Remodelación ósea excepcional sobre restauración compuesta en el manejo de la reabsorción radicular externa: Un informe de caso

Resumen

Un hombre caucásico de 65 años fue referido a una práctica especializada en endodoncia en una clínica privada en diciembre de 2019 para el manejo de una lesión radiolúcida asintomática ubicada a nivel cervical de la raíz distal de su primer molar inferior derecho, notada durante una radiografía periapical de rutina. Después de una evaluación precisa con tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), la lesión subgingival fue diagnosticada como una reabsorción cervical externa supracrestal (ECR), con una extensión circunferencial ⩽90°, confinada a la dentina sin involucramiento pulpar. La lesión fue tratada con la siguiente secuencia: (1) un colgajo completo accedió a la ECR, (2) se eliminó el tejido granulomatoso del área radicular, (3) la cavidad fue refrescada y rellenada con un composite de resina bien refinado y pulido, (4) el colgajo fue suturado en la unión cemento-esmalte. Se realizó una tomografía CBCT mandibular antes del tratamiento, justo después del tratamiento y 3 años postoperatorios. En comparación con la tomografía CBCT de 3 años postratamiento, la inmediata postratamiento reveló la ausencia de pérdida ósea y un remodelado óseo coronal inesperado con formación de nuevo hueso sobre la lesión tratada.

Introducción

La reabsorción radicular se puede definir como la pérdida de tejido duro dental (es decir, cemento, dentina) que comienza en la superficie externa de la raíz como consecuencia de la acción odontoclástica. Por lo general, es agresiva, causando una pérdida significativa de la estructura dental. La reabsorción radicular suele ocurrir en la región cervical del diente, justo debajo del anclaje epitelial, con una prevalencia que varía del 0.02% al 2.3%. Tiene el potencial de invadir la dentina radicular en cualquier dirección y en diferentes grados. En casos avanzados, la reabsorción cervical externa (RCE) puede progresar hacia los tercios medio y apical de la raíz o perforar el conducto radicular. No hay evidencia de la etiología precisa de la RCE, mientras que estudios recientes apoyan su origen multifactorial. El proceso es impulsado por células osteoclastos del periodonto adyacente, que pueden invadir y reabsorber la superficie radicular expuesta.

Clínicamente, la RCE puede presentarse como una cavitación cervical irregular en el contorno gingival y/o una decoloración rosada del esmalte que la recubre. Sin embargo, los hallazgos clínicos pueden ser variables dependiendo de la gravedad y naturaleza del defecto reabsorbente, tipo de diente y etapa de la RCE. En la mayoría de los casos, la RCE es asintomática en la etapa temprana, y la detección suele ser un hallazgo radiográfico incidental. El diente/dientes afectados generalmente responden a pruebas de sensibilidad pulpar, debido a la presencia de la lámina resistente a la reabsorción pericanalar. En casos avanzados, el paciente puede presentar síntomas pulpares y/o periapicales. Radiográficamente, la RCE a menudo se presenta como una radiolucidez, y puede ser mal diagnosticada como caries dental. No obstante, desde una perspectiva clínica, la lesión se presenta como una cavidad dura, con un sangrado profuso al sondear. A veces, la RCE puede aparecer como una radiolucidez irregular y asimétrica donde el contorno del conducto radicular es detectable. La deposición de tejido calcificado puede resultar en una apariencia moteada más radiopaca, que puede representar una etapa reparativa en el desarrollo de la lesión.

La gestión de ECR depende de la accesibilidad y la restaurabilidad de la lesión. Además, se ha demostrado que un diagnóstico temprano y una gestión adecuada mejoran la probabilidad de retención del diente. El tratamiento tiene como objetivo inactivar el proceso de reabsorción mediante la eliminación del tejido reabsorbido y el sellado del defecto en la superficie de la raíz/diente para prevenir una acción clástica adicional. Se han propuesto varios materiales restaurativos dentales, como amalgama, agregado de trióxido mineral, composite de resina, cemento de ionómero de vidrio y cemento de ionómero de vidrio modificado con resina. Actualmente, no existe ningún material que cumpla idealmente con todas las características requeridas, en lo que respecta a adhesión, pulido y acabado final, biocompatibilidad y estética. Además, el sitio clínico de las restauraciones debe ser considerado al gestionar el ECR, y las indicaciones y contraindicaciones deben ser evaluadas cuidadosamente. La gestión de ECR presentada en este informe subraya el potencial para una preservación significativa del tejido dental a través de una intervención oportuna y precisa. Destaca las implicaciones clínicas más amplias de tales estrategias de tratamiento. Este caso demuestra que los dientes afectados por ECR, que de otro modo podrían ser designados para monitoreo o extracción, pueden ser tratados y retenidos con éxito mediante enfoques diagnósticos y de tratamiento apropiados. Así, las ideas de este caso pueden alentar a los clínicos a adoptar estrategias de gestión similares, alterando potencialmente el protocolo de atención estándar para ECR y mejorando los resultados de los pacientes en lo que respecta a la preservación y salud dental.

