Análisis Retrospectivo Multicéntrico de Sobredentaduras Implantarias con Diferentes Diseños y Sistemas de Sujeción: Resultados entre 1 y 17 Años de Seguimiento

Resumen

Propósito: Analizar las tasas de supervivencia de implantes y prótesis, complicaciones, satisfacción del paciente y parámetros biológicos de pacientes rehabilitados con sobredentaduras sobre implantes (IOV) en implantes atados y no atados y diferentes sistemas de anclaje, en función de uno a 17 años.

Métodos: Este estudio retrospectivo evaluó datos recopilados de pacientes rehabilitados con sobredentaduras sobre implantes entre enero de 2001 y diciembre de 2016 en nueve centros diferentes. Las medidas de resultado fueron las tasas de éxito de implantes y prótesis, complicaciones mecánicas, pérdida ósea marginal (MBL), perfil de impacto en la salud oral (OHIP), sangrado al sondeo e índice de placa.

Resultados: Se instalaron un total de 581 implantes en 194 pacientes. Los pacientes fueron seguidos durante un período medio de 60.6 meses (rango 6–206). Ochenta y nueve pacientes recibieron 296 anclajes de perfil bajo (OT Equator), 62 pacientes recibieron 124 anclajes de bola, y 43 pacientes recibieron 107 anclajes Locator. En ochenta y tres pacientes, los implantes fueron atados con diseño asistido por computadora/fabricación asistida por computadora (CAD/CAM) o barra fundida. En el último seguimiento, 10 implantes fallaron en ocho pacientes. Se encontró significancia estadística para prótesis fallidas (P = 0.0723) y complicaciones (P = 0.0165), con mejores valores para implantes atados. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la proporción de fallos de implantes y prótesis (P > 0.05). En un seguimiento de cinco años, la proporción de complicaciones (P = 0.0289) y prótesis fallidas (P = 0.0069) fue estadísticamente mayor para IOV en anclajes Locator. No se encontró diferencia en MBL en el seguimiento de uno y dos años entre los diferentes sistemas de anclaje (P > 0.05). Se reportó una mejora estadísticamente significativa en todas las categorías de OHIP en todos los pacientes, después de un año de función. Conclusiones: La sobredentadura sobre implante mostró altas tasas de supervivencia de implantes y prótesis, bajas complicaciones, alta satisfacción del paciente y buenos parámetros biológicos en el seguimiento a largo plazo. Atar los implantes puede reducir el número de complicaciones mecánicas. Los anclajes Locator mostraron un mayor número de complicaciones. Se necesitan más estudios para confirmar estos resultados preliminares.

Introducción

El edentulismo puede estar asociado a un deterioro funcional significativo, así como a cambios estéticos y psicológicos desfavorables en los pacientes. Los problemas relacionados con el edentulismo incluyen limitaciones en la dieta y una capacidad reducida para comer ciertos alimentos, deterioro del habla, pérdida de soporte para la musculatura facial y disminución de la dimensión vertical. Además, el edentulismo ha sido definido por la Organización Mundial de la Salud como una discapacidad física.

Durante décadas, la dentadura completa removible fue la solución convencional para tratar el edentulismo. Sin embargo, la dentadura completa convencional (DCC) solo puede restaurar parcialmente la función masticatoria. Además, el edentulismo completo tiene un proceso inevitable, progresivo e irreversible de pérdida ósea basal; lo que lleva a dificultades aumentadas para el paciente con dentadura, especialmente en relación con la mandíbula. Los problemas relacionados con el aumento de la pérdida ósea basal incluyen menor retención y estabilidad, hiperplasia aumentada y ulceración de la mucosa subyacente, mayor pérdida de función debido a molestias y dolor, deterioro del funcionamiento psicosocial y un riesgo aumentado de asfixia. Para superar estos problemas, cuando una prótesis fija soportada por implantes no está indicada (por ejemplo, discrepancia inter-arcos excesiva, problemas financieros, etc.), se ha demostrado que el uso de sobredentaduras implantosoportadas (IOD) es exitoso en la rehabilitación de pacientes edéntulos, con una alta tasa de éxito de los implantes. Además, la estabilidad de la dentadura, la función masticatoria y la satisfacción del paciente aumentaron significativamente en comparación con las DCC. Según el glosario de términos de prostodoncia, una sobredentadura es cualquier prótesis dental removible que cubre y descansa sobre uno o más dientes naturales restantes, las raíces de los dientes naturales y/o implantes dentales. La sobredentadura implantosoportada puede ser retenida por implantes o soportada por implantes.

