Rehabilitación integral y estética natural con implantes y ortodoncia (CRANIO): Un enfoque interdisciplinario para incisivos laterales maxilares ausentes

Resumen

Antecedentes: La ausencia de los incisivos laterales maxilares crea un problema funcional y estético que se puede manejar con diferentes modalidades de tratamiento.

Presentación del caso: El presente caso se informa para ilustrar un enfoque interdisciplinario que involucra ortodoncia y odontología restauradora para manejar el caso de una mujer caucásica de 24 años con agenesia del incisivo lateral maxilar derecho, presencia del canino maxilar derecho en lugar del incisivo lateral, microdontia del incisivo lateral maxilar izquierdo y desviación de la línea media. El tratamiento incluyó la apertura de espacio y la colocación de un implante de 3 mm que soporta una corona de unidad simple, colocado mediante cirugía asistida por computadora y guiada por plantilla.

Conclusión: La rehabilitación interdisciplinaria integral de acuerdo con la filosofía CRANIO fue efectiva para restaurar con éxito la función y la estética en una paciente joven afectada por la ausencia congénita del incisivo lateral maxilar.

Introducción

La agenesia dental congénita es una anomalía dental común, con incidencias reportadas del 2.7% al 12.2%, excluyendo los terceros molares. En la dentición permanente, los incisivos laterales maxilares son los más comúnmente afectados, con una tasa de prevalencia de entre el 1% y el 4% y una predominancia femenina de aproximadamente 2:1 en comparación con los hombres. Esta anomalía no suele ser un fenómeno aislado, sino que está asociada con otras anomalías dentales, como los incisivos contralaterales en forma de gancho. Por lo tanto, la concurrencia de varias anomalías dentales en el mismo sujeto resulta en problemas funcionales y estéticos, que a su vez pueden afectar la autoconfianza del paciente y sus relaciones sociales desde una edad muy temprana.

Las opciones de tratamiento para los incisivos laterales ausentes incluyen la apertura de espacio, seguida de la colocación de un puente fijo convencional o una corona soportada por implante de unidad única, y el cierre de espacio ortodóntico con recontorneo anatómico de los caninos. Seleccionar la terapia más apropiada sigue siendo un desafío. Se deben analizar numerosas características clínicas, como la edad del paciente, las relaciones oclusales, el perfil, la línea de sonrisa, la presencia o ausencia de terceros molares, y el tamaño, forma y color de los caninos. Con el fin de maximizar los resultados estéticos y funcionales, un enfoque interdisciplinario que involucre a un ortodoncista, un cirujano oral y un dentista restaurador se ha vuelto esencial. La rehabilitación integral y la estética natural con implantes y ortodoncia (CRANIO) es una filosofía basada en tratamientos interdisciplinarios para lograr una oclusión estable y tejidos duros y blandos saludables, y para mejorar la apariencia estética natural y la posterior satisfacción del paciente.

El objetivo del presente estudio fue describir un enfoque interdisciplinario para un caso clínico que presentaba un incisivo lateral maxilar ausente, tratado en dos fases: apertura del espacio ortodóntico, seguida de la colocación de un implante de 3 mm de diámetro y restaurado con una corona de disilicato de litio retenida por tornillo, recubierta en un pilar de zirconia.

Informe de caso

Una mujer caucásica de 24 años fue referida a nuestra clínica privada para buscar una segunda opinión sobre el tratamiento, con la queja principal de una sonrisa poco atractiva y la movilidad del canino maxilar derecho primario. El examen clínico y las radiografías confirmaron la reabsorción radicular avanzada del canino maxilar derecho primario, la agenesia del incisivo lateral maxilar derecho permanente, con la presencia del canino permanente en lugar del incisivo lateral, y microdontia del incisivo lateral maxilar izquierdo (Figs. 1a–c). La observación intraoral reveló una relación de Clase II de Angle de los molares y caninos, un aumento del overjet, un overbite normal y una línea media dental inferior desplazada 3 mm a la izquierda en comparación con la línea media superior.

El análisis cefalométrico (Dolphin Imaging 11.7, Dolphin Imaging and Management Solutions, Chatsworth, California, EE. UU.) destacó un patrón facial mesofacial, con una relación esquelética sagital de Clase II (Fig. 2). El paciente presentó una cara simétrica y proporcional y un perfil facial plano, con el labio superior posicionado 4 mm y el labio inferior 2 mm detrás de la línea E de Ricketts.

El tratamiento propuesto anteriormente fue la extracción del canino primario con mantenimiento del espacio para una futura rehabilitación con implante y sustitución del canino con una restauración de carilla. En contraste con esto, el tratamiento alternativo propuesto fue la extracción del canino primario, seguida de la recuperación ortodóntica del espacio para la colocación del implante en el área incisal lateral, con alineación y nivelación de los arcos dentales. La opción de corregir la relación de Clase II habría requerido cirugía ortognática, la cual fue rechazada por el paciente.

