Hombro: Una Revisión Sistemática de la Literatura

Objetivos. Identificar si existe una relación entre diferentes posiciones/orientaciones/diseños de hombros de implantes y fallos prostéticos y/o de implantes, complicaciones biológicas o mecánicas, pérdida ósea marginal radiográfica (MBL), recesión bucal peri-implantaria (RC), puntuaciones estéticas (Índice de Papila, PES y WES), y satisfacción del paciente después de un mínimo de 1 año de función en la zona estética, en comparación con la arquitectura de cuello de implante convencional de dos piezas.

Materiales y Métodos. La revisión sistemática fue redactada de acuerdo con las directrices PRISMA. La estrategia de búsqueda abarcó la literatura en inglés desde 1967 hasta septiembre de 2016 y se realizó en línea (en la base de datos PubMed de la Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU., Embase y la Biblioteca Cochrane) para identificar estudios relevantes que cumplieran con los criterios de inclusión. La evaluación de la calidad y el riesgo de sesgo de los manuscritos seleccionados se realizó de acuerdo con las directrices proporcionadas por las declaraciones CONSORT y STROBE.

Resultados. Se seleccionaron un total de 16 artículos (7 ensayos controlados aleatorios, 4 estudios comparativos observacionales y 5 revisiones sistemáticas) para cumplir con los criterios de inclusión. Se observó una tendencia de mayor fracaso de implantes y complicaciones protésicas en el grupo de una pieza en comparación con el grupo de dos piezas, aunque no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Se encontró una mayor pérdida ósea marginal en el grupo de prueba (implantes de una pieza y con contorno) en comparación con el grupo de control (implantes de dos piezas y planos). No se encontraron estudios comparativos que informaran datos sobre implantes inclinados que cumplieran con los criterios de inclusión y exclusión de esta revisión sistemática. No se experimentaron diferencias entre los grupos en cuanto a resultados estéticos y satisfacción del paciente.

Conclusiones. Hubo suficiente evidencia de que diferentes posiciones/orientaciones/diseños de hombros de implantes (con contorno, inclinados y de una pieza) no ofrecen ningún beneficio en comparación con los implantes planos convencionales de dos piezas. La evidencia actual es limitada debido a la calidad de los estudios disponibles.

Introducción

La estabilidad de los tejidos blandos y duros periimplantarios es un requisito previo para una estética y función a largo plazo de la restauración soportada por implantes. En los implantes de dos piezas, se observa una pérdida ósea temprana después de la conexión del pilar y la entrega de la prótesis final, principalmente debido al establecimiento del ancho biológico. Este concepto se está hipotetizando como una de las causas más probables de la pérdida ósea temprana del implante.

El efecto del trauma quirúrgico, las características de la superficie del implante, el macro diseño del implante y el tipo de conexión implante-pilar, así como la profundidad de colocación del implante, el grosor del tejido blando, la distancia entre implantes adyacentes y la altura del pilar, pueden contribuir a este proceso.

Tradicionalmente, los implantes son de dos piezas y se colocan en un procedimiento quirúrgico de dos pasos. Los diseños de dos piezas pueden ofrecer una mayor flexibilidad, con conexiones posibles a nivel óseo, y el cierre de la herida puede ser más fácil.

