Flujo de trabajo digital mejorado para rehabilitar a un paciente edéntulo con una sobredentadura implantosoportada en 4 citas: Un informe de caso

Resumen

Antecedentes: La revolución digital está cambiando el mundo, y la odontología no es una excepción. A través del desarrollo de nuevos equipos y flujos de trabajo, el diagnóstico y tratamiento de los pacientes se están volviendo más simples y eficientes. Sin embargo, un enfoque completamente digital para tratar a pacientes edéntulos puede ser un desafío y consumir tiempo, ya que los sitios edéntulos a menudo son planos y lisos, con pocas características.

Presentación del caso: Esta presentación de caso clínico demuestra paso a paso un flujo de trabajo completamente digital para rehabilitar a un paciente edéntulo de 67 años con una prótesis dental completa removible. El tratamiento incluyó una tomografía computarizada de haz cónico realizada de acuerdo con un protocolo de doble escaneo modificado, digitalización de la prótesis dental completa removible existente, colocación de implantes asistida por plantilla guiada por computadora, una impresión óptica tomada con una plantilla modificada, una barra de titanio CAD/CAM y un marco de superestructura de cobalto-cromo, ajuste por fricción.

Conclusión: Un flujo de trabajo completamente digital fue efectivo para restaurar la función y la estética en un paciente masculino edéntulo tratado con una sobredentadura completamente soportada por cuatro implantes y una barra de titanio CAD/CAM con un sistema de anclaje de bajo perfil.

Introducción

La colocación de implantes guiada por prótesis es un factor clave para el éxito de la terapia de implantes. Por lo tanto, la colocación de implantes basada en plantillas asistidas por computadora se ha vuelto cada vez más popular debido a la mejor planificación y la mayor precisión en la transferencia del plan virtual al sitio quirúrgico en comparación con la inserción manual o la perforación final manual. Sin embargo, la precisión de la colocación de implantes basada en plantillas asistidas por computadora depende de varios factores, desde la adquisición del conjunto de datos hasta el procedimiento quirúrgico. Originalmente, los protocolos de cirugía guiada abogaban por un protocolo de doble escaneo. Hoy en día, el progreso tecnológico continuo tanto en el desarrollo basado en computadora como en el proceso de fabricación dental ofrece instrumentos adicionales para la planificación del tratamiento, la colocación quirúrgica y la rehabilitación protésica en un enfoque de equipo interdisciplinario.

Un ajuste preciso del modelo maestro del implante afecta el ajuste pasivo de una prótesis dental fija completa soportada por implantes. Por lo tanto, una impresión precisa del implante es un requisito previo para fabricar un modelo maestro preciso y, por ende, una prótesis que ajuste correctamente. Existen varias técnicas de impresión de implantes que se han utilizado para fabricar un modelo definitivo para la producción de una prótesis dental fija completa soportada por implantes que ajuste con precisión. En un reciente ensayo controlado aleatorio, se concluyó que el resultado clínico de las impresiones de yeso para pacientes completamente edéntulos fue el mismo que el de las impresiones de polivinilsiloxano unidas. Hoy en día, no hay duda sobre el potencial de los recientes sistemas de impresión óptica intraoral disponibles en el mercado en cuanto a diagnóstico y planificación del tratamiento, así como para la fabricación de prótesis dentales fijas. Su precisión se compara bien con la toma de impresiones tradicional. Además, los escáneres intraorales se han utilizado con éxito en la fabricación de prótesis dentales parciales y completas removibles. Sin embargo, escanear áreas edéntulas con escáneres intraorales puede ser difícil y llevar mucho tiempo porque los sitios edéntulos son lisos y carecen de características. Por lo tanto, la fabricación de restauraciones de arco completo sigue siendo un desafío cuando los datos se adquieren directamente con un escáner intraoral.

El objetivo del presente estudio es presentar un camino completamente digital en un enfoque sin modelo para rehabilitar a un paciente maxilar edéntulo con una sobredentadura implantosoportada. Se describe una técnica recién desarrollada para tomar una impresión óptica intraoral precisa de un paciente edéntulo.

Informe de caso

Un hombre de 67 años parcialmente edéntulo con una prótesis dental completa removible en la mandíbula superior y una prótesis parcial completa removible en la mandíbula inferior fue referido a un centro privado en Roma, Italia, para una posible rehabilitación maxilar soportada por implantes. El paciente había estado edéntulo en la mandíbula superior durante años. Sin embargo, nunca se había sentido cómodo con su prótesis dental completa removible maxilar, y declaró que estaba interesado en una prótesis dental fija soportada por implantes.

