Aplicaciones del láser en la terapia periodontal no quirúrgica: revisión

Resumen

A pesar del elevado número de publicaciones, existe controversia entre los clínicos respecto a la aplicación de láseres en el tratamiento periodontal. El objetivo de este trabajo es revisar la literatura existente y determinar el estado del arte en relación con la aplicación de láseres en la terapia periodontal no quirúrgica.

La periodontitis crónica se caracteriza por la formación de bolsas y la pérdida progresiva de hueso alveolar. Esta destrucción tisular es consecuencia de la agresión bacteriana específica y de la respuesta inmunitaria del paciente. El objetivo principal del tratamiento periodontal es la eliminación del cálculo y de la placa subgingival para suprimir los nichos ecológicos y lograr un aumento de adherencia, evitando la progresión de la enfermedad, eliminando las bacterias patógenas y sus toxinas. El uso del láser ha sido sugerido de forma progresiva para la terapia periodontal como una técnica más selectiva, más eficiente y menos traumática, para promover la reparación periodontal. Cada tipo de láser se nombra de acuerdo con su medio activo y emite energía luminosa monocromática. La palabra LASER es el acrónimo de “light amplifications by stimulated emission of radiation”. Este concepto data de 1917 con la Teoría de la Emisión Estimulada de Einstein, pero solo en 1960 se creó el primer láser, el láser Rubí, por Maiman. Los láseres comenzaron a ser ampliamente utilizados en Medicina y Cirugía desde el desarrollo del láser Rubí por Maiman. Desafortunadamente, estos primeros intentos resultaron en un “crack” de la superficie dental y en daño térmico en la dentina y el esmalte.

Para que el láser tenga efectos biológicos, la energía debe ser absorbida, siendo que el grado de absorción del tejido varía en función de la longitud de onda y características ópticas del tejido objetivo. Dado que los tejidos tienen más de un componente, el efecto resultante es la combinación de los efectos de cada uno de sus componentes. Los láseres de CO2, Nd:YAG y Er:YAG son los más utilizados en procedimientos quirúrgicos realizados en los tejidos blandos de la cavidad oral, y fueron los primeros en tener piezas que pudieran ser utilizadas intraoralmente. Su primera aplicación en los tejidos orales fue reportada por Goldman et al y Stern y Sognnaes. Se sugirió que el láser Nd:YAG fuera utilizado en cirugía de los tejidos blandos orales, lo que llevó rápidamente al desarrollo de láseres para terapia periodontal. Características de los láseres como ablación o vaporización, hemostasia y esterilización, podrían convertirlo en un óptimo instrumento coadyuvante o alternativo en el tratamiento de las enfermedades periodontales. Estos tipos de láseres proporcionan tratamientos con resultados comparables o a veces superiores a los proporcionados por las técnicas e instrumentaciones convencionales. Existen decenas de indicaciones para el uso del láser que varían desde una simple excisión de tejido gingival hasta la eliminación de tejido cariado. En comparación con el tratamiento convencional, los láseres pueden ser utilizados para reducir el número de elementos patogénicos, proporcionar una hemostasia superior, disminuir el período de cicatrización y también el período de dolor postoperatorio y las secuelas postoperatorias, asegurando un mayor confort para el paciente. Actualmente existe un elevado número de literatura sobre la aplicación de los láseres en el tratamiento de la periodontitis, aunque hay una enorme controversia entre los clínicos respecto al tema. El objetivo de este trabajo es revisar la literatura existente y determinar el estado del arte en relación a la aplicación de láseres en la terapia periodontal no quirúrgica.

Métodos

Se realizó una búsqueda en las bases de datos Medline, Cochrane y ScienceDirect, desde 2002 hasta 2009 utilizando como palabras clave: Láser, Laserterapia y Terapia Periodontal no quirúrgica, seleccionando todos los artículos que interrelacionaban el uso de láser en la terapia periodontal no quirúrgica. Adicionalmente, se examinaron manualmente las siguientes revistas: Journal of Clinical Periodontology; Periodontology 2000; Journal of Periodontology.

Láser de CO2

Con el láser de CO2, el rápido aumento de temperatura y la presión intracelular conducen a la lisis celular. Así, durante su utilización, ningún contacto con el tejido es posible. Su longitud de onda es prácticamente absorbida por el agua. Dado que los tejidos blandos están constituidos aproximadamente por un 75% a un 90% de esta, alrededor del 98% de la energía se convierte en calor absorbido por la superficie del tejido con la más ligera aproximación o penetración del láser. Así, una zona marrón, provocada por necrosis de coagulación, es visible en la incisión del láser, por lo que en los sistemas actuales el foco del láser debe ser aplicado a unos 3 a 5 mm del tejido objetivo.

La profundidad de la incisión del láser es proporcional a la potencia aplicada y al tiempo de exposición. Este láser, cuando se aplica a la cirugía de tejidos blandos, se utiliza con una potencia variable de 5 a 15 vatios, en modo pulsado. Niveles de energía superiores se utilizan para la eliminación de tejidos, mientras que los más bajos son para hemostasia y coagulación.