En la década de 1980, Schroeder y sus colegas introdujeron un implante donde la unidad de anclaje óseo y el componente transmucoso contiguo se fabricaban en una sola unidad. Con los diseños de implantes de una sola pieza, la parte transmucosa se incorpora a los implantes. Esto fue un intento de minimizar la pérdida ósea crestal que reduce la contaminación de la unión implante-abutment. Además, al usar un implante de una sola pieza, se evita el segundo procedimiento quirúrgico, así como la conexión/desconexión del abutment. La ventaja de este procedimiento es evitar la presencia de un espacio o micromovimiento en la unión implante-abutment para un efecto beneficioso en los tejidos blandos y duros periimplantarios. Sin embargo, en comparación con los implantes de dos piezas, son mucho más difíciles de colocar en la posición guiada prostéticamente (altura y angulación), lo que hace que los implantes de una sola pieza sean aún más difíciles de finalizar. Por otro lado, se han propuesto nuevos diseños de implantes y abutments para minimizar la pérdida ósea crestal. El cambio de plataforma se realiza siempre que se utiliza un abutment que es más pequeño en diámetro que la plataforma del implante. Este concepto se ha propuesto como un concepto prostético efectivo para reducir la cantidad de pérdida ósea periimplantaria alrededor de los implantes dentales. El concepto de desplazamiento horizontal (cambio de plataforma) ha hecho posible colocar los hombros del implante al nivel del hueso crestal con una resorción ósea marginal mínima predecible. Los implantes con forma de escallola y en pendiente representan otros cambios de diseño que abogan por mantener los niveles óseos marginales. El implante en forma de escallola fue diseñado con una plataforma modificada que refleja la unión cemento-esmalte natural de los dientes anteriores y sigue el contorno anatómico de la cresta ósea alveolar anterior. Los implantes en forma de escallola se desarrollaron con la intención de preservar los picos óseos interdentales, apoyando el tejido blando, manteniendo o creando papilas interimplantarias. Recientemente, se ha desarrollado un implante dental con un contorno marginal en pendiente y una diferencia de altura del hombro del implante de aproximadamente 1.5 mm con el objetivo de mejorar la congruencia entre el implante y el hueso en sitios de extracción y crestas en pendiente.

El objetivo principal de esta revisión sistemática fue comparar los fracasos protésicos y/o de implantes, complicaciones biológicas o mecánicas, pérdida ósea marginal radiográfica, recesión bucal peri-implantaria, puntuaciones estéticas y satisfacción del paciente después de al menos 1 año de función, en restauraciones soportadas por implantes de un solo diente o múltiples en la zona estética, en la arquitectura del cuello del implante convencional de dos piezas (implantes planos con el mismo nivel en 360°) y en implantes de una pieza, con forma de concha o inclinados.

Materiales y Métodos

Esta revisión sistemática fue redactada de acuerdo con las pautas de los Elementos de Informe Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis (PRISMA). La pregunta enfocada fue identificar si existe una relación entre las diferentes posiciones/orientaciones/diseños del hombro del implante (una pieza, con forma de concha e inclinados) y los fracasos protésicos y/o de implantes, complicaciones biológicas o mecánicas, pérdida ósea marginal radiográfica, recesión bucal peri-implantaria, puntuaciones estéticas y satisfacción del paciente después de al menos 1 año de función, en comparación con implantes de dos piezas y el mismo nivel en 360°. Inicialmente, la pregunta PICOS (población (P), intervención (I), comparación (C), resultados y diseño del estudio (O), y tipo de estudio (S)) definió la estrategia de búsqueda, donde P = pacientes edéntulos parciales y completos que requerían una restauración soportada por implantes en la zona estética; I = diferentes posiciones/orientaciones/diseños del hombro del implante (con forma de concha, inclinados y una pieza), después de al menos 1 año de función; C = dos piezas y mismo nivel en 360° (implantes planos); O = fracasos protésicos y/o de implantes, complicaciones biológicas o mecánicas, pérdida ósea marginal radiográfica (MBL), recesión bucal peri-implantaria (BR), puntuaciones estéticas (Índice de Papila, PES y WES), y satisfacción del paciente (cuestionario del paciente y VAS); y S = ensayos clínicos controlados aleatorios (RCTs), estudios de casos y controles, y estudios de cohortes.

Estrategia de Búsqueda

Se realizó una estrategia de búsqueda inicial que incluye la literatura en inglés desde 1967 hasta septiembre de 2016 para identificar estudios relevantes que cumplieran con los criterios de inclusión de esta revisión sistemática. Se consultaron las siguientes bases de datos: Embase (Excerpta Medica dataBASE), la base de datos PubMed de la Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU., la Base de Datos de Literatura Gris (Informe de Literatura Gris de la Academia de Medicina de Nueva York) y la Biblioteca Cochrane. La selección se realizó de manera independiente y simultánea por dos examinadores calibrados (MT y SMM). Las bases de datos electrónicas se buscaron utilizando los siguientes términos: (((“implantes dentales”[Mesh] Y “diseño de pilar de implante dental”[Mesh]) O “interfaz de pilar de implante dental”[All Fields]) O (uno[All Fields] Y pieza[All Fields] Y implante[All Fields])) O ((“ondulado”[All Fields]) Y implante[All Fields]) O (inclinado[All Fields] Y implante [All Fields]) Y inglés[lang].