Primera cita clínica

Se recopiló la historia médica del paciente y se obtuvieron fotografías preoperatorias, radiografías, evaluación periodontal y modelos para la evaluación inicial. Durante el examen clínico, se evaluaron la prótesis dental completa removible existente y los aspectos funcionales y estéticos, prestando especial atención al ajuste de la prótesis, la dimensión vertical de la oclusión, el soporte facial y la posición de los labios. El examen extraoral del paciente sin la prótesis dental completa removible existente mostró un ángulo nasolabial amplio y un soporte labial insuficiente (Figs. 1 & 2). Luego se discutieron y evaluaron todas las opciones de tratamiento junto con el paciente. Se excluyó una prótesis dental fija soportada por implantes debido a la necesidad de soporte facial. Por lo tanto, se consideró que una sobredentadura maxilar soportada por implantes era la única opción terapéutica posible.

El flujo de trabajo de planificación impulsado por prótesis comenzó con un protocolo de doble escaneo modificado, con 4–6 gotas de composite fluido añadidas a la prótesis dental completa removible existente, en lugar de marcadores esféricos de gutapercha (Fig. 3). En esta técnica, el primer escaneo fue un escaneo de tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) (CRANEX 3Dx, SOREDEX, Tuusula, Finlandia) del paciente usando la prótesis dental completa removible existente. Se utilizó una mordida de cera para separar los arcos dentales (Fig. 3). El segundo escaneo fue solo de la prótesis dental completa removible existente, realizado utilizando un escáner intraoral óptico (Carestream Dental, Atlanta, Ga., EE. UU.) para permitir la fusión de los datos DICOM con el archivo STL (Figs. 4 & 5). Usando ingeniería inversa, se logró un modelo virtual (Fig. 6).

Los datos STL y DICOM se importaron a un programa de planificación de software 3-D (3Diagnosys, Versión 4.2, 3DIEMME, Cantù, Italia). La superficie reprocesada extrapolada de los datos DICOM y la superficie de la prótesis dental completa removible existente generada por el proceso de escaneo se fusionaron con las herramientas de reposicionamiento de mejor ajuste del software (3Diagnosys). En este punto, se planificaron cuatro implantes guiados por prótesis con un diámetro de 3.5 o 4.5 mm y una longitud de 13.0 mm (Osstem TSIII, Osstem, Seúl, Corea del Sur), teniendo en cuenta la calidad y cantidad ósea, el grosor de los tejidos blandos, los puntos de referencia anatómicos y el tipo, volumen y forma de la restauración final (New Ancorvis, Bargellino, Italia; Fig. 7). Después de una cuidadosa evaluación funcional y estética y verificación final, se aprobó el plan guiado por prótesis, y se fabricó una plantilla quirúrgica estereolitográfica con una tecnología de prototipado rápido más nueva (New Ancorvis; Fig. 8).

