Aumento óseo y restauración de implantes en una zona estética comprometida: un informe de caso

Resumen

Propósito: Este informe de caso describe cuatro modalidades de tratamiento rutinarias en la colocación de un solo implante en la zona estética. El protocolo puede estandarizarse para lograr el mismo resultado en casos similares en la práctica diaria. Este documento presenta una adecuada planificación del tratamiento para cualquier paciente con deficiencia de tejido duro y blando para lograr un resultado hermoso.

Palabras clave: Regeneración ósea guiada (GBR), Regeneración de tejido guiada (GTR), politetrafluoroetileno (e-PTFE), zona estética, implante, defecto periodontal, defecto óseo, membrana, injerto onlay, aloinjerto, xenoinjerto

Materiales y métodos: Estudio de caso único de un paciente que ha sido tratado por el mismo clínico, quirúrgicamente y restaurativamente, con un gran defecto óseo y de tejido blando en un área de la zona estética como un caso de implante único de 2016-2017. Estas modalidades de tratamiento incluyen: 1) Regeneración ósea guiada (GBR) con e-PTFE y PRF 2) Regeneración de Tejido Guiada (GTR) 3) Colocación del implante y restauraciones provisionales interinas después de que el implante se haya osseointegrado completamente y 4) Restauración final retenida por tornillo.

Introducción

La rehabilitación con implantes se ha convertido en el estándar de oro de atención para el área maxilar anterior debido al alto porcentaje de éxito y la mínima invasividad de los dientes vecinos. La oseointegración ya no es un problema con las últimas generaciones de implantes dentales. Sin embargo, la zona estética sigue siendo un gran desafío para el profesional. El éxito en la terapia de implantes está relacionado principalmente con la apariencia positiva y la correcta armonía con la dentición restante. Por lo tanto, diferentes parámetros necesitarían una cuidadosa consideración, como el bienestar del tejido blando, el volumen, el color, el contorno y el cenit de los dientes adyacentes. Varias condiciones causan defectos en el tejido periodontal, y el objetivo es restablecer el entorno original con procedimientos quirúrgicos como GBR y GTR.

GBR y GTR pueden realizarse simultáneamente con la colocación del implante dependiendo de la cantidad de pérdida ósea y el volumen de tejido blando presente. Esta deficiencia de volumen de hueso y tejido blando puede ser anatómica o patológica.

El injerto GBR es una de las soluciones para tales problemas, y se puede dividir en dos formatos: injerto en bloque y en partículas. Este último se puede dividir aún más en dos categorías: injerto en túnel y en partículas directas. En este caso clínico, el enfoque está en el injerto GBR en partículas.

Técnica: Los procedimientos GBR pueden ser escalonados o simultáneos con la colocación del implante. El área receptora se expone completamente con un colgajo de grosor total para visualizar el defecto. Es imperativo crear un colgajo de tejido blando sin tensión liberando incisiones a ambos lados del colgajo para aumentar la visibilidad del sitio y un cierre del colgajo sin tensión.

Consideraciones de GBR:

El propósito esencial del GBR es excluir las células epiteliales con una alta tasa de recambio y permitir la migración de las células osteoblásticas al sitio adecuado. Esto incluirá el uso de una membrana biológica para aislar los dos compartimentos: tejido blando y partículas óseas. Los principales sustitutos óseos incluyen hueso autógeno, xenoinjerto, aloinjerto y aloplástico. El material óseo ideal es crear un equilibrio entre la reabsorción y la formación de nuevas células osteogénicas en el área del GBR. Además, se requiere espacio por parte del material para que el proceso de curación se materialice. El hueso autógeno es el estándar de oro debido a sus habilidades de osteogénesis, osteoinducción y osteoconducción.

Xenoinjerto o hueso bovino desproteinizado (DBB)

Los materiales óseos de xenoinjerto provienen de vacas, caballos o especies distintas a los humanos. El xenoinjerto se utiliza con mucha frecuencia en los procedimientos de GBR hoy en día. Estos materiales son osteoconductivos y tienen un sistema de poros interconectados que sirve como un andamiaje para la migración de las células osteogénicas. La ventaja del DBB es que tiene similitudes moleculares cercanas con el hueso cortical natural. Las partículas de DBB se incorporan al hueso vivo con el tiempo, y tienen una baja tasa de recambio y sustitución. Por lo tanto, proporciona un mantenimiento del espacio a largo plazo, que es una parte esencial de cualquier injerto óseo exitoso. Se ha demostrado que las partículas de injerto de DBB permanecen presentes incluso después de diez años postoperatorios. Esto puede ser perjudicial para el futuro del implante debido al contacto excesivo de DBB en comparación con el hueso vital.