La sobredentadura retenida por implantes transfiere las fuerzas masticatorias a los implantes dentales y al hueso subyacente (y a la mucosa alveolar). El propósito de los implantes dentales es evitar el desplazamiento lateral y vertical de la dentadura completa. Una sobredentadura soportada por implantes transfiere todas las fuerzas masticatorias a los implantes dentales, y como consecuencia, al hueso alveolar y basal, como una solución fija. Este tipo de prótesis ofrece las ventajas de estar completamente soportada por implantes para un mayor confort, pero es removida por el paciente para mantener una adecuada higiene oral. Idealmente, una prótesis soportada por implantes, que transfiere más carga a los implantes, requiere un mayor número de implantes dentales para su resultado exitoso en comparación con una prótesis retenida por implantes. Sin embargo, la biomecánica no es el único criterio en la planificación del tratamiento del paciente edéntulo. Otros factores, como la estética, el habla, el costo, la facilidad de mantenimiento y las expectativas del paciente, juegan un papel importante en la planificación del tratamiento.

A lo largo de los años, las sobredentaduras retenidas por implantes han sido cada vez más aceptadas como una alternativa a las dentaduras convencionales para la rehabilitación oral de pacientes edéntulos; en consecuencia, el tipo de anclaje de implante y los métodos de aplicación se han desarrollado de diversas maneras. Los sistemas de anclaje para sobredentaduras de implantes dentales se pueden clasificar en tipo autoportante y tipo barra. Los anclajes de tipo autoportante, como el anclaje de bola, el anclaje magnético y el Locator, tienen ventajas como la facilidad en el mantenimiento de la higiene oral y la posibilidad de usarse en un espacio interarco estrecho. Por otro lado, se pueden encontrar limitaciones en el requisito de colocación paralela de implantes y la estabilidad de las sobredentaduras de implante es menor que la de tipo barra.

A pesar de varias ventajas de la sobredentadura implantosoportada, pueden ocurrir complicaciones biológicas (por ejemplo, no oseointegración, mucositis con o sin hiperplasia inflamatoria, periimplantitis) y complicaciones biomecánicas (por ejemplo, fractura de barra, fractura o desanclaje del clip de anclaje, fractura de la prótesis o partes de ella) durante la función. La evidencia científica de la revisión de la literatura muestra una mayor frecuencia de complicaciones protésicas, particularmente para sobredentaduras retenidas por implantes maxilares o soportadas por implantes. Por otro lado, estudios de seguimiento independientes a corto plazo mostraron un menor nivel de complicaciones tanto con sobredentaduras retenidas por implantes como soportadas por implantes. Además, en la mayoría de estos estudios, las complicaciones reportadas fueron problemas técnicos menores, resueltos en la consulta. Mientras tanto, la incidencia general de complicaciones biológicas, como la periimplantitis, sigue siendo baja debido al alto nivel de mantenimiento de higiene con dentaduras removibles en comparación con soluciones fijas. Estos datos son alentadores en comparación con las complicaciones biológicas y técnicas reportadas con soluciones fijas.

Recientemente, se desarrollaron barras de titanio asistidas por diseño asistido por computadora/fabricación asistida por computadora (CAD/CAM) para estabilizar completamente una sobredentadura sobre implante (“sobre-implante”) tanto para la mandíbula como para el maxilar, mostrando una alta calidad de vida relacionada con la salud oral y una baja incidencia de complicaciones.

El objetivo de este estudio retrospectivo es informar sobre las tasas de supervivencia de implantes y prótesis, complicaciones mecánicas, satisfacción del paciente y parámetros biológicos de pacientes rehabilitados con sobredentaduras retenidas o soportadas por implantes (IODs) en implantes no atados o atados y diferentes sistemas de anclaje, en función durante un período medio de cinco años (de 1 a 17 años).

Materiales y Métodos

Se realizó una revisión retrospectiva de gráficos de datos existentes, documentos, radiografías y archivos digitales en cada centro para evaluar los datos recopilados de pacientes completamente o parcialmente edéntulos, de 18 años o más, rehabilitados con un IOD en 1 a 6 implantes entre enero de 2001 y diciembre de 2016. El análisis de datos fue diseñado para preservar el anonimato de los pacientes. Nueve clínicos expertos realizaron todos los procedimientos quirúrgicos y prostéticos en nueve centros de práctica privada en Italia. Las restauraciones fueron entregadas por una variedad de técnicos dentales en Italia. Este estudio se llevó a cabo de acuerdo con los principios establecidos en la Declaración de Helsinki de 1975 para la investigación biomédica que involucra sujetos humanos, según se revisó en 2000. Los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito para todos los tratamientos quirúrgicos y prostéticos.

Cualquier ubicación potencial de implantes se consideró elegible en este estudio. Los criterios de inclusión fueron: cualquier paciente completamente o parcialmente edéntulo que recibió un implante retenido o soportado por uno a seis implantes con al menos 6 meses de seguimiento después de la carga. Los criterios de exclusión fueron: contraindicación médica general a la cirugía oral (clase III o superior de la Sociedad Americana de Anestesiólogos, ASA), irradiación en el área de cabeza y cuello menos de un año antes de la instalación del implante, problemas psiquiátricos, abuso de alcohol o drogas.