Segunda cita clínica

Una hora antes de la colocación del implante, el paciente se sometió a una higiene oral profesional, utilizó un antiséptico profiláctico que contenía 0.2% de clorhexidina (CURASEPT, Curaden Healthcare, Saronno, Italia) durante un minuto y recibió terapia antibiótica profiláctica (2 g de amoxicilina o 600 mg de clindamicina si era alérgico a la penicilina). Se probó el ajuste preciso de las plantillas quirúrgicas directamente en la boca del paciente (Fit Checker, GC, Tokio, Japón). El paciente fue tratado bajo anestesia local utilizando articaína con 1:100,000 de epinefrina, administrada 20 minutos antes de la cirugía. La plantilla quirúrgica fue estabilizada utilizando un índice quirúrgico de silicona, derivado del plano virtual, y cinco pines de anclaje preplanificados (New Ancorvis). Se colocaron implantes planificados (Osstem TSIII) sin colgajo utilizando brocas dedicadas (OsstemGuide KIT, Osstem; Fig. 9). Todos los implantes se insertaron con un par de inserción mínimo de 35 N cm de acuerdo con los protocolos previamente publicados.14 Los pilares multiunidad preplanificados se atornillaron inmediatamente a los implantes (New Ancorvis) y nunca se retiraron. Inmediatamente después de la colocación del implante, el paciente recibió una impresión digital (escáner intraoral CS 3600, Carestream Dental), tomada a nivel del pilar, utilizando pilares de escaneo dedicados (Tipo AQ, New Ancorvis; Figs. 10a & b). Para mejorar la precisión de la impresión digital en un paciente completamente edéntulo, se tomó una segunda impresión digital utilizando una plantilla opaca dedicada, hecha por planificación virtual, que fue estabilizada en la boca del paciente utilizando las mismas posiciones de pines de anclaje de la guía quirúrgica. Esta plantilla fue personalizada para mantener el diseño dental, pero permitir el atornillado de los pilares de escaneo (Tipo AQ; Fig. 11) para que el nuevo archivo STL pudiera superponerse con la planificación anterior (Fig. 12). Finalmente, los pilares multiunidad fueron cubiertos con tapas dedicadas, y la dentadura completa removible existente fue rebasada en el sillón con una resina autopoliimerizante (Hydro-Cast, Sultan Healthcare, York, Pa., EE. UU.), asegurando así que no hubiera presión sobre los pilares de cicatrización. Después de la colocación del implante, el paciente recibió recomendaciones orales y escritas sobre medicación, mantenimiento de la higiene oral y dieta.

Una barra de titanio CAD/CAM fue diseñada anatómicamente por un técnico dental experimentado y diseñador CAD (MA) de acuerdo con la posición del implante y la forma y volumen de la prótesis dental completa removible existente (exocad DentalCAD, Engine Build 6136, exocad, Darmstadt, Alemania; Fig. 13). Se planificaron tres adjuntos de perfil bajo roscables (OT Equator, Rhein'83, Bolonia, Italia) y dos esferas (Rhein'83) a lo largo de la barra del implante (Fig. 14). Luego, se diseñó directamente un marco de aleación de cobalto-cromo sobre el proyecto de la barra de titanio CAD/CAM (Fig. 15) de acuerdo con la configuración dental existente (exocad Partial Framework CAD, Version 0.x, exocad). Los diseños de la barra virtual y el marco de la superestructura se transmitieron al centro de producción (New Ancorvis), donde se fresó una barra de titanio de una sola pieza a partir de un bloque sólido homogéneo de aleación de titanio médico (Ti6Al4V), mientras que el marco de superestructura de cobalto-cromo, de ajuste por fricción, fue fundido por láser (Fig. 16).

Tercera cita clínica

El ajuste de la barra de implante y el marco de la superestructura se probaron clínica y radiográficamente en la boca del paciente de acuerdo con los criterios establecidos (Figs. 17 & 18). Se tomó un registro interoclusal en relación céntrica, y los modelos maestros, fabricados utilizando técnicas de prototipado rápido, con réplicas de implantes diseñadas especialmente, se montaron en un articulador totalmente ajustable (PROTARevo 7, KaVo Dental, Biberach, Alemania; Fig. 19). Se realizó un análisis digital del movimiento utilizando el dispositivo ARCUSdigma (KaVo Dental) para determinar y documentar todos los ajustes requeridos para programar el articulador (por ejemplo, inclinación condilar, ángulo de Bennett, desplazamiento lateral inmediato y ángulo de desplazamiento). Finalmente, la sobredentadura se terminó utilizando un índice de silicona derivado de la prótesis dental completa removible existente como referencia dental, y los bordes se sellaron para minimizar la impactación de alimentos y la fuga de saliva o aire.

Cuarta cita clínica

La barra de titanio fue atornillada al nivel del pilar de acuerdo con las instrucciones del fabricante y la sobredentadura sobre implante fue entregada 6 semanas después de la primera visita (Figs. 20 & 21). El paciente fue inscrito en un programa estándar de seguimiento de implantes. Se verificó el mantenimiento de la higiene oral y se tomaron radiografías poco después de la entrega de la prótesis final. Se revisó la oclusión en cada cita.

Discusión

Este informe clínico describe una nueva técnica para fabricar una prótesis dental completa removible soportada por implantes maxilares utilizando un escáner digital intraoral para registrar las posiciones de los implantes y la morfología de los tejidos blandos. La principal limitación del presente estudio es que un informe de caso único no es adecuado para muestras poblacionales representativas; por lo tanto, los hallazgos de un informe de caso no pueden ser generalizados. Una segunda limitación podría ser una sobreinterpretación de los resultados. Por lo tanto, estos resultados deben interpretarse con precaución, ya que la literatura presenta una falta de evidencia científica. Sin embargo, un informe de caso representa un medio para detectar nuevas técnicas, debido al tiempo desde la observación hasta la publicación, que es mucho más corto que para otros tipos de estudios.