La presentación del caso actual tiene como objetivo describir el tratamiento de un ECR subgingival de clase 1 Heithersay, clase 1Ad Patel et al. sin involucramiento pulpar, tratado con material compuesto. Este caso es único debido a la nueva formación ósea adyacente a la lesión tratada, reportada en el examen radiográfico a los 3 años.

Presentación del caso

Un hombre caucásico de 65 años fue referido a una práctica especializada en endodoncia en una clínica privada en diciembre de 2019 para el manejo de una lesión radiolúcida asintomática, ubicada a nivel cervical de la raíz distal del primer molar inferior derecho, notada durante una radiografía periapical de rutina. El único síntoma descrito fue un picor periódico en el área de la encía. En el examen clínico del área, la profundidad del bolsillo periodontal estaba entre 2 y 3 mm, sin sangrado al sondeo y sin involucramiento de la furcación. Además, el diente dio positivo en la prueba de vitalidad pulpar eléctrica. La historia dental del paciente no reveló tratamientos ortodónticos previos ni blanqueamiento como posibles factores predisponentes. Sin embargo, había desgaste oclusal presente en las cúspides de trabajo del diente, lo que indica una actividad parafuncional. El paciente tiene un buen historial médico de ASA1 sin alergias reportadas. Usando el método de desplazamiento de tubo, se tomó una segunda radiografía periapical para evaluar la relación entre la lesión y el diente (Figura 1(a) y (b)). Finalmente, se realizó un diagnóstico de ECR.

El paciente se presentó con un biotipo periodontal grueso, sin antecedentes de consumo de tabaco, buena salud general y sin contraindicación para el tratamiento quirúrgico (Figura 1(c)). La ECR se identifica fácilmente con la flecha.

Se solicitó un examen de tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) para investigar la extensión tridimensional de la lesión y planificar y discutir las opciones de tratamiento con el paciente (Figura 1(d)). En el examen de CBCT, la ECR fue clasificada como 1Ad según Patel et al.: 1 (altura) en el nivel de la unión cemento-esmalte (CEJ) o coronal al cresta ósea (supracrestal); a (dispersión circunferencial) ⩽90°; y (proximidad al conducto radicular) lesión confinada a la dentina.

Después de una evaluación precisa de los datos clínicos y radiográficos y tras la consulta con el paciente, se eligió un enfoque conservador basado en la reparación externa de ECR utilizando composite de resina, sin terapia endodóntica. Se informó al paciente sobre la naturaleza de la intervención y firmó un consentimiento por escrito para el procedimiento quirúrgico y conservador y el uso de todos los datos radiológicos y clínicos para la publicación. Se adhirió estrictamente a los principios consagrados en la Declaración de Helsinki de 2013. Todos los procedimientos fueron realizados por un clínico experto (FZ). Se obtuvo el consentimiento informado del paciente involucrado en el estudio. Se ha obtenido el permiso por escrito del paciente para publicar este artículo.

