Tratamiento del epulis fissuratum con láser de dióxido de carbono

Resumen

Introducción: El epulis fissuratum es un crecimiento pseudotumoral ubicado sobre los tejidos blandos del surco vestibular causado por irritación crónica de prótesis mal adaptadas. El tratamiento definitivo es la excisión con reconstrucción protésica adecuada. El uso del láser de dióxido de carbono (CO2) en el tratamiento de estas lesiones presenta muchas ventajas sobre la cirugía convencional, incluyendo una técnica quirúrgica sin contacto directo con el tejido, sin sangrado ni necesidad de suturas, dolor y edema postoperatorio mínimos. La capacidad hemostática del láser CO2 se describe ampliamente como un instrumento útil para la cirugía oral en pacientes que sufren trastornos de coagulación.

Objetivo: El objetivo de este artículo es presentar un caso de epulis fissuratum en un paciente con medicación antitrombótica demostrando la utilidad del láser CO2 para el tratamiento de esta lesión.

Informe de caso: Presentamos el caso de una mujer de 72 años, referida al Hospital Nossa Senhora da Conceição de Valongo, Porto, con crecimiento de la mucosa oral vestibular en la mandíbula y maxilar asociado con prótesis mal ajustadas, sugestivo de epulis fissuratum. Ella estaba tomando medicación antitrombótica. Estas lesiones fueron extirpadas con láser de CO2. Tres semanas después de la cirugía, ambas áreas estaban completamente reepitelizadas. No se registraron complicaciones significativas como hemorragia, dolor, hinchazón o infección. La rehabilitación prostética y la función se lograron con la fabricación de nuevas dentaduras superiores e inferiores. La paciente fue vista un mes y un año después del tratamiento, libre de recurrencia.

Conclusión: El uso de láseres de CO2 es hoy en día el estándar de oro en la excisión de este tipo de patología, especialmente en pacientes con diatesis hemorrágica o terapia antitrombótica.

Introducción

El epulis fissuratum es un crecimiento pseudotumoral ubicado sobre los tejidos blandos del surco vestibular, causado por irritación crónica de prótesis mal adaptadas, con grados variables de hipertrofia e hiperplasia. Clínicamente, esta lesión adaptativa se presenta como una lesión sessil elevada en forma de pliegues, con una superficie lisa y coloración normal de la mucosa. Dependiendo de la intensidad del trauma, la superficie puede ulcerarse. El tratamiento definitivo es la excisión con reconstrucción protésica adecuada. Las recurrencias son raras siempre que se eliminen las fuentes de trauma y/o los hábitos del paciente y se proporcione la rehabilitación protésica adecuada.

En las sociedades modernas, hay un número creciente de pacientes mayores con enfermedades sistémicas comunes, como enfermedades cardiovasculares, especialmente aquellos tratados con terapia anticoagulante por indicaciones cardiológicas. En los últimos años, algunas guías de manejo dental de pacientes que utilizan medicamentos anti-trombóticos recomendaron no suspender de manera rutinaria la medicación anti-plaquetaria y anticoagulante antes de la cirugía dental. Como resultado, el riesgo de hemorragia severa durante o después de procedimientos quirúrgicos orales está elevado.

Los láseres han estado en uso en la comunidad médica desde la década de 1970. En la década de 1980, los cirujanos orales comenzaron a utilizar láseres de dióxido de carbono para procedimientos de tejidos blandos, y en 1989 se introdujo el primer láser diseñado específicamente para su uso en odontología. Hoy en día, los láseres más utilizados en cirugía oral son el láser CO2, el láser Er:YAG, el láser Nd:YAG, el láser de diodo, el láser de argón y el láser KTP. El láser CO2 emite energía con una longitud de onda de 10.6 µm en la zona infrarroja que es absorbida por el agua. El alto contenido de agua de los tejidos blandos orales hace que este láser sea una herramienta útil en la cirugía de tejidos blandos orales con muchas ventajas sobre la cirugía convencional, incluyendo la eliminación conveniente de la mucosa, una excelente hemostasia con un campo sin sangre, alta precisión en la destrucción de tejidos, sin necesidad de suturas, cirugía sin contacto, propiedades bactericidas que minimizan la posibilidad de infección y un dolor y edema postoperatorio mínimos. La capacidad hemostática del láser CO2 se describe ampliamente como un instrumento útil para la cirugía oral en pacientes que sufren trastornos de coagulación. El objetivo de este artículo es presentar el tratamiento de un epulis fissuratum maxilar y mandibular en un paciente con terapia antitrombótica mediante cirugía con láser CO2 y rehabilitación protésica.

