Técnica de capa aumentada subperióstica peri-implante para aumento horizontal de hueso en la colocación de implantes

La colocación de implantes guiada por prótesis en una dimensión ósea horizontal reducida a menudo resulta en una dehiscencia o fenestración ósea peri-implantaria. Incluso en presencia de una placa cortical bucal (BCBP) intacta pero delgada, el trauma y el consiguiente remodelado óseo tras el procedimiento quirúrgico para la colocación del implante pueden resultar en una pérdida ósea vertical con la exposición de la parte coronal del implante al destaparlo,1 lo que lleva a una dehiscencia ósea bucal que puede causar una recesión mucosa a largo plazo.

Se han reportado diferentes técnicas para injertar placas bucales sin membranas de barrera para la augmentación horizontal en la literatura. Recientemente, se ha utilizado con éxito un nuevo procedimiento de augmentación ósea basado en la utilización del periostio como una membrana de barrera y un “dispositivo” para crear espacio, para mejorar la dimensión ósea horizontal antes de la colocación del implante. De manera consistente, el uso de un enfoque laparoscópico para entregar una combinación de factor de crecimiento/xenoinjerto en un saco subperióstico resultó en una regeneración ósea predecible y consistente. La justificación biológica para el uso de la “capa de periostio” fue recientemente confirmada por un estudio experimental donde se ha reportado histológicamente el potencial osteogénico peri-implantario del periostio en la determinación de la augmentación ósea vertical alrededor de los implantes. En conjunto, estos hallazgos indican que la augmentación de tejidos pre- y peri-implantarios puede ser mejorada por procedimientos quirúrgicos donde el periostio se deja intacto aunque separado del hueso subyacente, y se justifica un espacio aislado entre el periostio y el hueso o implante.

El propósito del presente informe de caso es ilustrar una técnica simplificada de manejo de tejidos blandos, a saber, la capa aumentada subperióstica peri-implantaria (SPAL). Se propone la técnica SPAL para aumentar las dimensiones de los tejidos duros y blandos en la porción más coronal de un implante.

Aplicación de la técnica SPAL

Una mujer de 61 años, sistemáticamente sana y no fumadora, fue referida para rehabilitación soportada por implantes en el Centro de Investigación para el Estudio de Enfermedades Periodontales y Peri-implantarias, Universidad de Ferrara. Antes de la colocación del implante, la paciente había recibido terapia periodontal activa para el tratamiento de una periodontitis severa y estaba inscrita en un programa profesional de prevención secundaria. El plan de tratamiento se basó en una evaluación radiográfica en 3D, y se fabricó un estente quirúrgico sobre un modelo de cera diagnóstico. La evaluación clínica y radiográfica reveló una dimensión ósea horizontal deficiente en el área relacionada con los dientes #4.5 y 4.6, donde se planeaba posicionar los implantes (Figura 1A-E). El plan de tratamiento se explicó cuidadosamente a la paciente, quien dio su consentimiento informado para el procedimiento quirúrgico propuesto.

En la colocación del implante, se administraron 2 g de amoxicilina + ácido clavulánico (Augmentin, GlaxoSmithKline, Verona, Italia) una hora antes de la cirugía. Se logró anestesia local utilizando articaína con 1:100,000 de epinefrina administrada por infiltración local. Se prestó atención para no infiltrar el área donde se debe realizar el colgajo de grosor parcial.

Los pasos quirúrgicos de la técnica SPAL se ilustran en la Tabla I.

Se realizó una incisión crestal de grosor parcial con una hoja 15C. La incisión se extendió intra-sulcularmente en el diente #4.4 y se realizó una incisión liberadora mesial de grosor parcial para obtener mejor visibilidad y evitar tensión en el colgajo (Figura 2). Se levantó un colgajo de grosor dividido en el aspecto bucal mediante disección aguda (es decir, la capa mucosa) y dejando la capa periosteal en la cresta edéntula intacta (Figura 3). Después de la separación entre la capa mucosa y la capa periosteal para permitir un avance coronal sin tensión de la capa mucosa, se realizó una segunda incisión crestal que alcanzaba la cresta ósea (Figura 4). La capa periosteal se elevó desde la cresta ósea para crear un bolsillo aislado que pudiera acomodar una extensión y volumen adecuados del material de injerto óseo (Figura 5A, B). Se elevó un colgajo de grosor total en el aspecto oral (lingual/palatino) (Figura 6).

La preparación del sitio del implante guiada por prótesis resultó en una delgada BCBP (Figura 7). Se colocaron implantes de nivel de tejido (Thommen Medical, Grenchen, Suiza) con un collar pulido de 1 mm por encima de la cresta ósea (Figura 8A, B). Se utilizaron tapas de cicatrización en ambos implantes. Se usaron gránulos de esponjosa de xenoinjerto Bio-Oss® (tamaño de partícula 0.25-1.0 mm; Geistlich Pharma, AG, Wolhusen, Suiza) como un dispositivo para crear espacio para llenar el espacio creado quirúrgicamente entre la capa periosteal y la BCBP hasta el collar pulido del implante (Figura 9A-C).