Todos los pacientes recibieron fotografías preoperatorias, ya sea radiografías periapicales o radiografías panorámicas, y modelos para la evaluación y el cribado inicial. Antes de la colocación del implante, todos los pacientes recibieron una dosis única de un antibiótico (2 g de amoxicilina o 600 mg de clindamicina o 500 mg de azitromicina si eran alérgicos a la penicilina). Los pacientes recibieron de 1 a 6 implantes colocados de acuerdo con el protocolo de perforación recomendado por el fabricante. Se planeó un enfoque sin colgajo en el caso de implantes post-extractivos o en un sitio cicatrizado, dependiendo del ancho de la mucosa queratinizada disponible. En casos de regeneración ósea, los implantes se colocaron de seis a nueve meses después. En el caso de implantes post-extractivos inmediatos, los dientes residuales se extrajeron de la manera más atraumática posible. La inserción del implante se planeó a lo largo de la pared lingual del alvéolo, aproximadamente 1.5 mm por debajo de la cresta alveolar bucal. El alvéolo residual se injertó con hueso heterólogo particulado. Los protocolos de carga variaron según la estabilidad del implante. Se realizó un protocolo no sumergido o carga inmediata (dentro de las 48 h posteriores a la colocación del implante) en el caso de un torque de inserción del implante de al menos 35 Ncm. Después de la colocación del implante, todos los pacientes recibieron recomendaciones orales y escritas sobre medicación, mantenimiento de la higiene oral y dieta. La terapia antibiótica postoperatoria (1 g de amoxicilina o 300 mg de clindamicina o 500 mg de azitromicina) se administró 6 y 18 horas después de la intervención. Se administraron analgésicos (500 mg de paracetamol más 30 mg de codeína, o 600 mg de ibuprofeno o 100 mg de nimesulida) según fuera necesario. Las restauraciones finales se entregaron entre dos y siete meses después de la colocación del implante.

Los pacientes fueron rehabilitados con sobredentaduras retenidas o soportadas por implantes. En el caso de las sobredentaduras retenidas por implantes, se utilizaron dentaduras completas removibles preexistentes o nuevas siguiendo técnicas estandarizadas. Las sobredentaduras retenidas por implantes se entregaron sobre 1 a 5 implantes no splintados. Se utilizaron los siguientes sistemas de anclaje: anclajes Equator (OT Equator, Rhein83, Bolonia, Italia), anclajes de bola (OT Cap, Rhein83) o anclajes Locator (Zest Dental Solutions, Carlsbad, CA, EE. UU.) (Figuras 1–4). El Rhein83 OT Equator es un anclaje de sobredentadura de implante fundible y directo de bajo perfil con un perfil vertical bajo de 2.1 mm y un diámetro de 4.4 mm. Este sistema ofrece múltiples soluciones para la planificación del tratamiento de sobredentaduras cuando las limitaciones de espacio vertical son una consideración.

Todos los sistemas de fijación se incorporaron en la silla al área de ajuste de la sobredentadura. Todas las dentaduras fueron diseñadas o rebasadas (si se utilizaron las dentaduras preexistentes) para obtener un soporte mucoso óptimo. La mayoría de las dentaduras fueron reforzadas con un armazón de cobalto-cromo fundido. Los dientes de la dentadura se colocaron con la oclusión lingualizada.

En el caso de sobredentaduras soportadas por implantes, se utilizaron de tres a seis implantes. Se utilizó la técnica de fusión convencional o tecnologías CAD/CAM recién desarrolladas para fabricar la barra de implante y el contraparte metálico de acuerdo con un protocolo previamente publicado. Se llevaron a cabo procedimientos de laboratorio estandarizados por varios técnicos dentales, de acuerdo con un protocolo previamente publicado. La oclusión se desarrolló para proporcionar una articulación mutuamente protegida y se ajustó para evitar cualquier contacto prematuro. Se programaron visitas de seguimiento a uno y seis meses después de la entrega de las prótesis y luego anualmente. En cada visita de seguimiento, se realizó un ajuste oclusal si era necesario, y se hicieron radiografías periapicales con un soporte de película (Rinn XCP, Dentsply Intl) anualmente. Se instruyó a los participantes sobre los procedimientos de mantenimiento higiénico diario y se sometieron a una limpieza profesional por un higienista dental cada cuatro a seis meses.

Medidas de Resultado

Un implante se clasificó como exitoso cuando se cumplieron los siguientes criterios: no causó dolor ni supuración, no mostró movilidad, no mostró signos de radiolucidez RX, no mostró pérdida ósea peri-implantaria >1.5 mm (primer año) y luego >0.2 mm (anualmente). Un implante se clasificó como sobreviviente cuando el implante permaneció en la mandíbula y estaba estable después de que se retiró la prótesis. Una prótesis dental fija (FDP) completa retenida o soportada por implantes se definió como exitosa cuando la prótesis dental permaneció en función y la evaluación estética fue satisfactoria. Se registraron complicaciones biológicas (dolor, hinchazón o supuración) y/o complicaciones técnicas (fractura del armazón y/o del material de recubrimiento, aflojamiento del tornillo, o fractura del tornillo y/o del implante).