Criterios de Elegibilidad.

Se definieron los siguientes criterios de inclusión para la selección de artículos:

• Escrito en inglés
• Evaluar en su protocolo los fracasos protésicos y/o implantológicos, complicaciones biológicas o mecánicas, pérdida ósea marginal radiográfica, recesión bucal peri-implantaria, puntuaciones estéticas, satisfacción del paciente y/o la influencia de la posición/orientación/diseño del hombro del implante en los niveles de tejidos blandos y duros alrededor de implantes individuales o múltiples en la zona estética con implantes en forma de concha, inclinados y de una sola pieza, y una arquitectura de cuello de implante convencional de dos piezas (implantes planos con el mismo nivel en 360°)
• Ensayos clínicos controlados aleatorios de implantes de ≥1 año en función
• Estudios de casos y controles observacionales (prospectivos y retrospectivos) de implantes de ≥1 año en función
• Estudios comparativos transversales de ≥1 año en función
• Revisiones sistemáticas, revisiones narrativas, declaraciones de consenso, comentarios o editoriales

Se excluyeron artículos si eran

• estudios de cohorte observacionales (prospectivos o retrospectivos) sin grupo de control;
• estudios in vitro;
• análisis de elementos finitos;
• estudios en animales;
• informes con <5 casos;
• informes que involucren mini-implantes, implantes de zirconia o implantes de cuchilla;
• informes sobre implantes de <1 año en función.

Extracción de Datos.

Los dos revisores calibrados examinaron todos los datos de los artículos seleccionados. Se calcularon los valores de kappa de Cohen entre los examinadores en ambas etapas de la investigación. Las discrepancias se resolvieron por consenso, y se consultó a un tercer examinador (LC). Se incluyeron artículos sin resúmenes pero con títulos relacionados con los objetivos de este estudio, y se revisaron sus textos completos para posible elegibilidad. Se revisaron las listas de referencias de los artículos seleccionados, incluidas las revisiones sistemáticas publicadas, para posibles artículos adicionales.

Se analizaron las siguientes medidas de resultado cuando estaban disponibles: fallos protésicos y/o de implantes que llevaron a la pérdida o remoción de la prótesis y/o implante, complicaciones biológicas o mecánicas, pérdida ósea marginal radiográfica (MBL), recesión bucal peri-implantaria (BR), Índice de Papila, puntaje estético rosa (PES) y puntaje estético blanco (WES), y satisfacción del paciente (cuestionario del paciente y VAS).

Evaluación de la Calidad, Heterogeneidad y Riesgo de Sesgo de Estudios Individuales.

Los mismos revisores evaluaron la calidad de los manuscritos incluidos, la heterogeneidad y el riesgo de sesgo de acuerdo con las pautas proporcionadas por la declaración CONSORT para la evaluación de ensayos controlados aleatorios (http://www.consort-statement.org) y la declaración STROBE para estudios observacionales (http://www.strobe-statement.org), así como los ítems modificados de la herramienta de la Colaboración Cochrane para evaluar el riesgo de sesgo. El riesgo general de sesgo se expresó como el porcentaje de ítems calificados negativamente. La evaluación de calidad se realizó en los artículos de texto completo publicados, de manera independiente por ambos revisores. Las discrepancias entre ellos se resolvieron mediante discusión. Se completó una estimación del riesgo de sesgo plausible (bajo, moderado o alto) para cada estudio seleccionado de acuerdo con el Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (versión 5.1.0. http://www.cochrane. org/resources/handbook).

Resultados

Selección de Estudios.

Se encontraron un total de 945 títulos y resúmenes potencialmente relevantes después de la búsqueda electrónica y manual inicial. En esta etapa, se excluyeron 810 artículos (% de acuerdo: 89.2%; k de Cohen: 0.35). Se evaluaron los manuscritos completos de los 135 artículos restantes, y se excluyeron 119 artículos ya que no cumplían con los criterios de inclusión (% de acuerdo: 97.0; k de Cohen: 0.85), obteniendo un acuerdo casi perfecto. Finalmente, un total de 16 artículos que cumplían con los criterios de inclusión de esta revisión sistemática fueron incluidos en el análisis cualitativo. En total, se evaluaron datos de 221 implantes de una sola pieza colocados en 107 pacientes, 139 implantes scalloped colocados en 96 pacientes y 366 implantes planos (mismo nivel en 360°) colocados en 207 pacientes. No se encontraron estudios comparativos que reportaran datos sobre implantes inclinados que cumplieran con los criterios de inclusión. De los 16 estudios seleccionados, 7 fueron ensayos controlados aleatorios, 4 fueron estudios comparativos observacionales (2 retrospectivos y 2 prospectivos), y 5 fueron revisiones sistemáticas. Un diagrama de la estrategia de búsqueda se muestra en la Figura 1.