La capa periosteal fue suturada al colgajo mucoperiosteal oral mediante suturas internas en colchón (Figura 10A, B). La capa mucosa fue avanzada coronariamente y suturada sin tensión mediante suturas internas en colchón horizontales y suturas interrumpidas para sumergir tanto el injerto como los implantes (Figura 11). Para ambas capas mucosa y periosteal, se utilizó una sutura reabsorbible 6/0 (Vicryl 6/0, Ethicon, Somerville, NJ, EE. UU.).

El paciente no usó prótesis removibles para evitar la compresión en el sitio quirúrgico y se le pidió que no masticara ni cepillara en el área tratada durante aproximadamente 2 semanas. Se prescribió el uso domiciliario de una solución de clorhexidina al 0.12% (Curasept ADS Trattamento Rigenerante®, Curaden Healthcare, Saronno, Italia) para el control químico de la placa (enjuague de 1 minuto b.i.d. durante 3 semanas). Se retiraron los puntos 2 semanas después de la cirugía.

A los 4 meses después de la colocación del implante, se realizó un procedimiento de reingreso para la exposición del implante (Figura 12A-C). Se realizó un colgajo bucal de grosor parcial para posicionar el pilar de cicatrización, prestando atención a dejar un grosor sustancial de tejido para proteger la parte coronal del implante (Figura 13A, B). Se observó un aumento en el grosor (>2 mm) de los tejidos peri-implantarios bucales. En este caso particular, dado que el avance coronal del colgajo durante el primer procedimiento quirúrgico resultó en la ausencia de una cantidad adecuada de mucosa peri-implantaria bucal, se posicionó un injerto gingival epitelizado libre en la porción más coronal de los implantes (Figura 14A-D). La rehabilitación protésica final se ilustra en la Figura 15A-C.

Discusión

La técnica SPAL se origina de la incisión de doble colgajo como fue propuesta originalmente por Hur et al. y modificada por Steigmann et al. Este diseño incluye una elevación de colgajo de grosor parcial dejando la capa periosteal en la cresta edéntula y la separación de la capa mucosa del colgajo. La capa periosteal se utiliza para estabilizar el sitio regenerativo utilizando suturas periosteales. Se utilizaron varios dispositivos regenerativos, como membranas no reabsorbibles/reabsorbibles y mallas de titanio de diferentes tamaños y ubicaciones, para el desarrollo del sitio del implante tanto horizontal como vertical. Más recientemente, se informó de un diseño de colgajo similar para realizar GBR para la augmentación ósea horizontal antes de la colocación del implante. Se creó un bolsillo periosteal al separar una capa mucosa de una capa periosteal, y el espacio sub-periosteal creado se llenó con materiales de sustitución ósea y se cubrió con una membrana reabsorbible. A los 6 meses, se registró un aumento sustancial de las dimensiones de la cresta ósea horizontal. La técnica SPAL se beneficia de las ventajas de las dos técnicas anteriores, en términos de diseño de colgajo y creación de un espacio sub-periosteal destinado a recibir un andamiaje osteoconductivo.8 Sin embargo, nuestra propuesta se caracteriza por dos diferencias técnicas principales que simplifican el procedimiento mientras conducen a resultados predecibles: 1) el aumento en BCBP se realiza en el momento de la colocación del implante; 2) la dimensión horizontal mejorada depende únicamente del potencial osteogenético inherente al periostio sin el uso de membranas.

La técnica SPAL se basa en el llamado principio PASS que incluye la cobertura primaria de la herida, la angiogénesis, la creación de espacio y la estabilidad de la herida.

Se necesita espacio para que las células osteogénicas se deslicen hacia el sitio de la herida, se diferencien en osteoblastos y formen hueso entrelazado. La estabilidad del espacio aislado que contiene el biomaterial injertado que actúa como andamiaje para la formación y maduración del coágulo sanguíneo ha sido enfatizada repetidamente para la regeneración ósea. En nuestra técnica, la provisión de espacio se garantizó mediante: 1) la creación de un bolsillo subperióstico que está abierto solo en su porción coronal, mientras que no está separado por el hueso subyacente en los aspectos mesial, apical y distal; y 2) el uso de un xenoinjerto de lenta reabsorción insertado y estabilizado con una dispersión limitada y movimientos micromínimos.