Injerto alogénico

Los aloinjertos son injertos óseos obtenidos de la misma especie pero genéticamente disímiles del huésped. Estos materiales pasan por un intenso proceso como el liofilizado para prevenir la transmisión de enfermedades. El aloinjerto mineralizado (MA) proporciona estabilidad, mantenimiento del espacio y andamiaje osteoconductivo para aumentar la mejora del volumen en el sitio de GBR para una colocación exitosa del implante. El MA está compuesto por dos tipos de material: hueso cortical y esponjoso. El cortical tiene una tasa de reabsorción más lenta que el componente esponjoso; por lo tanto, en un caso donde el clínico requiere que el material permanezca más tiempo sin reabsorción como andamiaje, puede aumentar el porcentaje del componente cortical de la mezcla ósea. Para ralentizar aún más el proceso de reabsorción, el MA puede mezclarse con material DBB.

La otra parte importante de la técnica de GBR es la membrana. La membrana aísla el material óseo de la invasión de tejidos blandos. Hay dos tipos de membranas disponibles: reabsorbibles y no reabsorbibles. La membrana necesita proporcionar funciones de barrera, biocompatibilidad segura y un manejo adecuado. También deben tener propiedades bioactivas para promover y mejorar la regeneración de tejidos. Los polímeros sintéticos fabrican material no biodegradable con o sin un componente metálico. El componente metálico se añade para aumentar la integridad y mejorar la capacidad de mantenimiento del espacio de la membrana. La primera membrana no reabsorbible que se introdujo en el mercado fue hecha de politetrafluoroetileno expandido (e-PTFE). La segunda categoría es una membrana biodegradable. Están hechas de polímeros naturales y sintéticos. El colágeno es uno de los materiales más comúnmente utilizados en estas membranas y se fabrica mediante métodos de entrecruzamiento. Nuevos materiales como poliésteres alifáticos y otros copolímeros se han introducido recientemente en los procedimientos de GBR. Además, materiales inorgánicos como fosfato de calcio y vidrio bioactivo se han incorporado en la etapa de investigación para ayudar a las habilidades regenerativas y la resistencia de la membrana. La principal ventaja de las membranas reabsorbibles es la eliminación de un segundo procedimiento quirúrgico para retirar la membrana. Esto reduce la morbilidad del procedimiento y disminuye la tasa de complicaciones. Sin embargo, en lo que respecta al mantenimiento del espacio, las membranas reabsorbibles no son tan exitosas como las membranas no reabsorbibles.

Las membranas no reabsorbibles están bien documentadas en la literatura. La investigación ha demostrado un éxito a largo plazo del 93% en más de 12.5 años. Sin embargo, uno de los inconvenientes del e-PTFE es que la membrana debe ser removida prematuramente en caso de exposición temprana, ya que el resultado será la contaminación del hueso y la inflamación del tejido blando.

Los estudios han demostrado que la colocación de implantes junto con la GBR tiene una tasa de supervivencia del 91.9%- 92.6% y una tasa de supervivencia del 94.6% con los implantes en el hueso nativo sin la GBR.

Consideraciones de Tejido Blando:

Las consideraciones de tejido blando son importantes para lograr un resultado óptimo en la zona estética. Crear un resultado funcional sin un componente estético es inaceptable tanto para el proveedor como para el paciente. La preocupación se magnifica con un paciente que tiene tejido blando deficiente debido a problemas anatómicos o patológicos. Se han introducido numerosas técnicas posibles en la literatura, incluyendo injerto de tejido autógeno, matriz de colágeno y matriz dérmica. El estándar de oro sigue siendo el injerto de tejido autógeno para optimizar la mucosa queratinizada (KM). Los estudios han demostrado que el grosor de la KM ayuda con el resultado estético y crea un ambiente más saludable para el éxito a largo plazo del implante dental. Una KM saludable alrededor del aspecto cervical del implante creará un sello biológico que previene la invasión bacteriana y proporciona mejor higiene y comodidad. El éxito de la cirugía de KM no está relacionado con la etapa en la que se realizó, ya sea durante la colocación del implante o la GBR.

