Tratamiento de la Hiperplasia Fibrosa Inducida por Dentaduras con Láser de Dióxido de Carbono

Resumen

La hiperplasia fibrosa inducida por dentaduras es un crecimiento adaptativo ubicado sobre los tejidos blandos del surco vestibular causado por la irritación crónica de prótesis mal adaptadas. La capacidad hemostática del láser de dióxido de carbono se describe ampliamente como un instrumento útil para la cirugía oral. El objetivo de este artículo es presentar un caso de una gran hiperplasia fibrosa inducida por dentaduras en un paciente con medicación antitrombótica, demostrando la utilidad del láser de dióxido de carbono para el tratamiento de esta lesión. Se realizó un procedimiento de excisión con láser de dióxido de carbono con una vestibuloplastia adicional bajo anestesia local. Después de tres semanas, la cicatrización de la herida se completó sin complicaciones. No se registraron complicaciones como hemorragia, dolor, hinchazón o infección. Un año después del tratamiento, el paciente estaba libre de recurrencia. El uso de láseres de dióxido de carbono podría ser muy útil en la excisión de este tipo de patología.

Introducción

La hiperplasia fibrosa inducida por dentaduras (epulis fissuratum) es un crecimiento adaptativo ubicado sobre los tejidos blandos del surco vestibular causado por la irritación crónica de prótesis mal adaptadas con grados variables de hipertrofia e hiperplasia. El término epulis, utilizado por primera vez por Virchow, que significa “sobre las encías”, no es apropiado para estas lesiones ya que la mucosa afectada es la mucosa oral del surco vestibular y no la mucosa gingival. Por otro lado, el término epulis se refiere solo al sitio. En este sentido, estamos de acuerdo con algunos autores que prefieren llamar a estas lesiones hiperplasia fibrosa inducida por dentaduras.

Clínicamente, esta lesión adaptativa presenta una lesión sessil elevada en forma de pliegues, con una superficie lisa y coloración normal de la mucosa. Dependiendo de la intensidad del trauma, la superficie puede volverse ulcerada. El tratamiento definitivo es la excisión con la reconstrucción protésica adecuada. Las recurrencias son raras siempre que se eliminen las fuentes de trauma y/o los hábitos del paciente y se proporcione la rehabilitación protésica adecuada. En las sociedades modernas, hay un número creciente de pacientes mayores tratados con terapia antitrombótica, especialmente aquellos con enfermedades sistémicas comunes como las enfermedades cardiovasculares. En este contexto, hay un aumento en el riesgo de hemorragia en los procedimientos quirúrgicos dentales.

Los láseres de alta potencia son uno de los mayores avances tecnológicos en el campo de la odontología. En 1989 se introdujo el primer láser diseñado específicamente para su uso en odontología, un láser de dióxido de carbono (CO₂). El láser CO2 emite energía con una longitud de onda de 10.6µm en la zona infrarroja que es absorbida por el agua. El alto contenido de agua de los tejidos blandos orales hace que este láser sea una herramienta útil en la cirugía de tejidos blandos orales con muchas ventajas sobre la cirugía convencional, incluyendo la eliminación conveniente de la mucosa, alta precisión en la destrucción del tejido, excelente hemostasia con un campo sin sangre y sin necesidad de suturas. Además, la cirugía sin contacto y las propiedades bactericidas del haz láser minimizan la posibilidad de infección postoperatoria, dolor y edema. La capacidad hemostática del láser CO₂ se describe ampliamente como un instrumento útil para la cirugía oral en pacientes que sufren trastornos sanguíneos. El objetivo de este artículo es presentar la utilidad del láser CO₂ en el tratamiento de una hiperplasia fibrosa inducida por dentadura maxilar en un paciente con terapia antitrombótica.