Informe de caso

Una mujer de 72 años fue referida al Hospital Nossa Senhora da Conceic¸ ão de Valongo (ISCSN/CESPU, Oporto, Portugal) para la evaluación de una masa gingival maxilar y mandibular. Informó de un aumento gingival con 12 meses de evolución con malestar oral al usar ambas prótesis. Tenía hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca congestiva, osteoporosis, diabetes mellitus (tipo II). La medicación habitual incluía ticlopidina 250 mg, glibenclamida 20 mg y captopril 25 mg. En el examen oral se encontró una masa fibrosa de 6×2 cm, con múltiples pliegues y coloración de mucosa normal, ubicada en el surco vestibular mandibular y otras dos masas fibrosas similares, de 2×1 cm cada una, en el surco vestibular maxilar (Figs. 1–3). Estaba usando prótesis completas superiores e inferiores, ambas mal adaptadas. No había adenopatía cervical o submandibular. Se realizaron diagnósticos presuntivos de Epulis fissuratum. El hemograma completo, las pruebas de coagulación y la bioquímica general estaban dentro de los valores normales con un INR de 2.1. No había interrumpido su medicación habitual para la cirugía. Estas lesiones fueron tratadas bajo anestesia local con láser de dióxido de carbono (DEKA^TM Smart US 20D), en modo pulso, con un enfoque de 0.9 mm y potencia de 5-6W (Figs. 4–7), focalizando el haz para el corte mucoso y desfocalizando cuando se requería la vaporización del tejido. Se siguieron las precauciones de seguridad habituales para proteger al operador, al paciente y al asistente. Solo se expuso el sitio de la cirugía; todas las demás áreas fueron protegidas con gasa húmeda. Adicionalmente a la extracción del epulis, realizamos una vestibuloplastia parcial. No se utilizaron suturas y la herida se permitió reparar por segunda intención. Los tejidos extirpados fueron enviados para examen histológico de rutina en solución de formalina al 10% con indicación de una excisión con láser de CO2. Se proporcionó una rehabilitación protésica nueva adecuada. Después de 3 semanas, la cicatrización de la herida se completó sin complicaciones (Figs. 8 y 9). En el surco maxilar se logró una extensión de 3 mm de profundidad, aumentando la retención de la prótesis. No informó de dolor postoperatorio ni edema. En el informe de histopatología, ambas lesiones revelaron “tejido fibroso con algo de infiltración linfocítica, limitado por un epitelio estratificado con acantosis. No había signos de malignidad”. Se concluyó que estas lesiones eran ambas epulis fissuratum. La paciente fue vista 1 mes y un año después y estaba libre de recurrencia.

Discusión

El epulis fissuratum no es un verdadero tumor, sino una respuesta fibroepitelial adaptativa debido a una irritación crónica de bajo grado por prótesis mal adaptadas con grados variables de hipertrofia e hiperplasia. El término epulis, utilizado por primera vez por Virchow, que significa sobre las encías, no es apropiado para estas lesiones ya que la mucosa afectada es la mucosa oral del surco vestibular y no la mucosa gingival. Por otro lado, el término epulis se refiere solo al sitio. En este sentido, algunos autores prefieren llamar a estas lesiones hiperplasia fibrosa inducida por dentaduras.

La mayoría de los epulis fissuratum ocurren en la región anterior de las mandíbulas superior o inferior. La presentación simultánea en la parte superior e inferior, como en el caso presente, es menos frecuente. Más del 60% tienen una presentación multifacética. Se presentan más en mujeres y en una edad avanzada. Las quejas más frecuentes son una masa fibrosa en la boca, como ocurrió en nuestro caso, desuso de dentaduras, dolor o la necesidad de renovación de dentaduras.

La excisión quirúrgica es el tratamiento definitivo del epulis fissuratum, siempre con una reconstrucción protésica adecuada. El tratamiento se realiza generalmente con excisión quirúrgica convencional con bisturí. Sin embargo, esta técnica está relacionada con una pérdida significativa de la profundidad del surco. En este sentido, la excisión con láser de CO2 es una herramienta útil en este tipo de cirugía, con su precisión de corte y la singularidad de su técnica sin contacto, reduciendo el riesgo de infección y esterilización de la herida quirúrgica. Una de las principales ventajas sobre las cirugías convencionales es una excelente hemostasia. Por estas razones, no hay necesidad de sutura y se permite que la herida se repare por segunda intención. Esto permite mantener una profundidad de surco adecuada, importante para lograr un sellado periférico correcto para la retención y estabilidad de las prótesis dentales, previniendo recurrencias adicionales.

