Un análisis retrospectivo de hasta 7 años sobre complicaciones biológicas y técnicas con el concepto All-on-4

El objetivo de este estudio fue evaluar retrospectivamente las complicaciones biológicas y técnicas, así como los resultados clínicos y radiográficos de pacientes tratados con 4 implantes según el protocolo All-on-4 y seguidos durante hasta 7 años de función. Se evaluaron los datos de 56 pacientes consecutivos con mandíbula completamente edéntula, de 18 años o más, tratados entre enero de 2008 y diciembre de 2013. Los resultados fueron las tasas de supervivencia y éxito de los implantes y prótesis, cualquier complicación y la pérdida ósea marginal (MBL). Se colocaron doscientos veinticuatro implantes en 56 pacientes. Durante todo el seguimiento, falló 1 implante maxilar pero ninguna prótesis durante el proceso de cicatrización. Catorce pacientes experimentaron 1 complicación cada uno (10 técnicas, 4 biológicas). La tasa de éxito general de los implantes y prótesis fue del 98.2% y 82.1%, respectivamente. Todas las complicaciones se consideraron menores y se resolvieron con éxito en el consultorio. Se observó una MBL media de 1.30 ± 0.63 mm en el último seguimiento. Se encontró una diferencia estadísticamente significativa para los implantes postextractivos (0.79 ± 0.26) frente a los implantes colocados en sitios cicatrizados (1.03 ± 0.46; P = 0.024). Dentro de los límites del presente estudio, el concepto All-on-4 puede ser una opción quirúrgica y protésica valiosa para el tratamiento de mandíbulas completamente edéntulas. Sin embargo, pueden ocurrir complicaciones técnicas y biológicas menores. Se necesitan más datos prospectivos a largo plazo con resultados primarios centrados en las tasas de éxito.

Introducción

Existen varias opciones de tratamiento prostético para el tratamiento de pacientes completamente edéntulos, como dentaduras completas convencionales, prótesis removibles retenidas o soportadas por implantes, o prótesis fijas soportadas por implantes. Malò et al en 2 estudios piloto retrospectivos, presentaron una opción de tratamiento para la rehabilitación de las mandíbulas edéntulas combinando 4 implantes, 2 rectos medialmente y 2 inclinados distalmente. Incluir los 2 implantes distales permite el máximo uso del hueso existente colocando dientes fijos posteriores con mínimas palancas, incluso en regiones donde la altura del hueso y la proximidad de nervios o senos no permitirían la colocación de implantes axiales. El concepto de tratamiento All-on-4 se demostró ser un concepto de tratamiento rentable en el tratamiento de mandíbulas completamente edéntulas después de 10 años de función, disminuyendo los tiempos de tratamiento generales con una menor morbilidad del paciente y una mayor calidad de vida del paciente. Sin embargo, estos resultados deben interpretarse con precaución ya que la literatura presenta una falta de datos a largo plazo sobre la incidencia de posibles complicaciones técnicas y biológicas y sus implicaciones.

El propósito de este estudio retrospectivo fue evaluar las complicaciones biológicas y técnicas, así como los resultados clínicos y radiográficos de la prótesis dental fija completa (FDP), entregada sobre 4 implantes colocados de acuerdo con el protocolo All-on-4. Este estudio siguió las directrices STROBE (Fortalecimiento del Informe de Estudios Observacionales en Epidemiología).

Materiales y Métodos

Este estudio retrospectivo evaluó datos recopilados de 56 pacientes consecutivos (31 mujeres, 25 hombres) de 18 años o más (media: 66.2 años). Los pacientes presentaron una cantidad suficiente de hueso para colocar 4 implantes de al menos 10 mm de longitud en sitios sanados o de extracción. Los pacientes fueron tratados entre enero de 2008 y diciembre de 2013 de acuerdo con el protocolo All-on-4 (Nobel Biocare, Göteborg, Suecia). Se colocaron un total de 224 implantes y los pacientes fueron seguidos clínicamente durante hasta 7 años (rango: 1 a 7 años, media: 39.3 meses). La investigación se llevó a cabo de acuerdo con los principios consagrados en la Declaración de Helsinki para la investigación biomédica que involucra sujetos humanos. Todos los pacientes fueron debidamente informados sobre la naturaleza del estudio y dieron su consentimiento por escrito. Los criterios de exclusión evaluados antes de la colocación del implante fueron: contraindicaciones médicas generales (Clase III o IV de la Sociedad Americana de Anestesiólogos) y/o psiquiátricas; embarazo o lactancia; cualquier medicamento interferente (terapia con esteroides o bisfosfonatos); abuso de alcohol o drogas; tabaquismo intenso (10 cigarrillos/día); terapia de radiación en la región de la cabeza o cuello dentro de los 5 años; actividad parafuncional; periodontitis no tratada; mala higiene oral y motivación definida como sangrado en sondaje en toda la boca e índice de placa en toda la boca ≥25%; el sujeto tiene reacciones alérgicas o adversas conocidas al material restaurador; y falta de disponibilidad para seguimientos regulares.