Las tecnologías existentes, como el CBCT, en conjunto con la reconstrucción virtual en 3D de la colocación de implantes y la fabricación de plantillas quirúrgicas con estereolitografía, se utilizan tanto en la planificación del tratamiento como en la colocación de implantes. Sin embargo, se han reportado errores de 1.5 mm y 1.0 mm en dimensiones horizontales y verticales para la técnica de CBCT. Además, las imágenes de CBCT están sujetas a una severa contaminación por señales de dispersión que inducen grandes artefactos de imagen, lo que limita las aplicaciones del CBCT.20 Para superar las desventajas relacionadas con las tecnologías de CBCT, la prótesis dental completa removible existente fue digitalizada utilizando un escáner intraoral más preciso.

El uso de escáneres intraorales en clínicas dentales para tomar impresiones digitales de dientes e implantes está creciendo rápidamente, mejorando el flujo de trabajo con otras tecnologías digitales. Las impresiones ópticas son más cómodas para el paciente y menos laboriosas. Al mismo tiempo, son precisas y más fáciles para el clínico. Una reciente revisión sistemática de la literatura y un metaanálisis de Chochlidakis et al. concluyeron que los escáneres intraorales se pueden utilizar de manera segura para tomar impresiones de pilares simples y múltiples en pacientes dentados. Sin embargo, aún falta evidencia sobre la posibilidad de utilizar escáneres intraorales para tomar impresiones para restauraciones de gran extensión o en el caso de pacientes completamente edéntulos. En un reciente estudio in vitro de Imburgia et al., el CS 3600 tuvo el mejor rendimiento en términos de veracidad y precisión en modelos parcialmente y completamente edéntulos con 6 implantes. Mangano et al., en otro estudio in vitro, no encontraron diferencias en veracidad y precisión entre modelos parcialmente y completamente edéntulos. Sin embargo, este resultado puede deberse al hecho de que los modelos de superficie 3-D del paciente parcialmente edéntulo no fueron cortados ni ajustados y los cálculos relacionados se realizaron, en consecuencia, en toda la arcada.

En el presente estudio, además de la adquisición de datos digitales de la morfología de los tejidos blandos y las posiciones de los implantes, se tomó una segunda impresión óptica con una plantilla opaca especialmente diseñada en conjunto con los mismos pilares de escaneo (New Ancorvis) para adquirir datos digitales precisos a nivel del implante en un paciente completamente edéntulo, como si el paciente fuera parcialmente edéntulo. Esta técnica puede permitir evitar una cita necesaria para probar un dispositivo de verificación segmental para confirmar las posiciones de los análogos de implante.

La técnica presentada utiliza tecnología CAD/CAM con un proceso de fabricación sustractiva para fabricar una barra fresada (estructura de infraestructura) y un proceso aditivo para fabricar una estructura de superestructura de ajuste por fricción. Este camino restaurativo digital puede disminuir la incomodidad del paciente y reducir el trabajo asociado con la fabricación de prótesis dentales completas removibles soportadas por implantes. Según estudios prospectivos publicados anteriormente, la sobredentadura completamente soportada por cuatro implantes y una barra de titanio CAD/CAM con un sistema de anclaje de bajo perfil puede considerarse una opción efectiva y predecible para pacientes tanto en maxilar como en mandíbula. Se pueden esperar mínimas remodelaciones óseas marginales y complicaciones técnicas, junto con buenos parámetros periodontales y satisfacción del paciente, a lo largo del tiempo.

Conclusión

El presente informe de caso puede alentar el uso de escáneres intraorales para tomar impresiones ópticas intraorales precisas, incluso en el caso de pacientes edéntulos y de acuerdo con el protocolo presentado. Sin embargo, se necesitan más ensayos controlados aleatorios con tamaños de muestra más grandes para confirmar los resultados que surgieron del presente trabajo.

Marco Tallarico, Danilo Schiappa, Franco Schipani, Fabio Cocchi, Marco Annuccie & Erta Xhanarif

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