Cirugía guiada para la colocación de implantes únicos: una revisión crítica

Resumen

Objetivo: El objetivo de esta revisión fue evaluar la evidencia científica sobre la precisión, así como los resultados estéticos y clínicos de los implantes de un solo diente colocados mediante cirugía asistida por computadora y basada en plantillas.

Materiales y métodos: Se realizaron búsquedas electrónicas y manuales de literatura de estudios clínicos publicados entre enero de 2002 y mayo de 2015 utilizando términos de indexación específicos. Los resultados fueron precisión, Puntaje Estético Rosa y resultados clínicos (tasas de supervivencia de implantes y prótesis, complicaciones y pérdida ósea marginal).

Resultados: Se encontraron un total de 706 títulos y resúmenes durante las búsquedas electrónicas y manuales, pero se excluyeron 563 publicaciones (acuerdo entre revisores k = 0.78). Se evaluaron los textos completos de las 143 publicaciones restantes. Un total de 125 artículos tuvieron que ser excluidos porque no cumplían con los criterios de inclusión (k = 0.99). Se añadieron tres manuscritos de las listas de referencias de todos los artículos seleccionados. Así, se seleccionaron un total de 21 artículos que cumplían con los criterios de inclusión y la evaluación de calidad requerida para esta revisión crítica.

Conclusión: A pesar de la alta precisión y una tasa de supervivencia acumulada del 100%, hay poca evidencia que apoye la hipótesis de que existe una ventaja clínica en la colocación de implantes asistida por computadora y basada en plantillas sobre los protocolos de tratamiento convencionales para la colocación de una restauración de un solo diente soportada por implante. Se necesitan ensayos clínicos aleatorizados a largo plazo para confirmar estos resultados preliminares.

Introducción

El reemplazo de un diente mediante implantes dentales osteointegrados puede considerarse una opción de tratamiento confiable para reemplazar dientes perdidos, siguiendo tanto protocolos inmediatos como tempranos. La estética de los tejidos blandos periimplantarios representa uno de los aspectos principales del éxito del implante, particularmente en el maxilar anterior, y puede ser un factor principal en la decisión del paciente sobre la terapia de implantes, en lugar de una prótesis dental fija o removible convencional. Está bien establecido que un volumen óseo suficiente y una posición de implante 3-D favorable son requisitos previos para el éxito funcional y estético a largo plazo. Sin embargo, la reabsorción del hueso alveolar después de la pérdida de un diente parece ser inevitable tanto con la colocación y carga de implantes inmediatos como retrasados. En consecuencia, la posición del implante guiada prostéticamente podría ser difícil de lograr.

En los últimos años, el creciente interés en la colocación de implantes guiada prostéticamente, junto con la opción de colocar prótesis con función inmediata, ha llevado al desarrollo de software que integra el plan de tratamiento restaurador (asistido por computadora) con cirugía mínimamente invasiva (basada en plantillas), junto con una reducción del tiempo de tratamiento y del malestar postoperatorio. La cirugía de implantes guiada utilizando tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), software de planificación de tratamiento virtual y plantillas quirúrgicas estereolitográficas ha sido, sin duda, un gran paso hacia la consecución de una posición óptima de los implantes en 3-D con respecto a parámetros anatómicos y prostéticos. La colocación de implantes asistida por computadora y basada en plantillas ofrece el potencial de una mejor predictibilidad y cirugía de implantes sin colgajos, lo que resulta en una reducción del malestar intraoperatorio y de la morbilidad postoperatoria. También acorta el tiempo total de la cirugía.

Después de informes preliminares entusiastas, algunos estudios prospectivos independientes llamaron la atención sobre las posibles desviaciones de las direcciones en 3-D entre la planificación virtual y la posición final real del implante. Este enfoque es sensible a la técnica y se deben tener en cuenta las complicaciones perioperatorias.

Aunque, en general, las plantillas soportadas por dientes son más precisas que las soportadas por mucosa, la aplicación de la cirugía guiada para mejorar la posición del implante de un solo diente y el resultado estético no se ha reportado ampliamente en la literatura. Las ventajas potenciales de la colocación de implantes sin colgajos en la zona estética pueden incluir la reducción de la recesión mucosa y la máxima preservación de las papilas periimplantarias.