Tres pares de manuscritos informaron datos de la misma cohorte de pacientes. Sanz Martin et al. y Thoma et al. publicaron dos manuscritos basados en la misma cohorte de 60 pacientes, informando sobre el cambio volumétrico de tejidos blandos y los resultados demográficos y radiográficos, respectivamente. Van Nimwegen et al. publicaron un informe de seguimiento de 5 años sobre el informe de 1 año de Tymstra et al. Finalmente, den Hartog et al. publicaron dos manuscritos que informan datos de implantes individuales en la zona estética con diferentes diseños de cuello. El primer manuscrito se publicó en 2011 y tenía como objetivo informar sobre medidas de resultados radiológicos y clínicos, mientras que el segundo manuscrito, publicado 2 años después, se centró en los resultados estéticos desde la percepción tanto del profesional como del paciente.

Riesgo de sesgo.

Los 16 estudios seleccionados se publicaron entre 1993 y septiembre de 2016. Ninguna de las publicaciones se asoció con un bajo riesgo de sesgo, mientras que cinco tenían un alto riesgo de sesgo y seis un riesgo moderado de sesgo (Tabla 1). Los artículos incluidos recibieron una calificación mínima cuando se redactaron de acuerdo con las pautas de la declaración CONSORT/STROBE (0/11), evaluando la presentación a comités éticos (5/11), procedimientos de aleatorización nulos o poco claros (7/11), ocultación de asignación nula o poco clara (9/11), y enmascaramiento de participantes/evaluadores de resultados (0/11) (Tabla 1).

Fracasos protésicos y/o de implantes y complicaciones biológicas o mecánicas.

Nueve de los once estudios clínicos informaron datos sobre el fracaso/suceso de implantes. Dos estudios sobre implantes de una pieza en comparación con implantes de dos piezas obtuvieron una tasa de supervivencia acumulativa del 100% en ambos grupos de prueba y control. Thoma et al. informaron un fracaso de implante en el grupo de una pieza y ninguno en el grupo de dos piezas. Duda et al. informaron 9 fracasos de implantes en el grupo de una pieza (7 cargados inmediatamente y 2 cargados de forma retrasada), mientras que no se reportó ningún fracaso de implante en el grupo de dos piezas. La mayoría de estos fracasos se experimentaron debido a complicaciones biológicas (periimplantitis y falta de oseointegración). Por el contrario, Heijdenrijk et al. informaron 2 fracasos de implantes en los implantes de dos piezas en comparación con ningún fracaso en el grupo de una pieza. Todos los fracasos de implantes se informaron dentro del primer año después de la función.

Tres estudios informaron datos de implantes scalloped. den Hartog et al. informaron solo 1 fracaso de implante en el grupo de control (mismo nivel en 360°) en comparación con los implantes scalloped. Tymstra et al. informaron una tasa de supervivencia acumulativa del 100% en ambos grupos a 1 año de seguimiento, mientras que Van Nimwegen et al., sobre la misma cohorte de pacientes, informaron 2 fracasos de implantes en el grupo scalloped, 4 años después de su colocación, debido a una extensa pérdida ósea periimplantaria.

Solo un estudio incluyó complicaciones clínicas como medida de resultado. En este estudio, Ormianer et al. informaron 8 fracturas de porcelana en el grupo de dos piezas y 4 en el grupo de una pieza. Sin embargo, no se encontró una diferencia estadísticamente significativa. Todos los datos se informan en la Tabla 2. Finalmente, dos revisiones sistemáticas de Barrachina-Díez et al. informaron una alta tasa de supervivencia a largo plazo, pero también una alta frecuencia de complicaciones técnicas y biológicas en implantes de una pieza, tanto en diseños de una parte como de dos partes.