El paciente inicialmente era muy escéptico hacia una opción de tratamiento tan integral. Sin embargo, después de discutir con el ortodoncista (CL) y el implantólogo (MT) las ventajas y desventajas de todas las opciones de tratamiento disponibles, quedó claro para el paciente que las ventajas generales del tratamiento interdisciplinario propuesto, que involucraba tratamiento ortodóntico, colocación de implantes y rehabilitación protésica, proporcionarían mejores resultados estéticos y funcionales. Las desventajas del tratamiento propuesto estaban relacionadas con los costos y un tiempo de tratamiento más prolongado.

El tratamiento ortodóntico duró 18 meses. Después de la extracción del canino primario, se realizó un bonding de arco completo con un aparato multibracket estético fijo, y el canino derecho maxilar fue estratégicamente unido con un tip mesial hacia atrás para mejorar el control radicular. Se utilizó anclaje esquelético mediante un miniscrew ortodóntico (Sistema Aarhus, American Orthodontics, Sheboygan, Wisconsin, EE. UU.; 1.5 mm de diámetro, 6.0 mm de longitud de rosca) durante la retracción del canino con mecánicas deslizantes para evitar efectos secundarios (es decir, empeoramiento de la relación molar). Se utilizaron tanto tracción directa como indirecta al miniscrew con cadenas elastoméricas de derotación para un mejor control de la posición final de la corona y la raíz (Figs. 3 & 4a–c). La fase de acabado se llevó a cabo con alambres de arco de acero inoxidable trenzado multihilo de 0.018 × 0.025 in. y elásticos intermaxilares. Se utilizó una placa Hawley superior para la retención después de la extracción del aparato en el arco maxilar, y se unió un retenedor fijo mandibular en el segmento anterior mandibular.

Después del tratamiento de ortodoncia, el paciente se sometió a una tomografía computarizada de haz cónico (CBCT; CRANEX 3Dx, SOREDEX, Tuusula, Finlandia) preoperatoria, y se tomaron impresiones diagnósticas utilizando un material de polietero (Impregum, 3M ESPE, Seefeld, Alemania) con un soporte abierto personalizado (Diatray Top, Dental Kontor, Stockelsdorf, Alemania). Además, se vertieron modelos en piedra Tipo IV (Techim Super Stone, Techim Group, Milán, Italia) y se realizó un modelo de cera diagnóstico. Los archivos STL derivados del modelo escaneado y del modelo de cera se fusionaron con los datos DICOM derivados de la exploración CBCT en el mismo software de planificación de implantes virtual (NobelClinician, Nobel Biocare, Kloten, Suiza). La planificación virtual se completó definiendo una colocación de implante guiada prostéticamente. Debido al espacio reducido entre las raíces adyacentes, se planificó un implante de 3.0 mm (Osstem TSIII, Osstem, Seúl, Corea del Sur). Después de una cuidadosa evaluación funcional y estética y la verificación final, el plan virtual aprobado se transmitió a un centro de fresado (Nobel Biocare) para la producción de una plantilla quirúrgica estereolitográfica (Figs. 5a–c).

Antes de la colocación del implante, la plantilla quirúrgica estereolitográfica fue adaptada al modelo maestro. El paciente se sometió a una higiene oral profesional y recibió terapia profiláctica antiséptica (0.2% de clorhexidina durante 1 min) y terapia antibiótica (2 g de amoxicilina y ácido clavulánico). Se administró anestésico local con una solución de articaína al 4% con epinefrina 1:100 000 (Ubistein, 3M ESPE). La plantilla quirúrgica se colocó intraoralmente en relación con el arco opuesto utilizando el índice quirúrgico de silicona derivado de los modelos montados y estabilizada con dos pines de anclaje. Se empleó un taladro piloto guiado sin colgajo utilizando la plantilla quirúrgica, y se evaluó la continuidad del sitio del implante con la ayuda de una sonda periodontal (PCPUNC156, Hu-Friedy, Milán, Italia). El implante se colocó a mano alzada en el sitio anatómico planificado de acuerdo con un enfoque de una sola etapa, sin injerto de tejido. El torque de inserción final fue de 37.5 N cm (iChiro Pro, Bien-Air Dental, Biel, Suiza).

Se realizó una nueva impresión definitiva del maxilar utilizando un material de poliether (Impregum) y se vertió en piedra Tipo IV (Techim Super Stone). Este modelo maestro fue montado cruzado en un articulador semi-ajustable y se fabricó una restauración temporal de acrílico utilizando un pilar temporal de titanio (Osstem). La restauración temporal se atornilló al implante con tornillos protésicos apretados de acuerdo con las instrucciones del fabricante (30 N cm) 24 h después de la colocación del implante, según lo indicado por un protocolo de carga inmediata. La restauración temporal de acrílico prefabricada fue recortada y pulida en la silla. Se entregó un esquema oclusal no oclusivo (Fig. 6). Después de la colocación del implante, el paciente recibió instrucciones orales y escritas sobre medicación, mantenimiento de la higiene oral y dieta. Se tomó una radiografía periapical con la técnica de paralelogramo para excluir radiolucidez u otras complicaciones.