La pérdida ósea marginal (MBL) se evaluó anualmente en radiografías digitales intraorales realizadas con la técnica de paralelogramo utilizando un soporte de película (Rinn XCP, Dentsply Intl). Todas las radiografías legibles se mostraron en un programa de análisis de imágenes (DFW2.8 para Windows; Soredex) que fue calibrado para cada imagen utilizando el paso conocido de dos hilos de implante consecutivos. Las radiografías fueron aceptadas o rechazadas para evaluación en función de la claridad de los hilos del implante. Los cambios en el nivel óseo mesial y distal se calcularon a la décima más cercana de 0.01 mm. El paciente se utilizó como la unidad estadística del análisis.

La calidad de vida se evaluó mediante el cuestionario del Perfil de Impacto en la Salud Oral (OHIP-21), que fue completado por los participantes. El cuestionario consta de siete subescalas (limitaciones funcionales, dolor físico, malestar psicológico, discapacidad física, discapacidad psicológica, discapacidad social y discapacidad), con dos a cuatro preguntas cada una. Los participantes eligieron entre cinco posibles respuestas para cada pregunta, que son: nunca, casi nunca, ocasionalmente, bastante a menudo y muy a menudo. Los ítems se puntuaron en una escala ordinal de cinco puntos que va de 1 (nunca) a 5 (muy a menudo). Puntuaciones totales más bajas de OHIP sugieren una mejora en la calidad de vida relacionada con la salud oral (OHRQoL). El cuestionario se administró antes del tratamiento y luego anualmente.

Los parámetros de tejido blando alrededor de las interfaces implante/abutment se evaluaron anualmente con una sonda periodontal de plástico (Plast-o-Probe; Dentsply Maillefer). El índice de sangrado (BI) se evaluó en 4 sitios alrededor de cada implante de acuerdo con el índice de Mombelli, y el índice de placa (PI) se evaluó para cada implante según el mismo autor.

Los datos de los pacientes se recopilaron en una hoja de cálculo (Numbers Versión 3.6.1 para Mac OS X 10.11.4). Un bioestadístico con experiencia en odontología analizó los datos utilizando el software SPSS para Mac OS X (versión 22.0; SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.) para el análisis estadístico. Se realizó un análisis descriptivo para los parámetros numéricos utilizando la media ± desviación estándar con intervalo de confianza (IC del 95%). También se calcularon los valores de mediana y rango intercuartílico (IRQ) para el sangrado al sondeo y el índice de placa con el fin de dar una mejor descripción de nuestro conjunto de datos. El análisis de la tasa de supervivencia acumulativa de implantes a diez años (CSR) se realizó a nivel de paciente, de acuerdo con el método de tabla de vida y se ilustró con curvas de supervivencia de Kaplan-Meier. Se compararon las diferencias en la proporción de pacientes con fallos de implantes, fallos de prótesis y complicaciones (resultados dicotómicos) utilizando la prueba exacta de Fisher y el Cociente de Riesgo (Intervalo de Confianza del 95%). Las diferencias de medias a nivel de paciente para resultados continuos (OHIP, pérdida ósea marginal, BoP y PI) se compararon mediante pruebas t de muestras independientes. Todas las comparaciones estadísticas se realizaron a un nivel de significancia de 0.05.

Resultados

Nueve centros informaron datos de 581 implantes, instalados en 194 pacientes (120 mujeres y 74 hombres; edad media 68.6 años, rango 39–90) que recibieron de uno a seis implantes. Cinco pacientes recibieron solo un implante; 92 pacientes recibieron dos implantes cada uno; 15 pacientes recibieron tres implantes cada uno; siete pacientes recibieron cuatro implantes cada uno; cinco pacientes recibieron cinco implantes cada uno; y siete pacientes recibieron seis implantes cada uno (Tabla 1).

Treinta y tres pacientes solían fumar más de 10 cigarrillos al día (17.0%). Los pacientes fueron seguidos durante un período medio de 60.6 meses (rango 6–206). Sesenta y nueve pacientes (35.6%) con 249 implantes (42.9%) fueron rehabilitados en el maxilar; mientras que, 125 pacientes (64.4%) con 332 implantes (57.1%) fueron rehabilitados en la mandíbula. Ochenta y nueve pacientes recibieron 296 adjuntos OT Equator (Rhein83), 62 pacientes recibieron 124 adjuntos de bola, y 43 pacientes recibieron 107 adjuntos Locator (Zest). En 83 pacientes los implantes fueron atados (29 barra de titanio CAD/CAM y 54 barra de Cromo Cobaltium hecha con técnica convencional de cera perdida), mientras que, en 111 pacientes los implantes no fueron atados (Tabla 2). De estos, 72 sobredentaduras retenidas por implantes fueron reforzadas con metal. La mayoría de las sobredentaduras soportadas por implantes atadas fueron diseñadas con solo una barra (monobloque, n = 79) mientras que cuatro barras de metal fueron de dos piezas. La contraparte fue hecha con técnica convencional de fundición de cera perdida en 62 pacientes, mientras que, en 21 pacientes la contraparte fue hecha utilizando técnica de fusión por láser. En 60 pacientes, el material de recubrimiento fue compuesto, en 130 fue resina, y en cuatro pacientes fue cerámica. La mayoría de los pacientes (n = 116) eran mesocefálicos, mientras que 42 eran braquicefálicos, y 23 dolicocéfalos. En 13 pacientes no se disponía de datos sobre el tipo facial. Las características de los pacientes e implantes se informaron en las Tablas 3–6.