Implantes de una pieza versus implantes de dos piezas (MBL y BR).

Sanz Martin et al. y Thoma et al. publicaron dos ensayos clínicos controlados aleatorios sobre la misma cohorte de 60 pacientes (151 implantes), con el objetivo de evaluar los cambios volumétricos de los tejidos blandos bucales entre la línea base y 1 año después del seguimiento de carga, y comparar los resultados clínicos y radiográficos utilizando sistemas de implantes dentales de una pieza (n = 65; Straumann) y de dos piezas (n = 86; Nobel Biocare External Hex). Estas investigaciones no encontraron diferencias significativas entre los tipos de implantes de una y dos piezas en cuanto al grosor del tejido, la altura de la corona (CHC) y el volumen del tejido facial (VC). Por el contrario, el grupo de dos piezas mostró una ligera menor pérdida ósea durante el período evaluado. Las diferencias entre los dos grupos alcanzaron una significancia estadística con menor pérdida ósea para el grupo de dos piezas.

Ormianer et al. analizaron retrospectivamente implantes de una pieza (n = 34; Zimmer One-Piece, Zimmer Biomet) e implantes de dos piezas (n = 38; Tapered Screw-Vent, Zimmer Biomet) colocados en la mandíbula de los mismos pacientes (n = 24) según un diseño de boca dividida. Después de 5 años de función, la pérdida ósea marginal no difirió significativamente entre los sistemas de implantes dentales de una y dos piezas (la media de MBL no se reporta). Duda et al. en un estudio comparativo retrospectivo evaluaron los resultados clínicos de la inserción y carga inmediata de implantes de una pieza (49 implantes en 13 pacientes; Q-Implant; Trinon Titanium GmbH, Karlsruhe, Alemania), en comparación con la carga retrasada de implantes de una pieza colocados inmediatamente (24 implantes en 11 pacientes; Q-Implant; Trinon Titanium GmbH), y la colocación retrasada de implantes de dos piezas no sumergidos (39 implantes en 10 pacientes; Q-Implant; Trinon Titanium GmbH). La media de MBL fue de 1.45 mm y 1.71 mm en el seguimiento de 5 años para implantes de una pieza con carga inmediata y carga retrasada, respectivamente. En el caso de los implantes de dos piezas, la media de MBL fue de 0.9 mm en el seguimiento de 3 años. Los autores concluyeron que los implantes de dos piezas mostraron menos MBL en comparación con los implantes de una pieza tanto en el maxilar como en la mandíbula. Por otro lado, no hubo diferencia estadística en MBL entre los implantes de una pieza cargados de inmediato y los cargados de forma retrasada, pero los implantes cargados de inmediato mostraron más MBL en el maxilar.

Finalmente, Heijdenrijk et al. en un ensayo controlado aleatorizado con seguimiento de 5 años informaron que el microespacio en la interfaz implante-abutment en implantes de dos piezas no parece tener un efecto adverso en la cantidad de pérdida ósea peri-implantaria en comparación con los implantes de una pieza. Todos los datos se informan en la Tabla 2.

Implantes Escallopados (MBL y BR).

Van Nimwegen et al. compararon aleatoriamente a 20 pacientes con dos restauraciones soportadas por implantes adyacentes entregadas en implantes escallopados (n = 20; NobelPerfect Groovy, Nobel Biocare) y implantes con una plataforma plana (n = 20; NobelPerfect Groovy). Este estudio es un seguimiento de 5 años del informe preliminar de 1 año de Tymstra et al. Se encontró más pérdida ósea y más BoP con regeneración comprometida de las papilas interimplanta alrededor de los implantes escallopados. Sin embargo, el índice estético de la corona del implante, así como la satisfacción del paciente, no fue significativamente diferente entre los grupos.