En casos de trauma, el proceso de curación de los tejidos es muy impredecible, y la mayoría de los pacientes requieren un aumento de tejido además de la GBR. Además de las consideraciones estéticas, el grosor de KM puede mejorar la salud peri-implantaria y la remodelación ósea marginal. Entre las técnicas de injerto autógeno, el Colgajo Palatino Pediculado (CPP) puede mejorar el resultado debido a la preservación de la vascularidad, lo que resulta en una coloración óptima y menos contracción del tejido.

Fibrina Rica en Plaquetas

La fibrina rica en plaquetas (FRP) es un concentrado de la sangre del propio paciente que se extrae en la consulta el día de la cirugía. La FRP se ha vuelto más popular entre los clínicos como una capa adicional sobre el sitio de GBR en combinación con una membrana más tradicional. Este concentrado se presiona y aplana para ser utilizado como una membrana y auto-andamiaje en la GBR y otros procedimientos periodontales alrededor del implante o de la dentición natural. Después de que la membrana de FRP se coloca en el área, libera factores de crecimiento que incluyen PDGF, TGF-, VEGF, EGF, FGF e IGF. La membrana de FRP tiene mejores resultados que el plasma rico en plaquetas (PRP), ya que el material de fibrina libera los factores de crecimiento y citoquinas durante la fase de curación.

El PRF también ha mostrado resultados mucho mejores en la cobertura radicular de dientes naturales con recesión gingival que la matriz dérmica acelular.

Consideraciones sobre la posición del implante

La colocación del implante necesita seguir el enfoque tridimensional: orofacial, mesiodistal y apicocoronal.

En circunstancias normales con biotipos delgados y tejido altamente scallopado, el implante debe colocarse más palatino y ligeramente más profundo para ocultar el posible titanio que se muestra a través del tejido blando a medida que ocurre la cicatrización.

Además, la regla de seis que fue introducida por Cooper et al, se puede utilizar para colocar el implante en una ubicación 3D adecuada.

1. 6 mm de dimensión ósea bucco-lingual
2. 6 mm de longitud como mínimo
3. 6 mm de espacio interradicular
4. 6 mm de longitud como mínimo
5. 6 mm de espacio interoclusal
6. Menos de 6 mm de distancia entre el punto de contacto y el hueso crestal; 6 mm de espacio interoclusal el implante necesita ser colocado 3 mm apical y 2 mm palatino a la encía. Esto proporciona el espaciado correcto para la colocación de un solo implante en la zona estética.

El implante debe colocarse 1 mm por debajo de la unión cemento-esmalte corono-apicalmente. La posición orofacial debe estar a 2 mm del margen gingival midfacial y a 1.5 mm en la posición mesio-distal de los dientes adyacentes. En resumen, las consideraciones anatómicas para la colocación exitosa del implante requieren al menos 1 mm de hueso alrededor del implante dental en el área posterior y, para el mejor resultado estético, 2 mm en el lado bucal anterior.

Presentación Clínica

Un hombre de cuarenta y dos años se presentó en nuestra oficina con la queja principal de "se me cayó un diente".

El paciente informó que su diente comenzó a aflojarse por sí solo durante los últimos dos meses. También reportó no tener antecedentes médicos significativos, medicamentos o alergias y niega tener antecedentes de tabaquismo. Después de un examen oral completo, se notó una falta de cuidado en casa adecuado. Los dientes adyacentes tenían una profundidad de sondaje típica entre 2-3 mm, y la movilidad estaba dentro de los límites normales. El paciente también presentó una banda gruesa de KM y un biotipo favorable con la papila en el lado mesial y distal.

La expectativa de este paciente era corregir el defecto y reemplazar su diente con un implante dental para lograr el mejor resultado estético posible.

Manejo del caso

La Fase I incluyó una higiene adecuada de boca completa en la oficina y instrucciones de cuidado en casa.

Se realizó una Tomografía Computarizada de Haz Cónico (CBCT) antes de la cirugía para evaluar la deficiencia ósea y crear un enfoque adecuado para el caso.