Se experimentaron dos complicaciones biológicas en un paciente fumador, resultando en una pérdida ósea de 3 mm en el examen de seguimiento de un año. El paciente fue inscrito en un programa de mantenimiento de higiene estricta con visitas cada cuatro meses, y no se experimentó más pérdida ósea patológica. No se experimentaron complicaciones biológicas mayores, como supuración o movilidad del implante.

En el examen de seguimiento de un año (194 pacientes con 581 implantes), siete implantes (1.2%) en cinco pacientes (2.6%) fallaron. Todos los implantes fallaron en el maxilar en pacientes de clase VI de Cawood y Howell (P = 0.0002). Solo una prótesis falló (0.5%). Se experimentaron catorce complicaciones en 13 pacientes (6.7%). En el examen de seguimiento de dos años (126 pacientes con 385 implantes), un implante (0.3%) en un paciente (0.8%) falló. Una prótesis falló (0.8%). Se experimentaron cuatro complicaciones en 4 pacientes (3.2%). En el examen de seguimiento de tres años (103 pacientes con 218 implantes), un implante (0.5%) en un paciente (1.0%) falló. Dos prótesis fallaron (1.9%). Se experimentaron dos complicaciones en dos pacientes (1.9%). En el examen de seguimiento de cinco años (61 pacientes con 181 implantes), un implante falló (0.6%) en un paciente (1.6%). Una prótesis falló (1.6%). Se experimentaron cinco complicaciones en cinco pacientes (8.2%).

En total, 10 implantes (1.7%) fallaron en ocho pacientes (4.1%). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la falla en el maxilar y la mandíbula (7/242 frente a 3/329; P = 0.1079). De estos, el 70% de las fallas de implantes se experimentaron antes de la carga. Un total de cinco prótesis fallaron, registrando una tasa de supervivencia acumulativa del 97.4%. Se experimentaron un total de 25 complicaciones en 24 pacientes, lo que resultó en una tasa de éxito acumulativa de implantes del 87.6%. La mayoría de las complicaciones se experimentaron en el grupo no atado. Hubo una diferencia estadísticamente significativa al comparar el número total de complicaciones y el número de implantes colocados para retener una sobredentadura, con un valor más alto cuando se utilizaron cuatro implantes (P = 0.000465).

En el examen de seguimiento a cinco años, no se encontró diferencia estadísticamente significativa para los implantes fallidos entre diseños atados y no atados (4/79 frente a 4/107; P = 0.7261; RR = 0.9874; 0.9296–1.0488). Se encontró una diferencia estadísticamente significativa para las prótesis fallidas (0/83 frente a 5/106; P = 0.0723; RR = 1.0472; 1.005–1.09037) y complicaciones (5/78 frente a 20/91; P = 0.0165; RR = 1.1463; 1.0343–1.2704), con mejores valores para los implantes atados. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las sobredentaduras entregadas en implantes atados y no atados para OHIP, MBL, BoP, PI en cada uno de los puntos de tiempo, hasta cinco años en función (P ≥ 0.05).

Dentro del grupo no splintado, en el examen de seguimiento a cinco años, no se encontró una diferencia estadísticamente significativa para los implantes fallidos (1/71 frente a 0/39; P = 1.0; RR = 0.9861; 0.9594–1.0135); prótesis fallidas (5/67 frente a 0/39; P = 0.1597; RR = 0.9306; 0.8737–0.9912) y complicaciones (9/63 frente a 5/34; P = 1.0; RR = 1.0037; 0.865–1.1646), entre IODs reforzados con metal o no reforzados. En el último examen de seguimiento, no se encontró una diferencia estadísticamente significativa para los implantes fallidos entre los diferentes sistemas de anclaje (OT Equator, Rhein83; OT Cap, Rhein83; y Locator, Zest Dental Solutions) con respectivamente 5/84; 2/60; y 3/40 (P = 0.6487). Por el contrario, se encontró una diferencia estadísticamente significativa para las prótesis fallidas (0/89; 1/61; y 4/39; P = 0.0069) y complicaciones (6/83; 8/54; y 10/33; P = 0.0289), con mejores valores para los sistemas de anclaje OT Equators (Rhein83).