den Hartog et al., en dos ensayos controlados aleatorios similares con un seguimiento de 18 meses, evaluaron el resultado estético y los cambios en el nivel de hueso marginal de implantes de un solo diente anterior con tres diseños diferentes de hombro (cuello) de implante: un cuello de implante mecanizado de 1.5 mm (Replace Select Tapered, Nobel Biocare AB, Göteborg, Suecia), un cuello de implante rugoso con ranuras (NobelReplace Tapered Groovy, Nobel Biocare AB), y un cuello de implante rugoso con ranuras en forma de concha (NobelPerfect Groovy, Nobel Biocare AB). Aunque hubo una diferencia estadísticamente significativa en el MBL entre los diferentes diseños de hombro de implante (cuello liso 1.19 ± 0.82 mm, cuello rugoso 0.90 ± 0.57 mm, y cuello en forma de concha 2.01 ± 0.77 mm), no hubo diferencias entre los grupos en cuanto a los resultados de PES/WES, así como en la satisfacción del paciente. En un estudio comparativo prospectivo, Khraisat et al. evaluaron el MBL y los tejidos blandos alrededor de implantes individuales con el diseño de hombro en forma de concha (Nobel Perfect, Nobel Biocare) y un collar liso de 1.5 mm, dentro de los 3 años de función. Los MBL promedio alrededor de los implantes en forma de concha se compararon con los MBL alrededor de implantes de superficie TiUnite de plataforma plana convencional de 3.75 mm de diámetro con hexágono externo (MK III RP, Nobel Biocare), después de 1 y 3 años de función. Los resultados del presente estudio prospectivo demostraron que los implantes en forma de concha no mantuvieron los niveles de hueso marginal. Todos los datos se informan en la Tabla 2.

Los datos de otras revisiones proporcionan evidencia insuficiente sobre la eficacia de los diseños de implantes con bordes ondulados en la estabilidad de los tejidos peri-implantarios. Por otro lado, se informaron resultados favorables respecto a los implantes con bordes ondulados por Prasad et al.

Implantes con Bordes Ondulados de Una Pieza versus de Dos Piezas.

Consecutivamente, se compararon radiográficamente y clínicamente implantes dentales con bordes ondulados de una pieza (NobelPerfect One-Piece) y de dos piezas (NobelPerfect, Nobel Biocare) en un estudio de McAllister. La evaluación radiográfica de 16 implantes con bordes ondulados de dos piezas y 9 implantes con bordes ondulados de una pieza reveló niveles de hueso interproximal mejorados en comparación con un diseño de implante convencional de borde plano no ondulado. Basado en el sistema Jemt para la evaluación del nivel de tejido blando interproximal, el 78% de los implantes de dos piezas obtuvieron una puntuación de 3 y el 22% una puntuación de 2, y el 89% de los implantes de una pieza obtuvieron una puntuación de 3 y el 11% una puntuación de 2. Los autores concluyeron que la preservación mejorada del tejido interproximal de los diseños de implantes con bordes ondulados puede llevar a restauraciones estéticas de implantes dentales más predecibles en el maxilar anterior. Todos los datos se informan en la Tabla 2.

Implantes Inclinados (MBL y BR).

No se encontraron estudios comparativos que informaran datos sobre implantes inclinados que cumplieran con los criterios de inclusión y exclusión de esta revisión sistemática.

Resultados Estéticos (Índice de Papila, PES y WES) y Satisfacción del Paciente.

Cuatro estudios informaron que no había diferencias en los resultados estéticos entre implantes con borde scalloped y planos. Tymstra et al. y Van Nimwegen et al. evaluaron los tejidos blandos alrededor de los implantes adyacentes y los dientes vecinos utilizando el Índice de Papila según Jemt. den Hartog et al. analizaron el volumen de la papila interproximal utilizando el Índice de Papila en el primer estudio y dos índices estéticos objetivos, puntaje estético rosa/puntaje estético blanco (PES/WES) e índice estético de corona de implante (ICAI), en el segundo estudio. Tres de ellos informaron resultados sobre la satisfacción del paciente, utilizando el cuestionario del paciente o VAS, sin puntuar diferencias entre grupos. Todos los datos se informan en la Tabla 2.

Discusión

El objetivo de esta revisión sistemática fue identificar si existe una relación entre las diferentes posiciones/orientaciones/diseños del hombro del implante en la dentición anterior y los fracasos protésicos y/o de implantes, complicaciones biológicas o mecánicas, pérdida ósea marginal radiográfica, recesión bucal peri-implantaria, puntuaciones estéticas y satisfacción del paciente después de un mínimo de 1 año de función. Los tipos de implantes analizados fueron implantes de una sola pieza, comparados con implantes de dos piezas, e implantes con forma de concha y en pendiente, comparados con la arquitectura convencional del cuello del implante (implantes planos con el mismo nivel en 360°).