El paciente presentado en este artículo es uno de muchos pacientes con enfermedad cardiovascular medicados con fármacos antitrombóticos. Como sugieren las pautas recientes, el cardiólogo del paciente prefirió no suspender esta medicación durante la cirugía oral. En los últimos años, la hemostasia láser se ha establecido como una alternativa a las técnicas convencionales. Gáspár & Szabó, 1989, no encontraron diferencias significativas entre el grupo de pacientes con diatesis hemorrágica y los pacientes de control en cuanto a la duración de la operación, el grado de sangrado, la curación de la herida y las complicaciones. Los autores concluyen que el láser de CO2 de alta energía se encontró bien aplicable en el campo de la cirugía oral debido a su excelente efecto hemostático. En nuestro caso, observamos un buen control del sangrado en epulis mandibular y epulis maxilar. Creemos que el láser de CO2 es una ayuda valiosa en el tratamiento de estos pacientes. Los vasos sanguíneos de menos de 0.5 mm de diámetro se sellan espontáneamente, permitiendo una excelente visibilidad (campo operatorio sin sangre) y precisión al disecar a través de los planos de tejido. Comparado con la cirugía con escalpelo, se forma un coágulo de colágeno desnaturalizado en la superficie y con la esterilización láser de la herida, la reacción inflamatoria aguda se retrasa y es mínima, con pocos miofibroblastos y, por lo tanto, poca contracción de la herida. Todas estas ventajas minimizan la posible hemorragia postoperatoria.

Ventajas adicionales e importantes de los láseres de CO2, como hemos observado en nuestro caso, son las mínimas quejas postoperatorias como dolor, infección y edema. Atendiendo al tamaño de las lesiones aquí presentadas, es notable que durante el período operatorio y postoperatorio el dolor estuvo ausente. Esta es una ventaja importante del tratamiento con láser de CO2 reportada por muchos autores. Pogrel et al, 1990, atribuyeron esta reducción del dolor al hecho de que la reacción inflamatoria asociada con la aplicación del láser de CO2 se reduce, ya que se produce el sellado de los vasos sanguíneos y linfáticos, con la prevención de la extravasación de fluidos responsables de la inflamación y el dolor. Además, la irradiación láser provoca el sellado de las terminaciones nerviosas en el área de contacto quirúrgico y la capa de colágeno desnaturalizado formada en la superficie de la herida quirúrgica sirve para aislar de los fluidos orales. Sin embargo, con la cicatrización secundaria, la regeneración epitelial se retrasa y las heridas tardan más tiempo en reepitelizarse.

El proceso de curación finalizó en tres semanas sin cicatrices y con integridad del surco anatómico. Fisher & Frame, 1984 sugieren el tratamiento del epulis fissuratum con láser de CO2 sin primera intención, ya que la curación por segunda intención mostró causar escasa alteración del tejido y poca pérdida de profundidad vestibular. En el caso presente, en el surco maxilar, se logró incluso una extensión de 3 mm de profundidad, aumentando la retención de la prótesis. Las dentaduras deben ser reajustadas y colocadas lo antes posible. Las recurrencias son raras siempre que se eliminen las fuentes de trauma y/o los hábitos del paciente y se proporcione la reconstrucción protésica adecuada. Tamarit-Borrás et al, 2005, observaron que los casos de recaída de pacientes que habían tenido excisión de epulis fissuratum con láser de CO2, no habían logrado reemplazar o reajustar sus dentaduras.

En este sentido, consideramos que la excisión con láser de CO2 con reajuste de dentaduras es el mejor tratamiento para estos pacientes. El láser de CO2 eliminó eficazmente tanto la lesión como mantuvo el sangrado bajo control durante el procedimiento quirúrgico y el período postoperatorio. Esto está en consonancia con otros trabajos. Keng & Loh, 1992, en 20 pacientes sometidos a excisión de epulis fissuratum con láser de CO2 observaron control del sangrado en la mayoría de los pacientes, sin hemorragia en el período postoperatorio, así como notable ausencia de dolor e infección. Tuncer et al, 2010, observaron que el láser de CO2 era un instrumento eficaz para biopsias excisionales de tejidos blandos con mínimas complicaciones intraoperatorias y postoperatorias y buen control del dolor en comparación con la cirugía con bisturí.

En conclusión, dadas las cualidades intrínsecas del láser de CO2 cuando se utiliza para la cirugía de tejidos orales, es razonable suponer que esta opción de tratamiento debería convertirse en el estándar de oro en las hiperplasias relacionadas con dentaduras, especialmente en pacientes con diatesis hemorrágica o terapia antitrombótica.

Luís Silva Monteiro, João Mouzinho, Ana Azevedo, Marco Infante da Câmara, Marco André Martins, José Fuente-Lanos

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