La restauración final se entregó tres meses después de la colocación del implante. El marco de zirconia se fabricó utilizando tecnología CAD/CAM (New Ancorvis, Bargellino, Italia) y se recubrió con cerámica. La restauración definitiva retenida por tornillo se fijó finalmente con el par de apriete recomendado por el fabricante (30 N cm; Figs. 7 & 8). La oclusión se ajustó cuidadosamente y el paciente fue citado cada 4 meses para el mantenimiento de la higiene y anualmente para el ajuste oclusal (Figs. 9 &10).

Discusión

En el presente informe, el caso fue tratado con éxito mediante la apertura de espacio ortodóntico y el reemplazo prostético del incisivo lateral faltante con una corona soportada por un implante. Este informe de caso tuvo como objetivo describir el novedoso implante Osstem TSIII de 3.0 mm (Osstem) utilizado, que permite el reemplazo de incisivos laterales maxilares e incisivos mandibulares. Un diagnóstico rápido y un enfoque interdisciplinario, guiado por demandas funcionales y estéticas, son esenciales para el manejo adecuado de casos tan complejos. Los adolescentes con dentición mixta tardía o dentición permanente recién desarrollada a menudo buscan tratamiento por la ausencia congénita de incisivos laterales maxilares, porque, durante este período, el problema estético se vuelve más evidente. Cuando faltan los incisivos laterales maxilares, hay varios factores a considerar antes del tratamiento con apertura o cierre de espacio. Estos factores incluyen el tipo de maloclusión, apiñamiento/espaciado, relaciones de tamaño de los dientes, posición de los caninos, forma y color de los caninos, y longitud del labio superior. La elección entre estas dos modalidades de tratamiento no debe hacerse de manera empírica. En la mayoría de los casos, la presencia o ausencia de problemas oclusales importantes sirve como el criterio principal para el cierre o apertura de espacio. Los espacios de incisivos laterales deben cerrarse en casos en los que las maloclusiones requieran la extracción de dientes mandibulares permanentes. Las extracciones mandibulares pueden estar indicadas para aliviar la deficiencia de longitud del arco anterior o posterior, para reducir la protrusión dentoalveolar mandibular o para compensar una relación molar de Clase II. Algunos pacientes ortodónticos pueden estar faltando varios dientes permanentes, incluidos los incisivos laterales maxilares. Si los dientes han estado ausentes durante varios años, los dientes restantes pueden haberse desplazado. En estos pacientes, los ortodoncistas y los dentistas restauradores pueden no saber cuáles son los requisitos restaurativos o cuál debería ser el eventual plan de tratamiento restaurativo. Para estos tipos de pacientes, se sugiere predeterminar los resultados oclusales y restaurativos finales creando configuraciones de cera diagnóstica. Además, la configuración de prueba permitirá identificar las superficies dentales que requieren reducción funcional y estética para que se pueda iniciar la equilibración ya sea al comienzo o durante el tratamiento ortodóntico.

El diagnóstico y tratamiento de niños en crecimiento con incisivos laterales ausentes puede ser un problema para muchos clínicos. Si el paciente y sus padres planean que él o ella se sometan a un tratamiento de implantes en el futuro, es importante que la mayoría del crecimiento facial vertical y la erupción dental se completen antes de la colocación del implante. Después de completar el crecimiento en altura corporal, radiografías cefalométricas secuenciales o de mano-muñeca verifican la cesación del crecimiento facial durante un período de aproximadamente seis meses a un año. La secuencia de tratamiento en casos de agenesia de dientes anteriores debe explicarse cuidadosamente tanto al paciente como a sus padres. Deben darse cuenta de que el tratamiento ortodóntico es el comienzo del proceso, que será seguido por la programación de la terapia periodontal y las restauraciones finales. Es crucial que todas las opciones de tratamiento se discutan con el equipo interdisciplinario, así como todas las opciones se explican en la fase de tratamiento ortodóntico.

