Flujo de trabajo completamente digital optimizado para la rehabilitación del paciente edéntulo

Resumen

La revolución digital está cambiando el mundo, y la odontología no es una excepción. A través del desarrollo de nuevos equipos y flujos de trabajo, el diagnóstico y tratamiento de los pacientes se están volviendo más simples y eficientes. Sin embargo, un enfoque completamente digital para el cuidado de los pacientes edéntulos puede ser un desafío y requerir mucho tiempo porque los sitios edéntulos son a menudo planos, lisos y poco caracterizados. Este caso clínico quiere presentar, paso a paso, el flujo de trabajo completamente digital para la rehabilitación de un paciente edéntulo de 67 años de edad portador de prótesis total. El tratamiento incluye la tomografía computarizada Cone Beam siguiendo un protocolo modificado de doble escaneo que prevé: la digitalización completa de la prótesis total existente, el posicionamiento del implante mediante cirugía guiada tras un análisis computarizado, la impresión óptica tomada con un modelo modificado, la producción de una barra CAD/CAM de titanio y una sobredentadura friccional de cromo-cobalto. El flujo de trabajo completamente digital ha demostrado ser efectivo en restaurar la función y la estética en un paciente anciano, masculino, edéntulo y rehabilitado con una sobredentadura completamente soportada por cuatro implantes y una barra CAD/CAM de titanio con un sistema de anclajes de bajo perfil y esféricos.

Introducción

El posicionamiento guiado del implante es un factor clave para una terapia implantaria exitosa. En consecuencia, el posicionamiento asistido por computadora de implantes se utiliza cada vez más gracias a una planificación y precisión de transferencia del plan virtual hacia el sitio quirúrgico más elevadas, en comparación con el posicionamiento a mano alzada. Sin embargo, la precisión del posicionamiento asistido por computadora de implantes depende de varios factores, desde la adquisición de datos hasta el acto quirúrgico. Originalmente, los protocolos quirúrgicos guiados se realizaban con un protocolo de doble escaneo. Hoy en día, el continuo progreso tecnológico tanto en el desarrollo computarizado como en el proceso de producción dental ofrece herramientas adicionales para la planificación del tratamiento, para el posicionamiento quirúrgico y la rehabilitación protésica en un enfoque de equipo interdisciplinario.

Una correcta correspondencia entre el modelo maestro y la cavidad oral se refleja en la precisión final de una prótesis total soportada por implantes. De aquí, una impresión precisa de los implantes es un requisito fundamental para la fabricación de un modelo maestro preciso y, por lo tanto, de una prótesis correcta. Existen diversas técnicas de impresión diseñadas para realizar un modelo maestro para la producción de una prótesis total soportada por implantes. En un estudio controlado aleatorizado reciente, los autores concluyeron que el resultado clínico de impresiones en yeso para pacientes edéntulos es comparable a una impresión VPS splintada. Hoy no hay duda sobre el potencial de los recientes sistemas de impresión óptica intraoral disponibles en el mercado, en lo que respecta al diagnóstico y la planificación del tratamiento, así como para la fabricación de prótesis fijas. Su precisión se superpone a la de la impresión tradicional. Además, los escáneres intraorales se han utilizado con éxito también en la realización de prótesis parciales y completas. Sin embargo, la escaneado del área edéntula con escáneres intraorales puede ser difícil y requerir mucho tiempo porque los sitios son lisos y carecen de caracterizaciones. Como resultado, la realización de restauraciones completas de un arco edéntulo sigue siendo un desafío, incluso cuando los datos se adquieren directamente con un escáner intraoral. El objetivo del presente estudio es presentar un protocolo completamente digital en un enfoque sin modelos para rehabilitar a un paciente edéntulo en maxilar con una sobredentadura implantaria. Se describe una nueva técnica para desarrollar una impresión óptica intraoral óptima para el tratamiento de un paciente edéntulo.

Caso clínico

Un hombre parcialmente edéntulo de 67 años, portador de prótesis completa removible en maxilar superior y de prótesis parcial completa removible en mandíbula, fue dirigido a un centro privado situado en Roma, para una posible rehabilitación sobre implantes. El paciente presentaba desde hacía años una edentulía en maxilar superior. Sin embargo, nunca se sentía cómodo con su prótesis completa removible y declaraba estar interesado en una prótesis fija soportada por implantes.