Los datos de MBL entre los diferentes sistemas de anclaje estaban disponibles en el examen de seguimiento a uno y dos años. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. En el examen de seguimiento a un año, el MBL medio fue de 0.32 mm; 0.24 mm; y 0.29 mm para OT Equator (n = 60, Rhein83), OT Cap (n = 56, Rhein83) y Locator, (n = 26, Zest Dental Solutions), respectivamente (P = 0.4640). En el examen de seguimiento a dos años, el MBL medio fue de 0.36 mm; 0.34 mm; y 0.36 mm para OT Equator (n = 36, Rhein83), OT Cap (n = 50, Rhein83) y Locator, (n = 19, Zest Dental Solutions), respectivamente (P = 0.062).

Un año después de la carga (n = 142), la pérdida ósea marginal media fue de 0.28 ± 0.43 mm (0.11–0.26). Dos años después de la carga (n = 105), la pérdida ósea marginal media fue de 0.35 ± 0.54 mm (0.07–0.27). La diferencia con el seguimiento anterior no fue estadísticamente significativa (P = 0.2602). Tres años después de la carga (n = 67), la pérdida ósea marginal media fue de 0.38 ± 0.45 mm (0.09–0.31). La diferencia con el seguimiento anterior no fue estadísticamente significativa (P = 0.7386). Cinco años después de la carga (n = 46), la pérdida ósea marginal media fue de 0.46 ± 0.41 mm (0.16–0.39). La diferencia con el seguimiento anterior no fue estadísticamente significativa (P = 0.3535). No se encontraron diferencias en la MBL entre los diferentes tipos faciales en cada seguimiento (Tabla 7).

El cuestionario OHIP se entregó a 162 pacientes. Antes del tratamiento (línea base), el OHIP medio fue de 73.1 ± 9.4 (71.1–74.0). Un año después de la carga, 153 pacientes respondieron al cuestionario. El OHIP medio fue de 26.8 ± 9.1 (22.6–25.5). La diferencia fue estadísticamente significativa (P = 0.0000). Dos años después de la carga, los valores de OHIP estaban disponibles de 109 pacientes. El valor medio fue de 28.1 ± 8.7 (23.9–27.1). La diferencia con respecto a la línea base fue estadísticamente significativa (P = 0.0000). Tres años después de la carga, los valores de OHIP estaban disponibles de 71 pacientes. El valor medio fue de 31.1 ± 7.9 (27.1–30.8). La diferencia con respecto a la línea base fue estadísticamente significativa (P = 0.0000). En el examen de seguimiento a los 5 años, 55 pacientes respondieron al cuestionario. El OHIP medio fue de 32.4 ± 7.2 (28.6–32.4). La diferencia con respecto a la línea base fue estadísticamente significativa (P = 0.0000).

Un año después de la carga (n = 153), el sangrado al sondeo medio fue de 0.07 ± 0.10 mm (0.00; 0.02; 0.13). Dos años después de la carga (n = 106), el sangrado al sondeo medio fue de 0.11 ± 0.17 mm (0.00; 0.06; 0.13). La diferencia con respecto al seguimiento anterior fue estadísticamente significativa (P = 0.0460). Tres años después de la carga (n = 70), el sangrado al sondeo medio fue de 0.09 ± 0.18 mm (0.00; 0.00; 0.13). La diferencia con respecto al seguimiento anterior no fue estadísticamente significativa (P = 0.5639). Cinco años después de la carga (n = 45), el sangrado al sondeo medio fue de 0.10 ± 0.17 mm (0.00; 0.00; 0.13). La diferencia con respecto al seguimiento anterior no fue estadísticamente significativa (P = 0.9361).

Un año después de la carga (n = 151), el índice de placa promedio fue de 0.12 ± 0.15 mm (0.00; 0.05; 0.25).

Dos años después de la carga (n = 106), el índice de placa promedio fue de 0.12 ± 0.17 mm (0.00; 0.00; 0.20). La diferencia con el seguimiento anterior no fue estadísticamente significativa (P = 0.9957). Tres años después de la carga (n = 70), el índice de placa promedio fue de 0.12 ± 0.17 mm (0.00; 0.00; 0.22). La diferencia con el seguimiento anterior no fue estadísticamente significativa (P = 0.9986). Cinco años después de la carga (n = 45), la pérdida ósea marginal promedio fue de 0.09 ± 0.16 mm (0.00; 0.00; 0.13). La diferencia con el seguimiento anterior no fue estadísticamente significativa (P = 0.3378).

Discusión

Este estudio retrospectivo evaluó las tasas de éxito a largo plazo de implantes y prótesis, complicaciones mecánicas, perfil de impacto en la salud oral, pérdida ósea marginal, sangrado al sondeo e índice de placa de 581 implantes colocados en 194 pacientes para la entrega de sobredentaduras retenidas o soportadas por implantes y seguidos durante hasta 17 años en función.