El paciente recibió 2 g de amoxicilina 1 h antes de la cirugía (Zimox; Pfizer, Roma, Italia) y luego 1 g dos veces al día durante 8 días. La razón de la prescripción de antibióticos se debe a una maniobra de cirugía oral con exposición ósea. Se indujo anestesia local utilizando una solución de articaína (4%) con epinefrina (1:100,000; Ubistein, 3M ESPE, Milán, Italia). Por un cirujano oral experto (más de 30 años de experiencia), después de la anestesia local, se realizó una incisión intrasulcular desde el área distal del segundo molar inferior derecho hasta el área mesial del segundo premolar inferior derecho sin incisiones de liberación. Se reflejó un colgajo mucoperióstico para permitir un acceso adecuado a la lesión (Figura 2(a-A) y (a-B)). Se eliminó el tejido granulomatoso del área de resorción radicular con un excavador afilado (HuFriedy EXC19; Hu-Friedy ItalySlr, Milán, Italia) bajo examen con microscopio dental (Leica M400; Mikros, Milán, Italia) (Figura 2(a)). Para corregir la anatomía inversa del defecto óseo alveolar, minimizando la forma de cráter de la lesión, se realizó un remodelado óseo utilizando instrumentos manuales: Cinceles Periodontales Ochsenbein (HuFriedy Och.1, Och.2; Hu-Friedy Italy Srl) y cincel periodontal de acción inversa Rhodes (HuFriedy C 36/37; Hu-Friedy Italy Srl) (Figura 2(b)). En esta etapa, se colocó un dique de goma para el enfoque terapéutico. El tejido reparador se refrescó con una fresa Muller (KOMET H1SML31.205.010; KOMET Italia Srl, Milán, Italia) y una punta ultrasónica (SF 66; KOMET Italia Srl) para proporcionar una superficie de dentina adecuada para el enlace con la resina (Figura 2(c-A)).

Un pequeño trozo de algodón empapado con un 5% de hipoclorito de sodio se aplicó cuidadosamente en el sitio de resorción durante 3–4 min, para promover la necrosis por coagulación de este tejido a medida que penetra en los recovecos más pequeños y de acceso más difícil y en los canales de resorción que pueden no ser identificados y desbridados solo con instrumentación mecánica. Es importante considerar que cuando los residuos de NaOCl no se eliminan completamente de la superficie de la dentina, pueden oxidar los componentes orgánicos, particularmente el colágeno, que son esenciales para la unión de materiales a base de resina. Esta oxidación afecta la capacidad de los agentes de unión a la dentina para penetrar e interconectarse de manera efectiva con la matriz de dentina, lo que lleva a una resistencia de unión comprometida. El NaOCl residual también puede interferir directamente con la polimerización de la resina, afectando la durabilidad e integridad de la restauración. Por lo tanto, asegurar la eliminación completa de NaOCl y la correcta neutralización de sus efectos es crucial para una adhesión óptima de la resina y la longevidad del trabajo dental restaurador. Se utilizó un adhesivo de auto-etching de dos pasos (Clearfil SE BOND 2; Kuraray Noritake, Hattersheim, Alemania) y luego se llenó la cavidad con un compuesto de resina (Enamel Plus Hri; Micerium, Avegno (GE), Italia) (Figura 2(c)). La restauración fue refinada y pulida con precisión utilizando pulidores de compuesto de diamante (KOMET Italia Srl) (Figura 2(c-B) y (c-C)). El colgajo fue suturado en la CEJ con una sutura de 5-0 Vicyrl cubriendo completamente la cavidad restaurada (5-0 Vicryl, Ethicon; Johnson & Johnson, Pomezia, Italia) (Figura 2(d)).

Se prescribió ketoprofeno 80 mg (Oki; Dompé, Milán, Italia) cada 12 h según fuera necesario. Se instruyó al paciente que no cepillara la herida quirúrgica, que usara spray de clorhexidina (Curasept SpA, Saronno, Italia) en la herida tres veces al día, y que siguiera una dieta de alimentos blandos durante 2 semanas. Se muestra una secuencia completa de los procedimientos quirúrgicos y restaurativos (Figura 2).

Se realizó una tomografía computarizada CBCT postoperatoria para evaluar la relación entre el hueso alveolar, la raíz restaurada, la cavidad pulpar y el canal distal del diente tratado (Figura 3(a)). Durante el examen de seguimiento de 1 año, se realizó un seguimiento clínico y radiográfico. El diente tratado estaba vital y los tejidos circundantes eran saludables (Figura 3(b)). El diente fue positivo en la prueba de sensibilidad pulpar durante todos los períodos de seguimiento.