La colocación de implantes asistida por computadora y basada en plantillas puede ayudar a los clínicos a realizar una terapia de implantes exitosa evitando la elevación de grandes colgajos o incluso eliminando los colgajos por completo, causando menos dolor y malestar a los pacientes. Se podría suponer que, en el caso de anatomía compleja, así como en la colocación de implantes post-extracción, tanto los pacientes como los clínicos podrían beneficiarse de la cirugía asistida por computadora y basada en plantillas. En tales casos avanzados, la correcta estimación de la condición ósea y la posición del implante, así como la perforación precisa, de acuerdo con la planificación preoperatoria, pueden ser esenciales para garantizar la colocación exitosa de un implante.

El objetivo de la presente revisión crítica fue evaluar la literatura científica sobre la precisión, la estética y los resultados clínicos de los implantes de un solo diente colocados mediante cirugía asistida por computadora y basada en plantillas.

Materiales y métodos

La revisión se redactó de acuerdo con las directrices PRISMA (Elementos de Informe Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis) (http://www.prisma-statement.org). El protocolo de esta revisión sistemática se adaptó al formato PICO (P = población/pacientes: pacientes que recibieron implantes individuales colocados mediante cirugía guiada; I = intervención: colocación de implantes individuales utilizando cirugía guiada; C = comparador/control: colocación de implantes individuales utilizando un enfoque convencional a mano alzada; O = resultados: precisión, estética y tasa de supervivencia del implante).

Estrategia de búsqueda

Se llevó a cabo una búsqueda electrónica de literatura con la intención de recopilar información relevante sobre la precisión, aplicación clínica y resultados estéticos de implantes individuales colocados mediante cirugía asistida por computadora y basada en plantillas. Se consultaron las siguientes bases de datos electrónicas: la base de datos PubMed de la Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU., la base de datos de resúmenes y citas científicas Scopus y la Biblioteca Cochrane. De acuerdo con la lista de verificación AMSTAR (Una herramienta de medición para evaluar revisiones sistemáticas), se revisó la literatura gris en el Informe de Literatura Gris de la Academia de Medicina de Nueva York para encontrar posibles trabajos no publicados.

Se buscaron en las bases de datos electrónicas utilizando los siguientes términos MeSH (Términos de Asunto Médico): (“Cirugía, Computada/r-Asistida”[Mesh] OR “Terapia, Computada/r-Asistida”[Mesh] OR “Diseño Asistido por Computadora”[Mesh]) Y (“Implantes Dentales/Orales”[Mesh] OR “Implantes Dentales, Diente Único”[Mesh] OR “Prótesis Dental, Soportada por Implante”[Mesh]). Se añadieron términos de texto libre (“Tratamiento de implantes” OR “Guiado computado” OR “Espacio de diente único” OR “Cirugía guiada”) a todas las búsquedas.

La búsqueda inicial incluyó datos de estudios humanos, ex vivo y in vitro escritos en inglés y publicados entre 2002 y mayo de 2015 en revistas revisadas por pares. No se implementaron restricciones respecto al diseño del estudio. La búsqueda incluyó investigaciones originales, informes clínicos, notas técnicas y revisiones sistemáticas. Se incluyeron en la presente revisión estudios que utilizaron sistemas de implantes asistidos por computadora estáticos, basados en plantillas y sistemas de navegación dinámica. Todos los resúmenes fueron evaluados de acuerdo con criterios establecidos sobre los temas de esta revisión, con el fin de seleccionar manuscritos relevantes para una evaluación completa del texto. Para la evaluación de estudios controlados aleatorios o comparativos, se requería que la población inscrita tuviera al menos cinco pacientes en cada grupo. Los informes clínicos y las notas técnicas se consideraron de interés cuando proporcionaban información científica relevante sobre el tema. Para la evaluación de las tasas de supervivencia de implantes y prostodoncia, se requería que los pacientes hubieran sido seguidos durante al menos un año después de la colocación del implante. Sin embargo, no se requería un período de seguimiento específico para la evaluación de complicaciones quirúrgicas o protésicas durante la colocación/carga del implante o para evaluar los resultados centrados en el paciente de la cirugía y el período postoperatorio inmediato.