Se recopilaron las historias médicas de los pacientes y se realizaron modelos de estudio. Se obtuvieron fotografías y radiografías preoperatorias (Figura 1) para el cribado y evaluación inicial. Los pacientes recibieron higiene oral profesional antes de la cirugía y se les instruyó a enjuagarse con enjuague bucal de clorhexidina al 0.2% (1 minuto, dos veces al día, comenzando dos días antes de la intervención). Se administraron dos gramos de amoxicilina y ácido clavulánico (o clindamicina, 600 mg, si eran alérgicos a la penicilina) de forma profiláctica 1 hora antes de la cirugía y se continuó durante 6 días. Se indujo anestesia local utilizando una solución de articaína al 4% con epinefrina 1:100 000 (Ubistein; 3M Italy SpA, Milán, Italia). Se realizó un enfoque sin colgajo o con colgajo dependiendo del ancho de la mucosa queratinizada disponible. La colocación del implante se realizó utilizando colocación asistida por plantilla guiada por computadora (NobelGuide, Nobel Biocare) (28 pacientes, 112 implantes, Figura 2) o cirugía convencional a mano alzada (28 pacientes, 112 implantes). Todos los implantes se colocaron de acuerdo con los protocolos quirúrgicos y protésicos recomendados por el fabricante (IFU 73494 Manual 2 / All-on-4 e IFU 71286). En caso de implantes inmediatamente postextractivos, se utilizó una guía radiográfica de dos piezas (Figura 3). Se utilizaron cuatro tipos diferentes de implantes (92 implantes NobelReplace Conical Connection, 64 NobelSpeedy Groovy, 8 Brånemark System MKIII Groovy y 60 implantes NobelReplace Tapered Groovy). Todos los implantes tenían la misma superficie de óxido de titanio moderadamente rugosa y enriquecida con fosfato (TiUnite, Nobel Biocare). La secuencia de perforación se eligió de acuerdo con las instrucciones del fabricante en relación con la calidad del hueso, logrando un torque de inserción que oscilaba entre 35 Ncm y 55 Ncm en la inserción del implante (OsseoCare Pro Drill Motor Set, Nobel Biocare). Se conectaron inmediatamente a los implantes distales los pilares multiunidad angulados (178 o 308, Nobel Biocare), mientras que se utilizaron pilares multiunidad rectos en los implantes anteriores, si era necesario. Se prefabricó una restauración provisional retenida por tornillo, reforzada con metal o completamente acrílica, sin voladizo en caso de carga inmediata (40 pacientes, 160 implantes, Figura 4). A los otros implantes (64) se les conectaron pilares de cicatrización (implantes rectos) o tapas de cicatrización (implantes distales). Todos los pacientes recibieron recomendaciones orales y escritas sobre medicación (ibuprofeno, 600 mg, administrado cada 8 horas durante 1 día, y posteriormente si era necesario), mantenimiento de la higiene oral y dieta.

Después de 2 a 6 meses, se realizó una impresión definitiva a nivel del implante o del pilar con yeso (Yeso Blanco N° 2, Kerr, Orange, Calif) y material de polisiloxano vinílico (Flexitime dynamic putty y Light Flow; Heraeus Kulzer GmbH, Hanau, Alemania), de acuerdo con un protocolo previamente reportado. Los marcos definitivos de titanio o zirconia CAD/CAM se atornillaron ya sea a nivel del implante o del pilar según las instrucciones del fabricante. El material de recubrimiento fue cerámico (n = 18), acrílico (n = 4) o compuesto (n = 34). Se ajustó la oclusión evitando cualquier contacto prematuro (Figuras 5 y 6). Se utilizó oclusión mutuamente protegida con guía anterior u oclusión equilibrada en casos de dentición natural opuesta o un FDP y dentadura removible completa, respectivamente. Se programaron visitas de seguimiento a 1, 3 y 6 meses y luego anualmente hasta 7 años de función (Figuras 7 y 8). En cada visita de seguimiento, se realizaron ajustes oclusales si era necesario. Los pacientes se sometieron a una limpieza profesional cada 4 a 6 meses. Se obtuvieron radiografías periapicales anualmente.

Objetivos primarios: La supervivencia e éxito del implante y la prótesis se definieron según los criterios sugeridos por Van Steenberghe, según lo modificado por Papaspyridakos en 2012.