La principal limitación de este estudio es su naturaleza retrospectiva. Como tal, solo unos pocos casos (29.4%) estaban dentro de la cohorte de cinco a 17 años, el clínico debe interpretar con cautela los datos que emergen en este documento. Además, el grosor de la mucosa no fue evaluado en esta investigación. Sin embargo, el número relativamente alto de implantes y pacientes, así como el período de seguimiento relativamente largo, pueden proporcionar información importante útil en la práctica diaria.

Según los datos de la literatura, en el presente estudio, la tasa de supervivencia acumulativa de los implantes fue del 95.9% a nivel de paciente, después de 17 años de carga, con un seguimiento promedio de cinco años. Además, de acuerdo con Awad et al. 2000, se informó una alta satisfacción del paciente durante el seguimiento, principalmente debido a la mejora en la estabilidad de la dentadura y la función masticatoria.

Aunque se informan resultados bien establecidos en la literatura internacional, no existen pautas específicas ni consenso sobre el número de implantes necesarios para la entrega de una sobredentadura retenida o soportada por implantes. En la práctica clínica, se consideran cuatro implantes endóseos como el número mínimo necesario para el tratamiento de sobredentadura maxilar, mientras que solo se requieren dos para la sobredentadura mandibular, según lo determinado por estudios de tasa de supervivencia. En el presente estudio, aunque no se alcanzó una diferencia estadísticamente significativa, los implantes colocados en el maxilar fallan tres veces más que los implantes instalados en la mandíbula, particularmente en pacientes de clase VI de Cawood y Howell. En consecuencia, la mayoría de las sobredentaduras en la mandíbula se entregaron sobre dos implantes (86.4%), mientras que en el maxilar, el 59.1% de las prótesis se entregaron sobre cuatro implantes. Sin embargo, incluso en pacientes de clase VI de Cawood y Howell, una sobredentadura soportada por implantes sobre cuatro implantes parece ser el estándar de oro para reducir el fallo del implante.

En el presente estudio, 111 pacientes recibieron una sobredentadura retenida por implantes entregada en implantes no atados, mientras que en 83 pacientes los implantes fueron atados mediante 29 barras de titanio CAD/CAM y 54 barras de Cr-Cb hechas con técnica de fusión convencional. A pesar de que un diseño atado se ha considerado una opción más confiable, los autores no encontraron diferencias estadísticas entre la sobredentadura en implantes atados y no atados en cuanto a falla del implante, OHIP, MBL, BoP, PI en cada momento, hasta cinco años en función (P ≥ 0.05). Sin embargo, la falla prostética y las complicaciones fueron estadísticamente menores en el grupo atado. Por el contrario, Slot et al. en una revisión sistemática de sobredentaduras maxilares, encontraron una tasa de supervivencia del 98.2% en caso de seis implantes y una anclaje de barra, una tasa de supervivencia del 96.3% en caso de cuatro implantes y un anclaje de barra, y una tasa de supervivencia del 95.2% en caso de cuatro implantes no atados con sistema de retención de bola, después de un año de tratamiento.

Hoy en día, las sobredentaduras retenidas o soportadas por implantes pueden considerarse una opción de tratamiento viable cuando el volumen óseo está reducido. Las IODs aumentan la función masticatoria y mejoran la satisfacción al compensar la retención y estabilidad insuficientes de una dentadura convencional.

En el presente estudio, cuando se utilizaron implantes atornillados para soportar una sobredentadura maxilar o mandibular, se experimentaron menos complicaciones en comparación con la sobredentadura convencional retenida por implantes no atornillados, independientemente de la presencia de un refuerzo metálico. Una posible motivación podría ser que las fuerzas oclusales se distribuyeron entre los implantes conectados y la barra metálica, requiriendo también un mayor número de implantes para sus resultados exitosos. Además, en un estudio prospectivo de cinco años de Krennmair et al., se refirió menos mantenimiento prostodóntico, es decir, para la activación/fractura del clip, cuando se utilizaron cuatro implantes atornillados interforaminales para soportar una sobredentadura mandibular.

El presente estudio no encontró diferencias estadísticamente significativas relacionadas con el tipo facial diferente, en ninguno de los resultados investigados (P > 0.05). En un estudio de Ahmad et al., se encontró que el ángulo gonial estaba significativamente correlacionado con la reabsorción del reborde residual asociada con sobredentaduras retenidas por implantes. Aunque en el presente estudio no se encontraron diferencias, se observó una tendencia de mayor pérdida ósea marginal en individuos braquifaciales. En estos pacientes, una sobredentadura soportada por implantes podría ser una opción de tratamiento válida para prevenir complicaciones biológicas asociadas con una mayor pérdida ósea marginal.