Posteriormente, se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de los manuscritos seleccionados, limitadas a las siguientes revistas: Clinical Implant Dentistry and Related Research, Clinical Oral Implants Research, International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, International Journal of Computerized Dentistry y European Journal of Oral Implantology. Además, se realizó una nueva búsqueda excluyendo “Implantes Dentales/Orales, Diente Único” de los términos MeSH utilizados anteriormente, seguida de una búsqueda manual, con el fin de encontrar implantes dentales de un solo diente colocados utilizando cirugía asistida por computadora y basada en plantillas en cohortes más grandes de pacientes. Se contactó a los autores de cada manuscrito seleccionado, si era necesario, para obtener información faltante o suplementaria. Finalmente, los autores de la revisión actual utilizaron contactos personales en un intento de identificar estudios elegibles no publicados o en curso. Dos revisores (MT y SMM) realizaron la búsqueda de literatura de manera independiente. Un tercer revisor (LC) reevaluó tanto los estudios incluidos como los excluidos.

Se definieron las siguientes variables de resultado:

• precisión, definida como la diferencia en ubicación o angulación entre la planificación por computadora y la posición real del implante colocado: desviación en el punto de entrada, desviación en el ápice, desviación en altura y desviación del eje;
• resultado estético: Puntaje Estético Rosa (PES);
• resultados clínicos: tasas de supervivencia y éxito del implante y la prótesis, cualquier complicación biológica y biomecánica, y pérdida ósea marginal.

Basado en ensayos controlados aleatorios en revisiones sistemáticas previamente publicadas, se abordó la siguiente pregunta: ¿Hay evidencia científica que apoye la hipótesis de que hay una ventaja clínica en el uso de la colocación de implantes asistida por computadora y basada en plantillas en comparación con los protocolos de tratamiento convencionales para la colocación de una restauración de un solo diente soportada por implante?

Resultados

Se encontraron un total de 706 títulos y resúmenes potencialmente relevantes durante las búsquedas electrónicas (n = 704) y manuales (n = 2). Durante la primera etapa de selección de estudios, se excluyeron 563 publicaciones basadas en su título y resumen (acuerdo entre revisores k = 0.78). Para la segunda etapa, se evaluaron a fondo los textos completos de las 143 publicaciones restantes. Un total de 125 artículos tuvieron que ser excluidos en esta etapa porque no cumplían con los criterios de inclusión de la presente revisión (acuerdo entre revisores k = 0.99). Se añadieron tres manuscritos de las listas de referencias de todos los artículos de texto completo seleccionados. Finalmente, se seleccionaron un total de 21 artículos que cumplían con los criterios de inclusión y la evaluación de calidad requeridos para esta revisión crítica.

Los 21 estudios seleccionados incluyeron un estudio comparativo in vitro , cuatro estudios prospectivos de cohorte única, una serie de casos, seis informes de casos, ocho revisiones de la literatura y un ensayo controlado aleatorio. Un diagrama de la estrategia de búsqueda se presenta en Figura 1.

Precisión de la cirugía asistida por computadora, basada en plantillas, para restauraciones de un solo diente soportadas por implantes

No hay ensayos controlados aleatorios in vivo en la literatura científica que informen sobre la precisión de la colocación de implantes asistida por computadora y basada en plantillas en comparación con un enfoque a mano alzada para el tratamiento de un espacio de un solo diente. Tres estudios prospectivos in vivo y un ensayo controlado aleatorio informaron sobre la precisión 3-D de 65 implantes colocados utilizando cirugía asistida por computadora y basada en plantillas. Todos los datos se resumen en Tabla 1. Farley et al., en un ensayo controlado aleatorio de boca partida, informaron que la colocación de implantes asistida por computadora y basada en plantillas fue más precisa que las guías convencionales, pero solo para distancias horizontales coronales. Un estudio comparativo in vitro (80 implantes) informó sobre la precisión 3-D de implantes de un solo diente colocados utilizando cirugía de implantes navegada en comparación con la colocación convencional de implantes.

Kramer et al. compararon in vitro la precisión de la colocación de implantes convencional (n = 40) versus navegada (n = 40). Para cada grupo, se utilizaron modelos maxilares idénticos para colocar implantes para el reemplazo de un solo diente, ya sea del incisivo central izquierdo (n = 20) o del canino derecho (n = 20). Los autores concluyeron que la variación en la posición, angulación y profundidad del implante se redujo para los implantes que se colocaron utilizando el protocolo de navegación.