Los resultados de la presente revisión sistemática indican que diferentes posiciones del hombro del implante (concha, en pendiente y de una sola pieza) parecen no ofrecer ningún beneficio en comparación con los implantes planos convencionales de dos piezas.

Se experimentó una tendencia a un mayor fracaso del implante y complicaciones protésicas en el grupo de una sola pieza en comparación con el grupo de dos piezas, incluso si no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Esto está en concordancia con dos revisiones sistemáticas del mismo autor que concluyeron que, a pesar de las altas tasas de supervivencia protésica a largo plazo, las complicaciones técnicas y biológicas son frecuentes en los implantes de una sola pieza independientemente de los protocolos de carga, superficies de implantes o tipo de edentulismo.

Los implantes de una sola pieza generalmente se colocan mediante un enfoque no sumergido. Esto significa que la colocación del implante se realiza en un solo procedimiento quirúrgico, sin necesidad de reapertura quirúrgica. En comparación con un procedimiento de dos etapas, este enfoque es más cómodo para el paciente, debido al menor número de cirugías, y reduce el período de curación. El hombro del implante colocado al nivel del tejido blando ofrece muchas ventajas, ya que es fácilmente accesible para procedimientos como la toma de impresiones y representa una excelente base para restauraciones de implantes cementadas. Además, debido a su diseño, los implantes de una sola pieza tienen su superficie transmucosa inalterada durante todos los procedimientos protésicos, ya que se evita la reconexión del pilar (implantes de una sola pieza, de una parte) o se realiza a nivel de la supramucosa o mucosa marginal (implantes de una sola pieza, de dos partes). Esto evita el trauma al tejido blando, lo que podría resultar en una posición más apical del tejido conectivo y ser responsable de una resorción ósea marginal adicional.

Un estudio clínico de Heijdenrijk et al. evaluó la viabilidad de utilizar un sistema de implante de dos piezas en un procedimiento no sumergido en comparación con el sistema de implante de dos piezas colocado en el procedimiento tradicional sumergido y los implantes de una pieza colocados en un procedimiento no sumergido. Después de 5 años de funcionamiento, no se encontró asociación entre el nivel de la microgap y la cantidad de pérdida ósea, lo que sugiere que los implantes de dos piezas utilizados en un procedimiento no sumergido pueden ser tan predecibles como cuando se utilizan en un procedimiento sumergido o como los implantes de una pieza.

Tres estudios incluidos en esta revisión informaron diferencias en MBL entre implantes de una y dos piezas. Thoma et al. y Duda et al. informaron una mayor MBL en los implantes de una pieza, mientras que Ormianer et al. no informaron diferencias entre los grupos. Sanz Martin et al. evaluaron los cambios volumétricos del tejido blando bucal entre la línea de base y 1 año de carga entre implantes dentales de una y dos piezas. Esta investigación no logró encontrar diferencias significativas entre los tipos de implantes de una y dos piezas en cuanto al grosor del tejido, la altura de la corona y el volumen del tejido facial.

El concepto de implantes scalloped fue introducido para mantener la cresta alveolar y el contorno de los tejidos blandos periimplantarios imitando la forma scalloped de la topografía natural del contorno del hueso marginal sano. Los resultados a largo plazo mostraron tejidos blandos estables alrededor de los implantes scalloped a pesar de cierta pérdida de soporte óseo marginal en relación con el nivel de hueso marginal originalmente previsto.