Primera cita

Una vez redactada la anamnesis del paciente, se tomaron fotografías y radiografías preparatorias junto con un screening periodontal y modelos de estudio para la evaluación preliminar. Durante el examen clínico también se evaluó la prótesis completa removible presente, así como los aspectos funcionales y estéticos, con especial atención a la forma de la prótesis, a la dimensión vertical de la oclusión, al soporte del rostro y a la posición del labio. El examen extraoral del paciente sin prótesis evidenció un amplio ángulo nasolabial y un insuficiente soporte labial (Fig. 1, 2). Se discutieron y evaluaron junto al paciente todas las posibles opciones de tratamiento; se excluyeron las prótesis fijas soportadas por implante, dada la necesidad de un consistente soporte labial. La elección, por lo tanto, recayó en la sobredentadura soportada por implante, considerada la única opción terapéutica posible.

El flujo de trabajo planificado a nivel protésico se ha iniciado con un protocolo modificado de doble escaneo, aplicando a la prótesis completa removible 4-6 gotas de composite fluido, en sustitución de los marcadores esféricos de gutapercha (Fig. 3-6). Se realiza la primera exploración, una tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) (Cranex 3Dx, Soredex, Tuusula, Finlandia) del paciente con la prótesis dental completa removible. Se utilizó cera de masticar para separar los arcos dentales (Fig. 3). La segunda exploración involucra la prótesis dental completa removible realizada usando un escáner intraoral óptico (Carestream Dental LLC, Atlanta, GA, EE. UU.) para permitir la fusión de los datos DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) con el archivo STL (Stereo Lithography interface format) (Fig. 4-5). Usando técnicas de ingeniería inversa se creó un modelo virtual (Fig. 6).

Los datos STL y DICOM fueron importados a un programa de planificación de software 3D (3Diagnosys versión 4.2, 3DIEMME s.r.l., Cantù, Italia). La superficie reconstruida extrapolada de los datos DICOM y la superficie de la prótesis generada por el proceso de escaneado se superponen con las herramientas de reposicionamiento del software (3Diagnosys versión 4.2, 3DIEMME s.r.l.). En este punto, se diseñó la colocación de 4 implantes con un diámetro de 3,5 y 4,5 mm y una longitud de 13 mm (Osstem TSIII, Osstem, Seúl, Corea del Sur), teniendo en cuenta la calidad/cantidad ósea, el grosor de los tejidos blandos, los puntos anatómicos de referencia, así como el tipo, volumen y forma de la restauración final (New Ancorvis s.r.l., Bargellino, Italia) (Fig. 7). Después de una cuidadosa evaluación funcional y estética y una verificación final, se aprobó el plan protésico y se fabricó un modelo quirúrgico estereolitográfico con una nueva tecnología de prototipado rápido (New Ancorvis s.r.l.) (Fig. 8).

Segunda cita clínica

Una hora antes de la cirugía de implantes, el paciente fue sometido a una limpieza dental profesional y a una profilaxis antiséptica durante un minuto con una solución al 0,2% de clorhexidina (Curasept, Curaden Healthcare, Saronno, Italia) y un antibiótico (2 g de amoxicilina o clindamicina 600 mg en caso de alergia a la penicilina). La correcta correspondencia de los modelos quirúrgicos fue cuidadosamente probada directamente en la boca del paciente (fit Checker, GC - Tokio, Japón). El paciente fue tratado con anestesia local utilizando articaína con adrenalina 1:100000 administrada 20 minutos antes de la intervención quirúrgica. La guía quirúrgica fue estabilizada utilizando un índice quirúrgico de silicona, derivado del plano virtual y de cinco pines de anclaje preinstalados (New Ancorvis s.r.l.). Los implantes planificados (Osstem TSIII, Osstem) fueron colocados con cirugía flapless utilizando las fresas dedicadas (OsstemGuide Kit, Osstem) (Fig. 9). Todos los implantes fueron insertados con un par de inserción mínimo de 35 Ncm según los protocolos previamente publicados. Los multi unit abutment fueron inmediatamente atornillados a los implantes (New Ancorvis s.r.l.) justo después de la colocación del implante y nunca más fueron retirados. Se tomó la impresión digital (CS 3600 escáner intraoral, Carestream Dental LLC) de los abutments, utilizando escaneos de abutment dedicados (tipo AQ, New Ancorvis s.r.l.) (Figg. 10a, b).