El día de la cirugía, se le dieron al paciente instrucciones postoperatorias y se obtuvieron formularios de consentimiento. El procedimiento incluyó GBR y GTR con el tiempo adecuado para sanar antes de la colocación del implante. El paciente aceptó la etapa y la duración del tratamiento. Se premedicó al paciente una hora antes de la cirugía con 2 gramos de Amoxicilina, se extrajeron 40 cc de sangre venosa y se centrifugó a 450 rpm durante 15 minutos. El PRF recolectado se comprimió con una caja de PRF adecuada para recolectar la membrana de PRF leucocitaria. Se administró la cantidad adecuada de anestesia local con 4% de septocaína con 1/100,000 de epinefrina por medio de infiltraciones. Se realizó un colgajo de grosor completo desde los dientes #6-11 con dos incisiones de liberación papilar que ahorran tejido.

Se reflejó el tejido palatino y se disecó para rotar el colgajo KM y cubrir el sitio del injerto óseo. Como se mencionó anteriormente, el beneficio de esta técnica es que el tejido KM mantiene su suministro sanguíneo y, por lo tanto, un mayor porcentaje de éxito.

El lecho óseo fue completamente desepitelizado y limpiado para eliminar cualquier tejido blando con abundante irrigación en el sitio de GBR; se mezclaron 0.5 cc de pasta de matriz ósea desmineralizada Puros con chips (Zimmer Biomet 1800 West Center St. Warsaw, Indiana USA) con 0.5 cc de injerto óseo cortical .25-1.0 mm y .25 g de xenoinjerto Maxxeus, (Maxxeus dental material 2900 College Drive Kettering, OH 45420 USA). Los tres materiales se mezclaron por igual y se hidrataron dentro de los factores de crecimiento PRF.

Antes de colocar el injerto, se fijó la membrana reforzada con titanio Cytoplast Ti-250, (Osteogenic Biomedical Inc 4620, TX 79424 USA) en el lado bucal con 2 tacs BioHorizon (2300 Riverchase center Birmingham, AL 35244 USA) para asegurar la membrana.

El área fue injertada y la membrana fue asegurada al lado lingual con un tornillo Osteomed de 2/5 mm (Osteomed 3885 Arapaho Road Addison TX 75001 USA) para crear una mejor estabilidad de la membrana. La inmovilización de la membrana se traduce en un injerto sin perturbaciones y, naturalmente, en una mejor calidad de curación.

El tejido palatino fue rotado sobre la membrana. Se utilizó un hilo de gutta cromada 5.0 (ACE surgical supply Co 1034 Pearl St. MA 02301 USA) para asegurar el injerto KM al interior de la mucosa en el lado bucal.

Antes del cierre, se colocaron las membranas PRF sobre el sitio y se logró un cierre primario.

Se recomendó un seguimiento a los 7, 14 y 21 días después de la cirugía. La limpieza de la herida con el examen clínico se realizó durante esas visitas. Se aconsejó al paciente enjuagarse con enjuague bucal de gluconato de clorhexidina dos veces al día. Durante el período de curación de los tejidos blandos de 2 a 3 semanas, se realizó el control de placa con gluconato de clorhexidina (.012%) como se recomendó. No se aconsejó el cepillado mecánico en el sitio quirúrgico durante 4-6 semanas. Los puntos restantes se retiraron 14 días después de la cirugía.

Se le dio al paciente la opción de retrasar el diente temporal de 6 a 8 semanas durante su período de curación para permitir la maduración del tejido con el fin de tener una mejor adaptabilidad del provisional a los dientes adyacentes y al tejido blando. El paciente estuvo de acuerdo con nuestra recomendación. Se fabricó un puente Maryland para el paciente, y se unió con una ala única al incisivo central izquierdo (diente #9).

Después de seis meses de curación, se programó al paciente para la cirugía de implante. Se siguió el mismo protocolo prequirúrgico antes de la GBR. Se realizó un colgajo de grosor total con una incisión que ahorra una papila y se retiró la membrana citoplasmática.

Se prepararon osteotomías para un solo implante, se colocó un implante de efecto cónico EBI BLT (Sistema de Implantes EBI Seúl, Corea) en un formato 3D para que el agujero de acceso protésico pueda estar en el lado lingual. Se logró un cierre primario y se revisaron las instrucciones postoperatorias con el paciente.