El objetivo estético principal del diseño del implante scalloped es evitar el espacio oscuro y triangular conocido como el “triángulo negro”. Este espacio aparece cuando la remodelación ósea resulta en la pérdida de soporte óseo para las papilas. La preocupación estética aumenta cuando un paciente presenta un morfotipo alveolar, con un perfil scalloped pronunciado de los tejidos duros y blandos. Esto puede complicarse aún más por la exhibición gingival de una línea de sonrisa alta. Se realizó un ensayo controlado aleatorio de cinco años como seguimiento de un informe de 1 año para evaluar los tejidos blandos y duros periimplantarios de dos restauraciones soportadas por implantes adyacentes en la región estética utilizando una plataforma scalloped o plana. Se obtuvo más pérdida ósea y regeneración comprometida de las papilas interimplantes alrededor de los implantes scalloped, lo que indica que los implantes scalloped no ofrecen beneficios en la región estética. Los otros artículos incluidos en esta revisión que comparan implantes scalloped con la arquitectura del cuello de implante convencional informaron una mayor pérdida ósea marginal en el grupo de prueba (implantes scalloped) en comparación con implantes con el mismo nivel en 360°. Aparte de MBL, Khraisat también analizó el nivel de tejido blando alrededor de implantes individuales scalloped en comparación con implantes de superficie rugosa convencional con hexágono externo en la zona estética durante un período de 3 años. Se utilizó el sistema Jemt para evaluar clínicamente los tamaños de las papilas interproximales mesial y distal, mostrando que la altura del tejido blando no se mantuvo de manera consistente alrededor del área scalloped de los implantes. Se obtuvieron resultados diferentes en un estudio de McAllister donde se compararon radiográficamente y clínicamente implantes scalloped restaurados de una y dos piezas con un implante de cima plana con geometría de implante similar en cuanto a diseño de taper y rosca. Se obtuvo una preservación mejorada de los tejidos duros y blandos interproximales para los implantes scalloped, lo que llevó a restauraciones estéticas predecibles en el maxilar anterior. Los autores concluyeron que los niveles de tejido blando interproximal pueden mejorarse manteniendo el nivel óseo crestal y evitando la manipulación de la unión del tejido blando interproximal durante la conexión del pilar.

No se encontraron estudios comparativos que cumplieran con los criterios de inclusión y exclusión de la revisión sistemática de implantes inclinados. Sin embargo, los datos disponibles proporcionan resultados alentadores para los implantes inclinados en la preservación de la cresta ósea y la papila interimplante. Colocar un implante en una cresta alveolar cicatrizada con diferencias en altura entre la cresta ósea bucal y lingual no permitirá que la parte bucal de la porción marginal del implante esté completamente investida en el hueso, lo que resultará en un riesgo de complicaciones estéticas. En un estudio multicéntrico prospectivo, se colocaron implantes no sumergidos (implantes OsseoSpeed Profile; Astra Tech AB, Molndal, Suecia) en un sitio receptor con una discrepancia de altura ósea bucal-lingual de 2.0–5.0 mm, y la parte inclinada del dispositivo se ubicó en la posición bucal y más apical de la preparación. Dieciséis semanas después, las alteraciones en el nivel óseo fueron de 0.02 mm lingualmente y 0.30 mm bucalmente, y en la reexaminación a 1 año, el cambio promedio en los niveles óseos interproximales fue de 0.54 mm. Los autores concluyeron que la colocación de implantes inclinados en una cresta alveolar con una configuración marginal inclinada resultó en un remodelado menor, preservando las discrepancias entre los niveles óseos bucal y lingual.

Conclusiones

• Aunque no se encontraron diferencias estadísticamente significativas, se experimentó una tendencia de mayor fracaso de implantes y complicaciones protésicas en el grupo de una pieza en comparación con el grupo de dos piezas.
• Se encontró una tendencia de mayor pérdida ósea marginal en el grupo de prueba en comparación con el grupo de control. Esta tendencia es moderada al comparar implantes de una pieza versus dos piezas y alta al comparar implantes scalloped versus planos.
• Aunque no se encontraron estudios que compararan implantes inclinados versus planos, los resultados preliminares pueden alentar futuros estudios.
• No se experimentaron diferencias entre los grupos en cuanto a resultados estéticos y satisfacción del paciente.

Hubo suficiente evidencia de que diferentes posiciones/orientaciones/diseños de hombros de implantes (scalloped, inclinados y de una pieza) no ofrecen beneficios en comparación con implantes planos convencionales de dos piezas. La evidencia actual es limitada debido a la calidad de los estudios disponibles. La pérdida ósea marginal parece verse afectada por el diseño del cuello del implante, mientras que la estética y la satisfacción del paciente parecen ser independientes. Se necesitan más estudios, diseñados como ensayos clínicos controlados aleatorios informados de acuerdo con la declaración CONSORT.

Marco Tallarico, Marco Caneva, Silvio Mario Meloni, Erta Xhanari, Yuki Omori y Luigi Canullo

Referencias

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