Informe de caso

Una mujer de 56 años fue referida al departamento de medicina oral para la evaluación de una lesión en el maxilar. Informó de un agrandamiento maxilar con seis meses de evolución y malestar oral en el último mes. La paciente tenía antecedentes de hipertensión arterial y insuficiencia cardíaca congestiva desde hace 10 y 3 años, respectivamente. La medicación habitual incluía ticlopidina 250mg dos veces al día y captopril 25mg. En el examen oral se encontró una masa fibrosa de 6 x 3cm, con múltiples pliegues, firme y con coloración de mucosa normal, ubicada en el surco vestibular maxilar (Fig 1). Estaba usando prótesis dentales superiores e inferiores mal ajustadas. No había adenopatía cervical o submandibular. Se realizó un diagnóstico provisional de hiperplasia fibrosa inducida por prótesis. El hemograma completo, las pruebas de coagulación y la bioquímica general estaban dentro de los valores normales con un INR de 3.1. La presión arterial se registró antes de la cirugía (diastólica 90mmHg y sistólica 132mmHg). No había interrumpido su medicación para la cirugía con el consentimiento del médico. Esta lesión fue tratada bajo anestesia local con láser CO₂ (10600nm) (DEKA™ Smart US20D, Firenze, Italia), focalizando el haz para el corte mucoso (Fig 2),

en un modo de pulso (50Hz), 4.5 W de potencia, punto de 1 mm, PD 573.25 W/cm², fluencia 11.46 J/cm² y desfoque para la coagulación de tejidos en un modo continuo, 7W de potencia, punto de 2mm, PD 222.93W/cm² y fluencia 222.93J/cm². Se siguieron las precauciones de seguridad habituales para proteger al operador, al paciente y al asistente. Además de la excisión de la hiperplasia fibrosa inducida por la prótesis, realizamos una vestibuloplastia para mantener una profundidad de surco uniforme (Fig 3). Inmediatamente después de la cirugía, la antigua prótesis fue rebasada con un acondicionador de tejido (Viscogel, DENTSPLY^®, Konstanz, Alemania). No se utilizaron suturas y la herida se dejó sanar por intención secundaria. Se prescribió paracetamol 1 gm a intervalos de 8 horas durante 3 días y enjuagues bucales de clorhexidina al 0.12%. Los tejidos extirpados se enviaron para un examen histológico de rutina con la indicación de una excisión con láser de CO₂. Después de tres semanas, la curación de la herida se completó sin complicaciones (Fig 4). El paciente no reportó dolor o hinchazón postoperatoria. El informe histopatológico reveló “tejido fibroso con infiltración de algunas células inflamatorias, limitado por un epitelio estratificado con acantosis que confirma una hiperplasia fibrosa inducida por prótesis (Fig 5). Se proporcionó una rehabilitación protésica nueva adecuada. El paciente tuvo citas después de un mes y luego un año más tarde, sin signos de recurrencia.

Discusión

La mayoría de la hiperplasia fibrosa inducida por dentaduras ocurre en la región anterior de las mandíbulas superior o inferior. Más del 60% tiene una presentación múltiple como se observó en nuestro caso. Son más frecuentes en mujeres y en edades avanzadas.

La excisión quirúrgica es el tratamiento definitivo de la hiperplasia fibrosa inducida por dentaduras, siempre con una reconstrucción protésica adecuada. El tratamiento se realiza generalmente con excisión quirúrgica convencional utilizando bisturí. Otras modalidades de tratamiento podrían utilizarse, como láser, electrotomo o criocirugía con nitrógeno líquido. Sin embargo, el electrotomo está asociado con un elevado efecto de desnaturalización térmica y puede causar cierta electro-contractilidad del tejido muscular subyacente. La criocirugía puede tener una falta de precisión en el corte. El láser de CO₂ podría ser una herramienta útil en este tipo de cirugía debido a su precisión de corte y la singularidad de su técnica sin contacto, reduciendo el riesgo de infección y esterilización de la herida quirúrgica. Una de las principales ventajas sobre las cirugías convencionales es una excelente hemostasia. Por estas razones, no hay necesidad de sutura y la herida se permite reparar mediante curación por intención secundaria. Como el paciente presentado en este artículo, muchos pacientes mayores están medicados con fármacos antitrombóticos. Como sugieren las guías recientes, el paciente y el cardiólogo prefirieron no suspender esta medicación durante la cirugía oral.