En un estudio prospectivo, Behneke et al. analizaron los factores que pueden influir en la precisión de transferencia de guías quirúrgicas basadas en laboratorio y derivadas de CBCT para la colocación de implantes en pacientes parcialmente edéntulos. Se colocaron diecinueve implantes para restaurar un espacio de un solo diente en 19 pacientes parcialmente edéntulos. La precisión de la colocación de implantes asistida por computadora y basada en plantillas se evaluó utilizando la técnica de fusión de imágenes. Se realizaron mediciones para calcular las desviaciones lineales y angulares entre los implantes planificados virtualmente y los realmente colocados. Se pudo lograr una mejora relevante en la precisión mediante la perforación final o la colocación de implantes con guía de plantilla en casos de espacio de un solo diente y dentición residual reducida. Se reportó un error medio de 0.21 ± 0.16 mm (rango de 0.01–0.92 mm) en el punto de entrada y de 0.32 ± 0.34 mm (rango de 0.03–0.59) en el ápice, y 1.35 ± 1.11° (rango de 0.07–3.33°) de desviación radial del ápice para la cirugía de espacio de un solo diente. La cantidad de desviación coronal, apical y angular fue aproximadamente la mitad de la reportada por Vasak et al. utilizando el sistema NobelGuide para la rehabilitación de maxilares y mandíbulas parcialmente edéntulas, aunque todas las desviaciones máximas medidas en ambos estudios clínicos estaban dentro de los márgenes de seguridad recomendados por el fabricante del software de planificación.

Según una revisión sistemática reciente y un metaanálisis de la cirugía de implantes asistida por computadora y basada en plantillas para diferentes tipos de edentulismo, el clínico debe considerar un error medio de 1.12 mm en el punto de entrada y de 1.39 mm en el ápice. Sin embargo, el mismo informe indica que el clínico debe ser consciente de que se han reportado desviaciones máximas de 4.5 mm y 7.1 mm, respectivamente, lo cual es clínicamente relevante. Estas desviaciones promedio son ligeramente más altas que las reportadas por Fürhauser et al. utilizando plantillas estereolitográficas para la rehabilitación de implantes de un solo diente en el maxilar anterior (la desviación media entre la posición planificada y la posición real del implante fue de 0.84 ± 0.44 mm en el hombro del implante [rango de 0.0–1.6 mm] y 1.16 ± 0.69 mm en el ápice del implante [rango de 0.0–2.6 mm]). La desviación angular media fue de 2.7 ± 2.6° (rango de 0.0–12.7°) y estuvo significativamente correlacionada con la desviación apical, pero no con la inexactitud en el hombro del implante.

Un estudio retrospectivo de Ersoy et al. sobre la precisión 3-D de nueve implantes de un solo diente colocados mediante cirugía guiada de implantes informó un error medio de 0.74 ± 0.40 mm en el cuello del implante y 1.66 ± 0.28 mm en el ápice y una desviación angular de 3.71 ± 0.93°. No se informaron desviaciones mínimas y máximas para las restauraciones de un solo diente soportadas por implantes. Los autores informaron una precisión estadísticamente significativamente mayor entre pacientes con un solo diente y aquellos parcialmente edéntulos y edéntulos, a favor de las restauraciones de espacios de un solo diente.

Una posible explicación de estos resultados fue publicada recientemente en una revisión sistemática y un metaanálisis por Tahmaseb et al., quienes informaron que las guías soportadas por dientes tendían a ser ligeramente más precisas que las guías soportadas por mucosa o por mucosa y pin. Estos resultados también son coherentes con los de la tercera Conferencia de Consenso de la EAO sobre terapia de implantes guiada por computadora y aspectos de tejidos blandos y duros, que las plantillas soportadas por dientes y mucosa pueden ofrecer resultados más precisos que las plantillas soportadas por hueso.