Objetivos secundarios:

• Cualquier complicación técnica (fractura del armazón o del material de recubrimiento, aflojamiento del tornillo, etc.) y/o biológica (dolor, hinchazón o supuración) fue registrada.
• La distancia desde el margen más coronal del collar del implante y el punto más coronal de contacto hueso-implante se tomó como el nivel de hueso marginal (MBL), y se evaluó en radiografías digitales intraorales tomadas con la técnica de paralelogramo utilizando un soporte de película (Rinn XCP, Dentsply, Elgin, Ill) en la colocación del implante (línea base) y luego anualmente hasta 7 años. Las radiografías fueron aceptadas o rechazadas para evaluación según la claridad de las roscas del implante. El software fue calibrado para cada imagen utilizando la distancia conocida del paso de las roscas del implante. Se realizaron mediciones del nivel de cresta ósea mesial y distal adyacente a cada implante hasta el decimal más cercano de 0.1 mm.

Un dentista independiente y completamente ciego (LC) evaluó la supervivencia e índice de éxito de los implantes y prótesis. Las complicaciones fueron evaluadas y tratadas por los clínicos tratantes (MT y SMM), quienes no estaban cegados. La pérdida ósea marginal (MBL) fue evaluada por un radiólogo independiente no involucrado en el estudio.

Análisis estadístico

Se realizó un análisis descriptivo para parámetros numéricos utilizando medias ± desviaciones estándar (95% CI). Se reportaron tasas acumulativas de supervivencia y éxito de los implantes con el implante como la unidad estadística. Las tasas de éxito y supervivencia de la prótesis, así como las complicaciones y la MBL se reportaron con el paciente como la unidad estadística de los análisis. Las tasas de supervivencia y éxito de los implantes y prótesis se calcularon utilizando análisis de tablas de vida actuarial. Se crearon dos subgrupos (carga inmediata versus carga convencional y postextractiva versus implantes colocados en sitios cicatrizados). Las diferencias en las proporciones de pacientes con fracasos de implantes, fracasos de prótesis y complicaciones (resultados dicotómicos) se compararon utilizando la prueba exacta de Fisher. La pérdida ósea marginal entre subgrupos se comparó utilizando la prueba U de Mann–Whitney. Todas las comparaciones estadísticas se realizaron a un nivel de significancia de 0.05.

Resultados

Las principales características de los pacientes se informaron en la Tabla 1. Uno de 224 implantes (0.4%) falló en un paciente fumador antes de la entrega de la prótesis final. Se registró una etiología infecciosa con dolor, hinchazón y supuración. El implante (implantes distales en la posición 16) fue removido 2 meses después de la colocación, y fue reemplazado 3 meses más tarde. La prótesis temporal se acortó hasta el canino derecho. No se reportaron fallos en prótesis definitivas (Tabla 2). Catorce pacientes experimentaron 1 complicación técnica o biológica cada uno, resultando en 10 complicaciones técnicas y 4 biológicas reportadas durante todo el seguimiento. La tasa de éxito general de implantes y prótesis fue del 98.2% y 82.1%, respectivamente. Todas las complicaciones se consideraron menores y se resolvieron con éxito de la siguiente manera. Tres tornillos protésicos se aflojaron en las restauraciones provisionales de 3 pacientes. Se resolvieron volviendo a apretar los tornillos y estabilizando la oclusión. Ocurrieron cuatro fracturas de prótesis provisionales completamente acrílicas.

La prótesis temporal se ajustó en la silla, y la oclusión se estabilizó. La primera complicación biológica se informó 6 semanas después de la colocación del implante en una paciente femenina de 80 años con diabetes controlada, alrededor de un implante mandibular, distal, cargado inmediatamente, colocado en un sitio cicatrizado utilizando cirugía guiada. La paciente informó dolor e hinchazón sin supuración. El pilar temporal fue reemplazado por un pilar de cicatrización. La prótesis temporal se acortó hasta el canino derecho, y el implante se dejó sanar durante 4 meses. Las otras 3 complicaciones biológicas se experimentaron después de la entrega de la prótesis definitiva y se clasificaron como periimplantitis, consistiendo en una pérdida ósea periimplantaria mesio-distal media de 3.3, 3.1 y 2.8 mm, reportadas a los 3, 5 y 3 años, respectivamente. Los pacientes recibieron terapia no quirúrgica que consistió en desbridamiento mecánico con un dispositivo abrasivo de aire en polvo a base de glicina y aplicación local de agentes antimicrobianos, seguido de instrucciones de higiene oral y motivación.

Después del tratamiento, el hueso dejó de reabsorberse y el tejido blando se mantuvo estable. La fractura del material de recubrimiento de composite o cerámica del FDP completo definitivo soportado por implantes ocurrió en 3 pacientes durante los exámenes de seguimiento a los 2, 4 y 6 años, probablemente debido a hábitos parafuncionales ocasionales. Estas situaciones se resolvieron en la consulta, estabilizando la oclusión. Las comparaciones estadísticas se informaron en la Tabla 3.