En el presente estudio, los adjuntos Locator mostraron un mayor número de complicaciones y fallos protésicos. Estos resultados están de acuerdo con la investigación de Krennmair et al. que reportó más cuidados posteriores a la inserción (activación de la retención) para el adjunto Locator en comparación con los anclajes de bola. Una posible explicación para estos resultados podría ser que la forma del sistema retenido OT Equator parece recoger un menor estrés alrededor del tejido óseo periimplantario y del propio implante. Sin embargo, factores confusos, como el número de implantes, podrían haber influido en los resultados. De hecho, cuando se utilizan adjuntos comerciales estándar, las fuerzas oclusales peligrosas pueden distribuirse parcialmente en la mucosa solo bajo una prótesis dental retenida en uno o dos implantes, y la movilidad axial no puede ayudar en el aumento del uso del soporte mucoso, reduciendo la carga sobre el implante. En el presente estudio, se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las complicaciones cuando se utilizan cuatro implantes para retener una sobredentadura implantosoportada.

En general, en el presente estudio, cinco prótesis tuvieron que ser rehechas, mientras que se experimentaron 25 complicaciones en 24 pacientes. La mayoría de ellas fueron desprendimientos de dientes o matrices resueltos, en el consultorio, en menos de 60 minutos. Según la literatura internacional, los pocos estudios que mencionaron aspectos del cuidado postoperatorio de prótesis proporcionadas a sobredentaduras maxilares retenidas por implantes informaron complicaciones con los componentes de fijación, fracturas de la resina acrílica o dientes, o ajustes de la sobredentadura.

Cinco años después de la carga, la pérdida ósea marginal media fue de 0.46 ± 0.41 mm, con un mínimo de 0.12 mm y un máximo de 2.13 mm. Se puede notar que estos resultados pueden estar en línea o incluso ser mejores que la pérdida ósea marginal media reportada por Meijer et al. 2014. Los autores informan una pérdida ósea marginal media de 1.0 y 1.1 mm con sobredentaduras retenidas por implantes en función durante 5 y 10 años respectivamente. Según los resultados de una revisión sistemática de Cehreli et al., en el presente estudio no hubo diferencia estadísticamente significativa entre implantes atados o no atados, así como entre diferentes tipos de sistemas de fijación.

Se acepta ampliamente que la dentadura removible completa convencional tiene resultados de satisfacción menores en la vida de los pacientes en comparación con las IOD. En el presente estudio, se informó una mejora estadísticamente significativa en todas las categorías de OHIP en todos los pacientes, después de un año de funcionamiento. No se encontraron diferencias para los diferentes diseños de IOD o sistemas de anclaje.

Los puntajes de placa aumentaron ligeramente durante el funcionamiento independientemente del número de implantes y del tipo de anclaje. Elsyad MA et al. informaron que este aumento en los puntajes de placa podría estar asociado a la resiliencia de ambos anclajes, que permiten movimientos de la dentadura y acumulación de placa debajo de la dentadura. También los problemas relacionados con la edad, como la disminución de la conciencia, podrían afectar la práctica de higiene oral de los pacientes.

El material elástico de la matriz retentiva de OT Equator puede permitir distribuir en una superficie más grande la capacidad retentiva, resultando en una retención más duradera debido a la reducción del desgaste en la circunferencia.

Los accesorios rígidos, como los Locators, solo funcionan en la circunferencia y tienen matrices de material rígido muy delgadas.

Se debe notar que la fuerza retentiva de los accesorios Locator y OT Equator se obtiene a través del entrelazado mecánico y el contacto por fricción entre el macho y la hembra. Un sistema de accesorios ideal debería proporcionar una fuerza retentiva alta y estable con una baja fuerza lateral sobre el implante, no solo en la colocación paralela del implante, sino también en la inclinación del implante durante el desalojo recurrente. La característica de retención de los accesorios Locator y OT Equator es un contacto por fricción, que deriva de un desajuste dimensional entre el macho ligeramente sobredimensionado y el diámetro más pequeño del pilar hembra.

Ambos accesorios investigados en este documento tenían las mismas ventajas clínicas, sin embargo, se puede esperar un menor número de complicaciones y fallos protésicos utilizando OT Equator. Una posible explicación podría ser que las capsulas retentivas del OT Equator están hechas de material elástico, mientras que el Locator utiliza material rígido. El material elástico parece funcionar mejor que el rígido. Además, el tamaño más pequeño del OT Equator puede permitir un mejor diseño de la sobredentadura, dejando más espacio para los materiales de recubrimiento. Además, al aprovechar el perfil bajo del OT Equator, el clínico puede gestionar mejor los espacios protésicos de acuerdo con un mejor resultado estético.

Conclusiones

La sobredentadura sobre implantes mostró altas tasas de supervivencia de implantes y prótesis, bajas complicaciones, alta satisfacción del paciente y buenos parámetros biológicos en el seguimiento a largo plazo. La unión de los implantes puede reducir el número de complicaciones. Los adjuntos Locator mostraron un mayor número de complicaciones. Se necesitan más estudios para confirmar estos resultados preliminares.

Marco Tallarico, Luca Ortensi, Matteo Martinolli, Alessio Casucci, Emiliano Ferrari, Giuliano Malaguti, Marco Montanari, Roberto Scrascia, Gabriele Vaccaro, Pietro Venezia, Erta Xhanari y Ruggero Rodriguez y Baena

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