Láser de neodimio: YAG

El láser de Nd:YAG a 1,064nm penetra en el agua a una profundidad de 60mm. El efecto de calentamiento de este láser es ideal para la ablación del potencial anormal de hemorragia del tejido y para la hemostasia de pequeños vasos capilares. La profundidad de penetración en el tejido blando se ha estimado en 2+- 1mm. Estudios recientes concluyeron que el daño térmico puede ocurrir en el hueso subyacente. El calentamiento dañino intra-pulpar también ha sido reportado en estudios in vitro. Como se transmite a través de una fibra óptica, permite una fácil aplicación en espacios orales de difícil acceso como bolsas periodontales (Figura 1).

Láser de erbio: YAG

Solo a partir de 1997 se verificó un énfasis en la utilización de este láser en los tejidos blandos, y la FDA aprobó su aplicación en los tejidos duros como esmalte, cemento y hueso. Su longitud de onda de 2,940 nm es ideal para la absorción por la hidroxiapatita y el agua, volviéndose eficiente para la ablación de esmalte y dentina. El calentamiento que genera produce micro explosiones en los tejidos duros, siendo que su calentamiento es mínimo, incluso en relación a la pulpa. Es esencial el uso de spray de agua durante la utilización de la radiación para alcanzar la máxima eficacia en la eliminación residual, con la mínima generación de calor (Figura 2).

Láser de diodos

Este láser fue introducido recientemente en la Medicina Dental, habiendo demostrado excelente capacidad como agente hemostático. Se utiliza para la eliminación de tejido blando por contacto directo. Estudios comparativos mostraron efectos tisulares similares a los del láser Nd:YAG, pero sin los efectos secundarios en los tejidos más profundos.

Las primeras cirugías periodontales con láser se realizaron con un láser de CO2 en 1985, pero estos láseres inicialmente no podían acceder a todas las áreas de la cavidad oral y podían causar daño térmico a los dientes y hueso. Hoy en día, los láseres tienen sistemas más sofisticados, y el avance en la percepción de la patogenia de la enfermedad periodontal ha llevado a que los láseres sean una herramienta muy importante como coadyuvante en el tratamiento de la enfermedad periodontal. En el 6º Consenso Europeo de Periodontología, se realizó una revisión sistemática de las aplicaciones del láser en la terapia periodontal no quirúrgica, en la que se llegó a la conclusión de que proporcionan resultados similares a corto y largo plazo entre el uso del láser Er:YAG versus el desbridamiento mecánico en pacientes con periodontitis crónica. También se describe que no fue posible llegar a conclusiones relacionadas con la potencia a utilizar, debido a la múltiple variabilidad de estudios, sin una uniformización de parámetros de utilización. Este Consenso concluye que la evidencia científica que apoya la aplicación del láser CO2, Nd:YAG; Nd:YAP o láser de diodos y el correspondiente beneficio clínico es insuficiente por la falta de estudios disponibles, y aún porque los estudios utilizan estos láseres como coadyuvantes y no como alternativas al tratamiento tradicional. La energía del láser Nd:YAG es bien absorbida por los tejidos pigmentados (afinidad por la melanina), lo que posibilita su aplicación clínica para corte y coagulación. La principal ventaja es su efecto bactericida. El uso simultáneo del láser Nd:YAG durante el raspado y alisado radicular desinfecta las bolsas, elimina la capa superficial de la placa bacteriana sobre el cálculo y permite un alisado más simple y eficaz. Además, permite trabajar en un campo casi limpio de sangre y reduce la cantidad de solicitudes de anestesia por parte de los pacientes. Su efecto hemostático representa una ventaja en el tratamiento de pacientes con alteraciones de la coagulación. Los pacientes suelen referir menos dolor y edema postoperatorio.

El láser Nd: YAG reporta una formación de una nueva adherencia periodontal. Cuando se usa con cuidado y a baja potencia, no causa lesiones en las superficies dentales y el periodonto. Los láseres de la familia Ertêm tienen indicaciones en la eliminación del cálculo, pudiendo ser usados para la ablación del hueso con mínimo daño térmico a los tejidos adyacentes. El láser CO2 se utiliza para la remodelación de tejidos blandos. Los láseres de diodos se utilizan para la disminución del índice de sangrado, proporcionando un efecto bactericida, reducción inflamatoria y curación superior en las bolsas periodontales. En los estudios de Neil y Melloning, los pacientes que fueron tratados con el láser Nd:YAG junto con raspado y alisado radicular tuvieron una disminución del índice gingival comparados con aquellos que no recibieron terapia láser, y además un aumento en la adherencia periodontal al final de 6 meses. Badder y cols. describieron que el láser elimina las bacterias de los tejidos blandos y sus exotoxinas (hialuronidas y colagenasas) responsables del avance de la enfermedad periodontal (Figura 3).