Después de una pérdida ósea marginal media inicial de 0.97 ± 0.43 mm, todos los implantes presentaron una media de 0.15 ± 0.07 mm por año. En el último examen de seguimiento, la pérdida ósea marginal media fue de 1.30 ± 0.63 mm (Tabla 4). Todos los datos fueron analizados durante todo el seguimiento utilizando un análisis de tabla de vida (Tablas 5–8).

Discusión

El presente estudio retrospectivo se desarrolló para evaluar las complicaciones biológicas y técnicas a 7 años, así como los resultados radiográficos de los FDP completos soportados por implantes entregados en 4 implantes colocados de acuerdo con el protocolo All-on-4. Las principales limitaciones fueron la naturaleza retrospectiva del estudio y la falta de un grupo de control. Sin embargo, los datos de 56 pacientes con 224 implantes seguidos hasta 7 años en función pueden permitir algunas conclusiones preliminares y generalizables. Las tasas de supervivencia de los implantes (99.2%) y de las prótesis (100%), así como la pérdida ósea media de 1.52 ± 0.41 mm experimentada en los últimos exámenes de seguimiento, son consistentes con otros estudios que investigan el mismo tema. Los implantes postextractivos mostraron una menor pérdida ósea marginal durante el primer año en función, en comparación con los implantes colocados en sitios sanados (diferencia media 0.23 ± 0.20 mm). Una posible explicación para estos resultados podría ser el efecto protector de la técnica de preservación del alvéolo.

Babbush et al. examinaron retrospectivamente a 165 pacientes tratados según el protocolo All-on-4. La tasa de supervivencia acumulada de implantes fue del 99.6% (99.3% en el maxilar y 100% en la mandíbula) durante hasta 29 meses de carga. La tasa de supervivencia de la prótesis definitiva fue del 100%. Recientemente, el mismo autor analizó retrospectivamente los resultados centrados en el paciente, incluyendo el costo del tratamiento, la duración del período de tratamiento y la comodidad proporcionada por la prótesis temporal en pacientes tratados según el protocolo All-on-4, comparando los resultados con FDPs de arco completo soportados por dientes naturales o implantes y sobredentaduras soportadas por implantes. Los costos, la duración del tratamiento y la comodidad proporcionada por las prótesis temporales favorecieron significativamente la modalidad de tratamiento All-on-4.

Malò et al. informaron retrospectivamente tasas de éxito acumuladas relacionadas con los pacientes del 93.8% hasta 10 años de seguimiento en la mandíbula. La tasa de supervivencia de las prótesis fue del 99.2%. En el maxilar, se reportó una tasa de supervivencia del 93% a 5 años. La tasa de supervivencia de las prótesis fue del 100%. La pérdida ósea marginal media fue de 1.52 ± 0.3 mm después de 3 años.

Una revisión sistemática reciente de Patzelt et al que incluyó 4804 implantes demostró una tasa de supervivencia acumulativa media de implantes y prótesis a 3 años del 99.0 ± 1.0% y 99.9 ± 0.3%, respectivamente. La pérdida ósea media a 3 años fue de 1.3 ± 0.4 mm.

En el presente estudio, se experimentaron 14 complicaciones (10 técnicas y 4 biológicas) en 14 pacientes (25%) durante todo el seguimiento. Sin embargo, este resultado no difirió de los que normalmente se encuentran en la rehabilitación oral en la que se utilizan implantes como soporte para un FDP (33.6% a 5 años). Ocho (57.1%) complicaciones se informaron durante la cicatrización en pacientes que llevaban las restauraciones temporales (por ejemplo, todas las prótesis temporales fracturadas eran completamente acrílicas). Después de la entrega de las restauraciones finales, se experimentaron 3 complicaciones técnicas y 3 biológicas en 6 pacientes (10.7%). Las 3 complicaciones biológicas parecen ser atribuibles puramente a la acumulación de placa en pacientes con "susceptibilidad del huésped". Para estos últimos, podría ser aconsejable la entrega de una restauración temporal reforzada con metal durante la cicatrización, y los pacientes deberían ser colocados en un programa bien estructurado de higiene y mantenimiento oclusal después del tratamiento.

Conclusión

El concepto All-on-4 puede ser una modalidad de tratamiento valiosa para mandíbulas completamente edéntulas. Puede disminuir el tiempo total de tratamiento y restablecer una función adecuada de manera rentable. Sin embargo, pueden ocurrir complicaciones técnicas y biológicas. Se necesitan más datos prospectivos a largo plazo.

Marco Tallarico, Luigi Canullo, Milena Pisano, David Peñarrocha-Oltra, Miguel Peñarrocha-Diago, Silvio Mario Meloni

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