Esta maniobra se ha realizado con un sistema de magnificación óptica de 4.5×. Tres años después del tratamiento, el diente sigue siendo vital. El paciente se sometió a una nueva tomografía CBCT de la mandíbula inferior con fines de implante en el tercer cuadrante. Sin embargo, la CBCT no reveló pérdida ósea y un remodelado óseo coronal con nueva formación ósea sobre la lesión tratada (Figura 3c). Clínicamente, el tejido gingival parecía saludable con una profundidad de sondaje de ⩽3 mm y sin movilidad dental. Se planificaron exámenes de seguimiento adicionales cada año.

La tomografía CBCT de 3 años se superpuso con la tomografía CBCT postoperatoria para evaluar la cantidad de remodelación ósea sobre la lesión tratada (suite de software Realguide 5.1; 3DIEmme, Srl, Cantù (CO), Italia). Los datos DICOM se segmentaron para crear archivos STL de la tomografía CBCT de 3 años. Luego, el objeto de malla 3D generado se emparejó punto por punto utilizando las mismas regiones de interés. El emparejamiento se mejoró utilizando un algoritmo de mejor ajuste (suite de software Realguide 5.1; 3DIEmme). Finalmente, se midió la augmentación ósea en el centro de la lesión (Figura 4); la cantidad varía desde un mínimo de 0.2 mm hasta un máximo de 1.2 mm.

Discusión

En el presente informe de caso, la ECR agresiva se trató con un enfoque quirúrgico y se rellenó con material compuesto sin tratamiento endodóntico. Después de 3 años, el hueso se remodeló sobre el material compuesto, lo que hace que el proceso de curación sea excepcional. Una tomografía CBCT en el arco inferior para fines de implante mostró claramente esto.

La gestión adecuada y predecible de la ECR depende de la evaluación temprana y precisa de la verdadera naturaleza de la lesión. Varios estudios han demostrado que la ECR puede tener un patrón de invasión inusual y complejo, lo que puede dificultar la evaluación. También se deben evaluar los patrones complejos de invasión de la ECR, el portal de entrada, los pequeños canales y sus interconexiones con el ligamento periodontal. Para esto último, las radiografías periapicales pueden no reflejar la verdadera naturaleza del proceso de reabsorción, en comparación con la tomografía CBCT. En cambio, la CBCT es una herramienta de diagnóstico confiable para evaluar la ECR. Esto proporciona una visión tridimensional de la lesión y la capacidad de determinar el plan de tratamiento más adecuado. En el presente estudio, la ECR se clasificó como clase 1Ad según Patel et al. El diagnóstico y la gestión temprana contribuyen a los resultados exitosos del tratamiento.

Además, hasta donde saben los autores, ningún otro artículo informó sobre la remodelación ósea sobre el material compuesto. Heithersay, en 1999, revisó el resultado de 101 casos de ECR tratados quirúrgicamente y reportó una tasa de éxito del 100%, 77.8% y 12.5% para las clases 1 y 2 (combinadas), 3 y 4, respectivamente. Estos resultados indican que las lesiones extensas y potencialmente menos accesibles pueden tener un pronóstico pobre.