En los últimos años, la hemostasia láser se ha establecido como una alternativa a las técnicas convencionales. Gáspár & Szabó, 1989, no encontraron diferencias significativas entre el grupo de pacientes con diatesis hemorrágica y los pacientes de control en cuanto a la duración de la operación, el grado de sangrado y la curación de la herida y complicaciones. Los autores concluyen que el láser CO₂ de alta energía se encontró bien aplicable en el campo de la cirugía oral debido a su excelente efecto hemostático. En nuestro caso, observamos un buen control del sangrado. Creemos que el láser CO₂ es una ayuda valiosa en el tratamiento de estos pacientes. Los vasos sanguíneos de menos de 0.5 mm de diámetro se sellan espontáneamente, lo que permite una excelente visibilidad (campo operatorio sin sangre) y precisión al disecar a través de los planos de tejido. Comparado con la cirugía con escalpelo, se forma un coágulo de colágeno desnaturalizado en la superficie y con la esterilización de la herida por láser, la reacción inflamatoria aguda se retrasa y es mínima, con pocos miofibroblastos y, por lo tanto, poca contracción de la herida.

Ventajas adicionales e importantes de los láseres, como observamos en nuestro caso, son las mínimas quejas postoperatorias como dolor, infección y edema. Atendiendo al tamaño de la lesión aquí presentada, es notable que durante el período operatorio y postoperatorio el dolor estuvo ausente. Esta es una ventaja importante del tratamiento con láser reportada por muchos autores. Pogrel et al, 1990, atribuyeron esta reducción del dolor al hecho de que la reacción inflamatoria asociada con la aplicación del láser de CO₂ se reduce, ya que se produce el sellado de los vasos sanguíneos y linfáticos, con la prevención de la extravasación de fluidos responsables de la inflamación y el dolor. Además, la irradiación láser causa el sellado de las terminaciones nerviosas en el área de contacto quirúrgico y la capa de colágeno desnaturalizado formada en la superficie de la herida quirúrgica sirve para aislarla de los fluidos orales. Sin embargo, con la cicatrización secundaria de la herida, la reepitelización se retrasa y las heridas tardan más tiempo en reepitelizarse. El proceso de curación finalizó en tres semanas con integridad del surco anatómico. Las recurrencias son raras siempre que se eliminen las fuentes de trauma y/o los hábitos del paciente y se proporcione la reconstrucción protésica adecuada.

En esta perspectiva, consideramos que la excisión con láser de CO₂ junto con la construcción de nuevas prótesis es el mejor tratamiento para estos pacientes. El láser de CO₂ eliminó eficazmente esta extensa lesión y mantuvo el sangrado bajo control durante el procedimiento quirúrgico y el período postoperatorio. Keng & Loh, 1992, en 20 pacientes sometidos a excisión con láser de CO₂ por epulis fissuratum observaron control del sangrado en la mayoría de los pacientes, sin hemorragia en el período postoperatorio, así como una notable ausencia de dolor e infección. Tuncer et al, 2010, observaron que el láser de CO₂ era un instrumento eficaz para biopsias excisionales de tejidos blandos con complicaciones intraoperatorias y postoperatorias mínimas y un buen control del dolor en comparación con la cirugía con bisturí.

Conclusión

Dadas las cualidades intrínsecas del láser de CO₂ cuando se utiliza para la cirugía de tejidos orales, esta opción de tratamiento podría ser muy útil en la hiperplasia fibrosa inducida por prótesis, especialmente en pacientes con diatesis hemorrágica o terapia antitrombótica.

Luís Silva Monteiro, João Mouzinho, Marco André Martins

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