Después de 4 meses de curación durante la etapa dos, el tejido crestal fue desepitelializado, se realizó una incisión semilunar, preservando las papilas, y el tejido fue rotado hacia el lado bucal para aumentar el grosor del tejido blando. Se permitió un tiempo de curación adecuado antes de comenzar la restauración final.

Se colocó un pilar BestSolid de 4.8(D)xC2x4.5(H), (EBI Implant Seúl, Corea), y se ajustó a mano, se colocó una nueva corona provisional fabricada en laboratorio sobre el pilar y se cementó temporalmente. El objetivo de la reprovisionalización es cargar directamente el implante con un nuevo provisional fabricado en laboratorio para imitar las características anatómicas y estéticas del diente que se está reemplazando. Después de cada colocación exitosa de implantes en la zona estética, es vital provisionalizar para desarrollar la arquitectura deseada del tejido blando y el perfil de emergencia. Los implantes dentales difieren de los dientes naturales en tamaño y forma. Cuando se retira el pilar de curación después de que el implante ha sanado, el tejido tiene forma circular y no coincide con la forma del diente natural en la cresta; este problema se magnifica con los incisivos centrales. Para obtener el mejor resultado, esta parte del tratamiento no debe pasarse por alto. Después de múltiples cirugías, el área del implante y el tejido blando necesita ser reentrenada para aceptar la corona fija, y esto permitirá al clínico recrear el adecuado cenit del tejido blando. Este proceso requiere de 4 a 6 semanas antes de la reevaluación del sitio previo a la restauración final.

Se fabricó una restauración de corona única retenida por tornillo. La corona fue insertada y el tornillo se ajustó a 35 Ncm de acuerdo con la recomendación de la empresa.

A lo largo de cinco años, el paciente ha realizado seguimientos con el mantenimiento del implante, incluyendo radiografías intraorales y fotos para asegurar la salud del implante.

Discusión

Cada aspecto de un tratamiento de implante dental se construye sobre el anterior a medida que el clínico avanza en la terapia. Los siguientes factores influyen en el resultado de cualquier caso estéticamente impulsado, desde un GBR y GTR exitosos hasta la colocación del implante de manera tridimensional como base para la restauración final. Otra consideración importante es la ubicación del punto de contacto para la presencia o ausencia de la papila interproximal. En última instancia, se ha establecido que la odontología de implantes es una disciplina impulsada por la restauración con un componente quirúrgico adjunto. El resultado estético puede verse comprometido incluso con una exitosa augmentación ósea, de tejidos blandos y osseointegración del implante si el componente vital no está bien premeditado. Después de un flujo de trabajo quirúrgico estratégico, el componente restaurador aún puede ser un desafío en la zona estética. Mantener la papila en la zona estética es de suma importancia. La percepción del paciente sobre la papila es subjetiva. El umbral de una papila poco atractiva donde el clínico y el paciente están de acuerdo está dentro de los 3 mm de la embrasure gingival abierta.

La etapa provisional del tratamiento es la etapa más crucial de la parte restaurativa. Hay muchas maneras de remodelar el tejido blando para lograr el resultado óptimo con el provisional en la zona estética. El provisional necesita soporte en algunas áreas y presión aplicada en otras áreas para lograr el resultado adecuado.

Conclusión

La parte más difícil de cualquier plan de tratamiento es predecir el resultado final antes de que el trabajo haya comenzado. El clínico necesita entender sus limitaciones en la ciencia de la implantología dental mientras planifica el tratamiento de sus pacientes. La recopilación correcta de datos antes del tratamiento es la clave para cualquier éxito clínico. Cada caso necesita ser reevaluado en función del individuo. El plan de tratamiento debe ser personalizado para el paciente y escalonado adecuadamente para el resultado óptimo. El éxito de este caso se basó en un diagnóstico adecuado, planificación del tratamiento, recopilación de datos bien organizada y un adecuado escalonamiento del caso. Aunque, en este caso, con una línea de labios baja hay más perdón en el resultado estético. Los autores estaban tratando de crear un protocolo apropiado para futuros casos de implantes en la zona estética. Cada paciente se presenta con diferentes desafíos y el clínico necesita usar un juicio apropiado sobre cómo abordar cada caso. Se necesitan realizar informes de casos adicionales, documentación y seguimientos a largo plazo para presentar un protocolo definitivo sobre cómo abordar a pacientes estéticamente comprometidos.