Para mejorar la precisión de la impresión digital en un paciente completamente edéntulo, se tomó una segunda impresión digital utilizando un modelo dedicado opaco, realizado a partir de la planificación virtual, estabilizado en la boca del paciente utilizando los mismos pines de la cirugía guiada. Este modelo se fabricó manteniendo el diseño de los dientes, pero permitiendo el atornillado de los soportes de escaneo (tipo AQ, New Ancorvis s.r.l.) (Fig. 11). De este modo, se pudo superponer el nuevo archivo STL a la planificación anterior (Fig. 12). Finalmente, los multi unit abutment fueron cubiertos con los pilares de sanación y la prótesis removible existente fue rebasada en el estudio con resina autopolimerizante (Hydro-Cast, Sultan Healthcare, York, PA, EE. UU.), de manera que no se ejerciera presión sobre los pilares de sanación. Después de la inserción del implante, se instruyó al paciente, incluso con copia impresa, sobre el uso de medicamentos, la higiene oral y la dieta.

Una barra de titanio anatómica CAD/CAM (Diseño Asistido por Computadora/Fabricación Asistida por Computadora) fue diseñada por un técnico dental experto y un diseñador CAD (M. A.) en función de la posición del implante, así como de la forma y el volumen de la prótesis existente (Exocad DentalCAD Engine Build 6136, Exocad GmbH, Darmstadt, Alemania) (Fig. 13). Se colocaron tres conectores roscados de bajo perfil (OT Equator, Rhein 83, Bolonia, Italia) y dos esferas roscadas micro (Rhein 83, Bolonia, Italia) en la barra (Fig. 14). Posteriormente, se diseñó directamente una estructura de aleación de cromo-cobalto (Fig. 15) de acuerdo también al montaje de dientes (exocad Partial Framework CAD V0.x, Exocad GmbH). Los archivos obtenidos fueron transmitidos al centro de producción (New Ancorvis s.r.l.), donde una barra de titanio fue fresada de un bloque sólido y homogéneo de aleación de titanio médico (Ti6Al4V), mientras que la contra-barra fue fundida con técnica de fusión por láser (Fig. 16).

Tercera cita clínica

El acoplamiento de la barra sobre los implantes y posteriormente el acoplamiento de la sobestructura sobre la barra ha sido clínicamente y radiográficamente probado en la boca del paciente según criterios establecidos (Fig. 17-18b). Posteriormente se registró la relación céntrica de la mandíbula y los modelos maestra, fabricados utilizando técnicas de prototipado rápido, con análogos implantarios diseñados específicamente, se montaron en un articulador completamente ajustable (KaVo Protar evo 7, KaVo Dental, Biberach, Alemania) (Fig. 19). El análisis digital del movimiento condilar se realizó utilizando el dispositivo Digma ARCUS (KaVo Dental) para verificar y documentar todos los ajustes necesarios para la programación del articulador (por ejemplo, inclinación condilar, ángulo Bennett, desplazamiento lateral inmediato, ángulo de desplazamiento). Finalmente, la sobredentadura se completó utilizando una plantilla de silicona derivada de la nueva prótesis dental diseñada con la colocación de los dientes prefabricados y sellando bien todos los contornos para minimizar la infiltración de alimentos, saliva y las pérdidas de aire.

Cuarta cita clínica

La barra de titanio fue atornillada a los pilares según las instrucciones del fabricante y la sobredentadura fue entregada 6 semanas después de la primera visita (Fig. 20, 21). El paciente fue incluido en un programa de seguimiento en el cual se controló el correcto mantenimiento de la higiene oral y se realizaron radiografías tras la entrega de la prótesis. La oclusión también fue verificada en cada cita.