Muchos estudios describen la laserterapia como un tratamiento adyuvante y no de sustitución para los tratamientos estándar. El curetaje de las bolsas periodontales con láser no es eficaz si no se realiza un raspado y alisado radicular, para la eliminación de las bacterias de las superficies radiculares.

El uso del láser en el tratamiento de la periodontitis crónica se basa en los beneficios del curetaje subgingival, en la inducción del láser en la mejora del nivel de inserción por regeneración del cemento, ligamento periodontal y soporte por parte del hueso alveolar, y por la disminución significativa de las bacterias patógenas subgingivales, y preparar un ambiente superior para la reepitelización del tejido conectivo de la superficie de las raíces, delinear y esculpir tanto los tejidos duros como blandos para una curación más predecible.

El raspado y alisado radicular es el método tradicional de control de la microflora subgingival. Los objetivos del desbridamiento subgingival no son solo eliminar las bacterias de la placa no adherida, sino también los depósitos de cálculo.

Watnabe y cols. demostraron la eficacia de la eliminación de cálculo con el láser Er:YAG sin efectos secundarios, y una consiguiente reducción de la bolsa periodontal. Schwarz y cols. reportaron resultados idénticos o superiores después de 6 meses con láser, en comparación con el desbridamiento mecánico convencional, donde solo el sangrado tras sondaje y el nivel de inserción clínica mostraron diferencias significativas después del tratamiento con láser. Aoki y colaboradores estudiaron con microscopía electrónica de barrido y exámenes histológicos la eliminación de sarro a través del láser Er:YAG, observando resultados similares a los obtenidos por la instrumentación ultrasónica. Yamaguchi y cols. refieren que la radiación del láser Er:YAG elimina eficazmente la mayoría de los lipopolisacáridos de las bacterias Gram (-), ya que presentan un pico de absorción alto para la longitud de onda de este láser.

Folwaczny et al. detectó el efecto antimicrobiano del láser Er:YAG sobre Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythensis, Treponema denticola y Aggregatibacter actinomycetemcomitans con inhibición del crecimiento de estas bacterias.

Los láseres disminuyen drásticamente las bacterias en los sitios quirúrgicos, lo que potencialmente podría beneficiar tanto al paciente como al dentista en el manejo de los problemas periodontales.

Protocolos que combinan el raspado y alisado radicular con la láserterapia han documentado reducción de las bolsas periodontales y ganancia en el nivel de inserción clínica.

Ventajas y desventajas

Las ventajas del tratamiento con láser en el tratamiento periodontal no quirúrgico son la eficacia y efectividad en la ablación de tejidos blandos y duros, con una hemostasia superior, efecto bactericida y mínimos daños colaterales con un uso reducido de analgesia local. La disminución del sonido de los láseres en comparación con técnicas tradicionales, reduce el estrés en los pacientes.

Como desventajas está el costo inicial en la adquisición de los láseres y la larga curva de aprendizaje que requieren. El uso descuidado de los láseres puede causar daños a las estructuras adyacentes, incluidos los ojos, si no se utilizan los medios de protección necesarios. Las dimensiones de los aparatos pueden ser aún un obstáculo para la aplicación clínica.

Discusión

El láser Er:YAG se utiliza para eliminar cálculo, condicionar superficies radiculares y desinfectar bolsas periodontales. Permite realizar tratamientos sin necesidad de aplicar anestesia loco-regional cuando se usa con baja potencia. Tiene capacidad potencial de remover las endotoxinas bacterianas del cemento, ya que los lipopolisacáridos evidencian un gran coeficiente de absorción para esta longitud de onda.

El láser Nd:YAG y el de diodos tienen como principales características su efecto bactericida, pero también pueden cortar tejidos blandos y desbridar el epitelio de la bolsa. Permite trabajar en un campo casi limpio de sangre y reducir la anestesia utilizada (Figura 4).

El láser Co2 utilizado a baja potencia en modo desenfocado puede mejorar el desbridamiento periodontal y redefinir una anatomía de los tejidos blandos.

Se necesitan más estudios con un alto grado de evidencia y estandarización de parámetros del equipo para permitir sacar conclusiones más sólidas en términos estadísticos que fundamenten las decisiones clínicas.

Conclusiones

En resumen, el láser puede ser utilizado como coadyuvante para la terapia periodontal no quirúrgica, a pesar de que no hay suficientes estudios para considerar los láseres como una alternativa a los tratamientos convencionales. Los efectos bactericidas, la eliminación del cálculo, la habilidad de remover la placa bacteriana, la posibilidad de esculpir tejidos blandos y duros, una reparación más rápida y predecible de tejidos blandos y duros, hacen de los láseres una herramienta prometedora en el tratamiento periodontal no quirúrgico.

João Filipe Mouzinho; João Fontes Pereira; Cristina Trigo Cabral

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