Las partículas de hueso bovino desproteinizado pueden haber creado un andamiaje osteoconductivo adecuado para la formación de nuevo hueso mientras mantenían mecánicamente la capa perióstica elevada del implante y la superficie ósea subyacente. Estudios previos han demostrado que la elevación perióstica mediante diferentes dispositivos resultó en la inducción de la formación de hueso supracortical peri-implante. La capa perióstica puede no solo representar una fuente de células osteogenéticas, sino que también contribuye efectivamente a la angiogénesis, que es un requisito previo para la formación de nuevo hueso. Aunque el caso presentado no permitió obtener información sobre la naturaleza de los tejidos aumentados, la histología humana derivada de un procedimiento similar donde se creó quirúrgicamente un bolsillo subperióstico reveló partículas de xenoinjerto rodeadas de hueso recién formado.

Nuestro diseño de colgajo permite la movilización del tejido blando, lo que conduce a un cierre primario sin tensión, una condición que se considera esencial para lograr una regeneración ósea no perturbada. El cierre primario fue facilitado por dos factores: 1) la cantidad de reabsorción ósea horizontal está correlacionada positivamente con el grosor del tejido blando; 2) el injerto se limitó a la porción más coronal del implante.

Conclusiones

En conclusión, la técnica SPAL puede representar una opción quirúrgica valiosa en la augmentación horizontal del grosor del tejido peri-implantario. Se necesitan más estudios longitudinales para evaluar si y en qué medida este procedimiento puede ser utilizado en el tratamiento de la dehiscencia ósea peri-implantaria y es capaz de contribuir a la estabilidad a largo plazo del perfil mucosal bucal y a las condiciones saludables de los tejidos peri-implantarios.

Leonardo Trombelli, Mattia Severi, Mattia Pramstraller, Roberto Farina

Referencias

1. Spray JR, Black CG, Morris HF, Ochi S. La influencia del grosor del hueso en la respuesta del hueso marginal facial: colocación en etapa 1 a través de la uncovering en etapa 2. Ann Periodontol 2000;5:119–28.
2. Le B, Burstein J. Injertos estéticos para defectos de contorno de tejidos duros y blandos de pequeño volumen para el desarrollo del sitio del implante. Implant Dent 2008;17:136–41.
3. Block MS, Degen M. Aumento horizontal de cresta utilizando hueso particulado mineralizado humano: resultados preliminares. J Oral Maxillofac Surg 2004;62(Suppl 2):67–72.
4. Block MS. Aumento horizontal de cresta utilizando hueso particulado. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2006;14:27–38.
5. Le B, Burstein J, Sedghizadeh PP. Técnica de injerto de tienda cortical en la cresta alveolar severamente atrófica para la preparación del sitio del implante. Implant Dent 2008;17:40–50.
6. Park SH, Lee KW, Oh TJ, Misch CE, Shotwell J, Wang HL. Efecto de las membranas absorbibles en el aumento óseo tipo sándwich. Clin Oral Implants Res 2008;19:32–41.
7. Cortes AR, Cortes DN, Arita ES. Corrección de dehiscencia bucal en el momento de la colocación del implante sin membranas de barrera: un estudio retrospectivo de tomografía computarizada de haz cónico. Int J Oral Maxillofac Implants 2013;28:1564–9.
8. Steigmann M, Salama M, Wang HL. Colgajo de bolsillo periosteal para regeneración ósea horizontal: una serie de casos. Int J Periodontics Restorative Dent 2012;32:311–20.
9. Lee EA. Técnica de aumento de cresta estética mínimamente invasiva subperióstica (SMART): un nuevo estándar para la reconstrucción ósea de las mandíbulas. Int J Periodontics Restorative Dent 2017;37:165–73.
10. Lutz R, Sendlbeck C, Wahabzada H, Tudor C, Prechtl C, Schlegel KA. La elevación periosteal induce formación ósea supracortical peri-implantaria. J Craniomaxillofac Surg 2017;45:1170–8.
11. Hur Y, Tsukiyama T, Yoon TH, Griffin T. Diseño de incisión de doble colgajo para regeneración ósea guiada: una técnica novedosa y consideraciones clínicas. J Periodontol 2010;81:945–52.
12. Wang HL, Boyapati L. Principios “PASS” para la regeneración ósea predecible. Implant Dent 2006;15:8–17.
13. Tudor C, Bumiller L, Birkholz T, Stockmann P, Wiltfang J, Kessler P. Elevación periosteal estática y dinámica: un estudio piloto en un modelo porcino. Int J Oral Maxillofac Surg 2010;39:897–903.
14. Dziewiecki D, van de Loo S, Gremse F, Kloss-Brandstätter A, Kloss F, Offermanns V, et al. Osteoneogénesis debido a la elevación periosteal con dispositivos degradables y no degradables en Minipigs de Göttingen. J Craniomaxillofac Surg 2016;44:318–24.