Resultados estéticos de restauraciones de un solo diente soportadas por implantes realizadas mediante cirugía asistida por computadora y basada en plantillas

No hay ensayos controlados aleatorios in vivo en la literatura que informen sobre los resultados estéticos de la colocación de implantes asistida por computadora y basada en plantillas en comparación con la cirugía manual para el tratamiento de espacios de un solo diente. En un estudio prospectivo, Fürhauser et al. informaron sobre la precisión 3-D de 27 implantes de un solo diente colocados para el reemplazo tardío de incisivos maxilares, utilizando plantillas estereolitográficas. Los resultados estéticos se evaluaron utilizando el PES. En este estudio, se calculó la desviación media entre la posición planificada y la posición real del implante mediante la superposición de escaneos postoperatorios de CBCT, con un seguimiento medio de 2.3 años. Los autores encontraron que la inexactitud 3-D es baja en la cirugía de implantes guiada, pero que puede comprometer significativamente la estética del implante en el maxilar anterior. En particular, las desviaciones hacia el lado bucal ≥ 0.8 mm resultaron en una estética del implante significativamente peor (PES mediana de 9.5) en comparación con posiciones de implante más precisas (PES mediana de 13). Estos resultados confirman la hipótesis de que la posición del implante en 3-D tiene una influencia importante en el resultado estético. Una posición del implante que sea demasiado bucal puede resultar en un aumento de la longitud de la corona en comparación con el diente contralateral y en una recesión midfacial con el tiempo.

Resultados clínicos de restauraciones de un solo diente soportadas por implantes realizadas mediante cirugía asistida por computadora y basada en plantillas

No hay ensayos controlados aleatorios in vivo en la literatura que informen sobre las tasas de supervivencia o éxito de los implantes colocados mediante cirugía asistida por computadora y basada en plantillas en comparación con la cirugía manual para el tratamiento de espacios de un solo diente. Se identificó un ensayo controlado aleatorio y cuatro estudios prospectivos in vivo que trataban espacios de un solo diente. En dos estudios, se utilizó el software NobelClinician (Nobel Biocare, Gotemburgo, Suecia). En los otros tres estudios, se utilizaron el software Implant 3D (med3D, Heidelberg, Alemania), Stent Cad (Media Lab, La Spezia, Italia) y el software iDent (iDent Imaging, Ft. Lauderdale, Florida, EE. UU.).

Se colocaron un total de 125 implantes individuales en 123 pacientes (de 18 a 68 años). En los cinco estudios, no falló ningún implante, lo que resultó en una tasa de supervivencia acumulativa del 100%. Se informó un período medio de seguimiento solo en dos estudios, que varió de 12 a 52 meses.

Conclusión

A pesar de la alta precisión y una tasa de supervivencia acumulativa del 100%, hay poca evidencia que apoye la hipótesis de que existe una ventaja clínica en la colocación de implantes asistida por computadora y basada en plantillas sobre los protocolos de tratamiento convencionales para la colocación de una restauración de un solo diente soportada por implantes.

• Los implantes individuales colocados utilizando cirugía asistida por computadora y basada en plantillas están asociados con una mayor precisión que los implantes individuales colocados utilizando un sistema de navegación.
• Las plantillas soportadas por dientes utilizadas para tratar casos de edentulismo parcial proporcionan resultados más precisos que las plantillas soportadas por mucosa utilizadas en pacientes completamente edéntulos.
• Las plantillas soportadas por dientes para restauraciones de un solo diente soportadas por implantes proporcionan resultados aún más precisos que aquellas para pacientes parcialmente edéntulos.
• Los clínicos deben informar a los pacientes que la cirugía asistida por computadora y basada en plantillas implica un mayor tiempo de planificación y costos adicionales. Sin embargo, el mayor costo debe analizarse en términos de costo-efectividad y a la luz de la reducción del tiempo de cirugía y del dolor y la hinchazón postoperatorios, así como de la posible mayor precisión.
• La evitación de estructuras anatómicas críticas, así como las ventajas estéticas y funcionales, con la colocación de implantes guiada por prótesis también deben ser consideradas.
• Se necesitan ensayos clínicos aleatorizados a largo plazo y futuras revisiones de la literatura sobre el tema de la sustitución de un solo diente con implantes.

Marco Tallarico, Silvio Mario Meloni, Luigi Canullo, Erta Xhanaric & Giovanni Polizzid

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