Discusión

Este caso clínico describe una nueva técnica para la fabricación de una prótesis dental completa soportada por implantes, utilizando un escáner digital intraoral para registrar las posiciones del implante y la morfología de los tejidos blandos.

Las tecnologías existentes como la CBCT, en combinación con la reconstrucción tridimensional virtual del posicionamiento del implante y la fabricación de modelos quirúrgicos con estereolitografía, se utilizan tanto en la planificación del tratamiento como en el posicionamiento quirúrgico del implante. Sin embargo, se han reportado errores de 1,5 mm y de 1 mm en los planos horizontales y verticales para la técnica CBCT. Además, las imágenes de CBCT también están sujetas a una fuerte contaminación por señales de dispersión que crean grandes artefactos de imagen que limitan las aplicaciones de CBCT. Para evitar tales inconvenientes y para una mejor precisión, la prótesis dental removible se ha digitalizado utilizando un escáner intraoral.

Los escáneres intraorales se están difundiendo rápidamente dentro de las clínicas dentales para la adquisición de impresiones digitales de los dientes y los implantes, mejorando también el flujo de trabajo con otras tecnologías digitales ya presentes. Las impresiones ópticas resultan ser más cómodas para el paciente, se optimizan los tiempos y se mejora la precisión y la facilidad operativa para el médico. Una reciente revisión sistemática de la literatura y un metaanálisis realizado por Chochlidakis et al. concluye que el escáner intraoral puede ser utilizado de manera segura para tomar impresiones de pilares individuales y múltiples en pacientes con dentadura. Sin embargo, aún faltan pruebas sobre la posibilidad de utilizar escáneres intraorales para tomar impresiones para restauraciones extensas o en el caso de pacientes completamente edéntulos. En un reciente estudio in vitro de Imburgia et al.21 el CS 3600® tuvo el mejor rendimiento en términos de coincidencia y precisión, en modelos parcialmente y completamente edéntulos con seis implantes. Mangano et al., en otro estudio in vitro, no encontraron diferencias en términos de coincidencia y precisión entre los modelos parcialmente y completamente edéntulos. Sin embargo, este resultado puede deberse al hecho de que los modelos de superficie tridimensional del paciente parcialmente edéntulo no fueron seccionados y cortados, y los cálculos relacionados se realizaron, por lo tanto, en todo el arco.

En el presente estudio, además de la adquisición de datos digitales de morfología de los tejidos blandos y posicionamiento del implante, se tomó una segunda impresión óptica con un modelo opaco diseñado específicamente en combinación con los mismos escaneos de los pilares (New Ancorvis s.r.l.) para adquirir datos digitales precisos del implante en pacientes completamente edéntulos, como si fuera un paciente parcialmente edéntulo. Este procedimiento puede evitar una cita necesaria para verificar y, por lo tanto, confirmar las posiciones de los análogos implantarios.

La técnica presentada utiliza la tecnología CAD/CAM (Diseño Asistido por Computadora/Fabricación Asistida por Computadora) con un proceso de producción sustractivo para la realización de una barra fresada (estructura primaria) y un proceso aditivo para la realización de una sobredentadura (estructura secundaria) por fricción. Este camino de restauración digital puede reducir la incomodidad del paciente y disminuir el trabajo asociado a la fabricación de las prótesis removibles soportadas por implantes. La sobredentadura completamente soportada por cuatro implantes y una barra CAD/CAM de titanio con un sistema de anclajes de bajo perfil puede considerarse una opción efectiva y predecible para los pacientes con mandíbulas atróficas de clase VI según Cawood y Howell. Con el tiempo, se puede prever un remodelado marginal mínimo y complicaciones limitadas junto con una buena salud periodontal y la satisfacción del paciente.

Conclusiones

El presente caso clínico confirma la alta precisión en la colocación del implante con cirugía guiada planificada por computadora y apoya el uso de escáneres intraorales para obtener una impresión oral óptima incluso en pacientes edéntulos. Se requieren más estudios con tamaños de muestra más amplios para confirmar los resultados que emergen de este trabajo.

Autores: Marco Tallarico, Danilo Schiappa, Franco Schipani, Fabio Cocchi, Marco Annucci, Erta Xhanari

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