Es bien sabido que el grado de rugosidad de las restauraciones también está asociado con la acumulación de placa y la inflamación gingival. Si el defecto resorptivo está cerca o en comunicación con el surco, es probable que el material restaurador esté en contacto con la saliva y las bacterias en la cavidad oral. Al comunicarse con el entorno oral, la cavidad debe ser rellenada con una resina compuesta o una restauración de cemento de ionómero de vidrio. En el presente caso clínico, se utilizó una resina compuesta bien terminada y pulida para restaurar la cavidad residual. También es importante elegir con precisión el material adecuado para restaurar el defecto resorptivo. Las restauraciones subgingivales pueden causar trauma directo a los tejidos periodontales o facilitar la acumulación de placa subgingival con alteraciones inflamatorias consecuentes y/o recesión del tejido gingival adyacente. Parma-Benfenali et al., también observaron inflamación y resorción ósea a lo largo de la superficie de la restauración tras la preparación de la cavidad y la colocación de la restauración de amalgama al nivel del margen óseo. Esta respuesta sugiere un posible intento del organismo de restablecer la dimensión de los tejidos supracrestales adheridos. Autores adicionales observaron resorción ósea alrededor de dientes preparados prostéticamente o raspados hasta la cresta del hueso, permitiendo la formación de nuevos tejidos supracrestales adheridos. La literatura presenta un caso similar por Okamoto et al.; el artículo detalla un estudio de caso convincente sobre la reparación de una extensa lesión de ECR utilizando replantación intencionada con una técnica de rotación de corona. La replantación intencionada con rotación de corona salvó un diente gravemente afectado debido a ECR. Un plan integral exitoso incluyó extrusión ortodóntica, extracción quirúrgica, rotación del diente y replantación. El apego epitelial se refiere a la compleja interfaz biológica entre el tejido epitelial y la superficie del diente, típicamente en o por debajo de la línea gingival. Este apego es crucial para mantener la salud periodontal, ya que es una barrera contra la invasión bacteriana y ayuda a estabilizar la encía alrededor de los dientes. La integridad del apego epitelial es fundamental para prevenir enfermedades periodontales y es un enfoque clave en las intervenciones terapéuticas para preservar o restaurar la salud periodontal. La reconstrucción subgingival, por otro lado, implica varios procedimientos dentales que tienen como objetivo restaurar la estructura y función de los dientes y sus tejidos de soporte por debajo de la línea de las encías. Esto puede incluir el manejo de caries subgingivales, la colocación de restauraciones como empastes o coronas que se extienden por debajo del tejido gingival, y intervenciones quirúrgicas como la cirugía de colgajo para acceder y tratar las superficies radiculares afectadas por la resorción o enfermedad periodontal. El objetivo de la reconstrucción subgingival es restaurar el diente a su función y estética normales, asegurando al mismo tiempo el restablecimiento de un entorno periodontal saludable y estable, que incluye la reforma de un apego epitelial funcional a la estructura dental. Estos procedimientos requieren un cuidado meticuloso para prevenir daños a los tejidos periodontales y asegurar la compatibilidad de los materiales restauradores con los tejidos biológicos. Los estudios revisados exploraron varios aspectos de la detección, manejo y etiología de la resorción radicular externa (ERR) utilizando modalidades de imagen avanzadas e intervenciones clínicas. Los estudios subrayaron la superior precisión diagnóstica de la CBCT sobre la radiografía periapical digital para identificar lesiones de ERR, particularmente en casos complejos y dientes no tratados endodónticamente. La CBCT también demostró ser valiosa en la evaluación de cambios en la morfología radicular tras tratamientos ortodónticos. Además, los estudios destacaron la prevalencia y las implicaciones clínicas de múltiples ERR en pacientes con esclerosis sistémica, sugiriendo nuevas perspectivas sobre sus manifestaciones. Los avances diagnósticos, como la optimización del tamaño del voxel en las exploraciones de CBCT, mostraron mejorar la eficacia de detección mientras se minimiza la exposición a la radiación. Las estrategias de manejo discutidas incluyeron intervenciones efectivas y el papel de los procedimientos endodónticos regenerativos en la detención de la progresión de la resorción. La revisión enfatizó la importancia de un diagnóstico preciso y enfoques de tratamiento personalizados utilizando materiales biocompatibles para preservar la estructura y función dental.

La gestión efectiva de la lesión también es crucial. Una buena visualización y accesibilidad a la lesión representan otro factor clave. El remodelado coronal del hueso es una posible modalidad de curación sobre un relleno de composite de resina bien terminado y pulido. El presente estudio utilizó un microscopio dental operativo para abordar y tratar la lesión. Aunque el uso del microscopio está en aumento y se han reconocido los beneficios de la magnificación óptica, su uso general en la práctica dental aún necesita mejorar.

Conclusiones

El diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado son esenciales para asegurar un pronóstico más prolongado de los dientes restaurados. Se debe recomendar una tomografía CBCT para el diagnóstico y evaluación de lesiones resorptivas. La gestión se centra en eliminar y restaurar completamente el tejido resorptivo. Este conocimiento puede influir en los clínicos para tratar y salvar dientes con lesiones ECR que de otro modo habrían monitoreado o recomendado para extracción. A pesar de las limitaciones de un informe de caso y el valor anecdótico de la información relacionada, este caso muestra que el remodelado coronal del hueso es una posible modalidad de curación sobre un relleno de composite de resina bien terminado y pulido.

Fabrizio Zaccheo, Giulia Petroni, Luca Fiorillo, Artak Heboyan, Gianfranco Carnevale, Massimo Calapaj, Gabriele Cervino y Marco Tallarico

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