El cierre de espacios se recomienda para los incisivos laterales faltantes en sujetos con caras largas, ya que es el tratamiento preferido para preservar el anclaje del arco y evitar la rotación en sentido horario de la mandíbula inferior. Además, es el tratamiento de elección en sujetos con protrusión dental bimaxilar para evitar el empeoramiento del perfil o en casos de tratamiento temprano en adolescentes. El cierre de espacios también se puede considerar con dos tipos de maloclusiones: una anterior mandibular con apiñamiento dental severo y una maloclusión de Clase I, para la cual se extraen los primeros premolares y caninos para lograr la mesialización (obteniendo así una Clase I de molares y caninos), así como una maloclusión de Clase II sin apiñamiento y protrusión mandibular. Además, el cierre de espacios puede beneficiar a pacientes con una relación anterior específica, específicamente aquellos con un aumento del overjet y una reducción del overbite. Por último, la presencia de terceros molares es un factor adicional que sería respaldado por la mecánica de cierre de espacios. El color del canino natural debe ser aproximadamente el de el incisivo central. No es raro que el canino tenga un color más saturado, resultando en un diente que es uno o dos tonos más oscuros que el incisivo central.

La apertura del espacio (entre el canino y el incisivo central) es la segunda opción terapéutica en el tratamiento de incisivos laterales faltantes. La apertura del espacio y la intervención prostodóntica están indicadas en sujetos de bajo ángulo y aquellos con perfiles retruidos para mejorar la relación sagital labial. También es el tratamiento de elección en pacientes con tendencia a Clase I o III de molares para preservar una relación oclusal anterior y posterior ideal. La apertura del espacio también es beneficiosa en casos con un overjet reducido y un overbite aumentado. Como se mencionó anteriormente, un factor importante que los clínicos deben considerar al decidir sobre el tratamiento es la edad del paciente. No se recomienda la apertura del espacio antes de los 13 años para prevenir la recaída y la progresión de la atrofia ósea. En el caso de la agenesia dental unilateral, a menudo se recomienda la apertura del espacio para mejorar la estética y preservar la simetría de la sonrisa.

Según Magne y Belser, existen varios criterios subjetivos y objetivos para la evaluación de una sonrisa ideal. La línea media es una línea imaginaria ubicada en el centro de la cara, perpendicular a la línea interpupilar. En una cara totalmente simétrica, la línea media dental y la línea media facial deberían coincidir, pero a menudo este no es el caso. Según Spear et al., una desviación de la línea media mayor de 4 mm puede ser detectada por el público en general, mientras que una desviación de la línea media de 2 mm permanece indetectable para los legos.

Dadas estas consideraciones, la elección de abrir espacio para el implante en nuestro paciente fue especialmente influenciada por la presencia de microdontia del incisivo lateral izquierdo maxilar y la desviación de la línea media de más de 3 mm.

Al examinar la estética de los dientes anteriores y la sonrisa en general, el clínico debe ser consciente de la morfología de los contornos gingivales, los contactos dentales, la morfología dental y los problemas de tamaño dental. Para obtener resultados estéticos ideales, se deben considerar los bordes incisales desgastados, la forma del diente, el contacto incisal, los contornos de los márgenes gingivales y los triángulos negros antes de comenzar el tratamiento de ortodoncia. La decisión de remodelar o agregar estructura dental debe evaluarse a la luz de las proporciones de ancho a largo de la proporción áurea.16 Parece clínicamente que los incisivos maxilares largos y en forma de triángulo tienen tejido gingival delgado y arqueado con una papila más larga y delicada y hueso delgado con un punto de contacto incisal más pequeño. En contraste, los incisivos de forma rectangular tienden a tener encías más gruesas con un margen gingival libre más plano y ancho. Además, estos últimos dientes tienen contactos amplios. En términos generales, cuanto más rectangulares son los dientes, más grueso es el alvéolo y la encía que los alberga.

Las demandas y expectativas actuales de la odontología estética están en aumento. Para proporcionar una forma estética de los dientes anteriores y corregir la agenesia, los pacientes deben ser informados sobre sus necesidades dentales totales, no solo aquellas asociadas con una especialidad limitada. Para integrar y coordinar el tratamiento, se debe ofrecer a los pacientes un enfoque de tratamiento total que maximice la función, la estética y la salud oral. En muchas maloclusiones dentales comunes, el tratamiento ortodóntico por sí solo puede no ser suficiente.

La colocación de implantes asistida por computadora y basada en plantillas puede ayudar a los clínicos a realizar una terapia de implantes exitosa, evitando la elevación de grandes colgajos o incluso eliminando los colgajos por completo, lo que provoca menos dolor y malestar a los pacientes, particularmente en casos complejos. La estimación correcta de la condición ósea y la posición del implante, así como la perforación precisa en el hueso de acuerdo con la planificación preoperatoria, pueden ser esenciales para garantizar la colocación exitosa de un implante.

Conclusión

La rehabilitación interdisciplinaria integral según la filosofía CRANIO fue efectiva para restaurar con éxito la función y la estética en una joven paciente afectada por la ausencia congénita del incisivo lateral maxilar.

Marco Tallarico, Cesare Luzi, Giorgia Galasso, Roberta Lioned & Paola Cozzad

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