Levantamiento Sinusal Hidráulico Crestal con Inserción Simultánea de Implantes: Una Serie de Casos Retrospectiva
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Resumen
Objetivos: Este estudio retrospectivo tuvo como objetivo evaluar el aumento en la altura ósea vertical tras procedimientos de elevación de seno utilizando la técnica del kit CAS (Crestal Approach Sinus) en combinación con implantes a nivel de tejido. Además, se evaluó la cantidad de hueso entre el ápice del implante y la membrana de Schneider para determinar la efectividad y seguridad de este enfoque mínimamente invasivo.
Métodos: El estudio incluyó a 15 pacientes (20 implantes) que se sometieron a procedimientos de elevación de seno con la técnica del kit CAS y implantes a nivel de tejido en el maxilar posterior entre septiembre de 2021 y octubre de 2024. Los criterios de inclusión requerían una altura ósea residual mínima (RBH) de 2 mm. Se utilizaron tomografías computarizadas de haz cónico (CBCT) para el cribado inicial, y la radiografía panorámica evaluó los resultados en la colocación del implante y nueve meses después de la cirugía. Los resultados primarios incluyeron las tasas de supervivencia de implantes y prótesis, así como complicaciones biológicas y técnicas. Los resultados secundarios fueron la altura ósea vertical y la cantidad de hueso por encima de la punta del implante. Se realizaron análisis estadísticos utilizando la prueba de rangos firmados de Wilcoxon con un nivel de significancia de 0.05.
Resultados: Todos los implantes lograron una exitosa oseointegración, sin fracasos de implantes o prótesis y sin complicaciones biológicas o técnicas reportadas. La altura de hueso residual (RBH) media en la colocación del implante fue de 4.2 ± 1.4 mm, que aumentó a una elevación de membrana general de 13.8 ± 1.8 mm. En el seguimiento a los 9 meses, la elevación de membrana general se redujo ligeramente a 13.0 ± 1.6 mm (p = 0.000), con una ganancia media de hueso de 9.6 ± 2.4 mm. La cantidad de hueso por encima de la punta del implante fue de 3.4 ± 1.7 mm en la colocación, disminuyendo a 3.0 ± 1.2 mm en el seguimiento (p = 0.007).
Conclusiones: La técnica del kit CAS combinada con implantes a nivel de tejido demostró una ganancia vertical de hueso significativa y altas tasas de supervivencia de implantes sin complicaciones. Este enfoque mínimamente invasivo demostró ser efectivo y seguro para la augmentación del seno en pacientes con altura de hueso residual limitada. Los hallazgos apoyan el potencial del kit CAS como una técnica preferida para la elevación del seno maxilar. Se necesita más investigación con cohortes más grandes y un seguimiento a largo plazo para validar estos resultados.
Introducción
Los procedimientos de aumento de seno maxilar se han utilizado ampliamente durante más de 50 años, siendo descritos por primera vez por Tatum Jr. en 1986. Estos procedimientos son cruciales en la implantología dental, particularmente para pacientes con altura ósea vertical insuficiente en el maxilar posterior, que a menudo se debe a la neumonatización del seno maxilar y la reabsorción del hueso alveolar. Al aumentar el volumen óseo disponible, el aumento de seno facilita la colocación de implantes dentales con mayor estabilidad y tasas de éxito a largo plazo. Se emplean dos técnicas principales para la elevación de la membrana del seno maxilar: el enfoque de ventana lateral y el enfoque crestal alveolar. La técnica de ventana lateral, desarrollada originalmente por Tatum, implica crear una ventana ósea en la pared lateral del seno maxilar para permitir la elevación de la membrana de Schneider. Este enfoque permite la colocación de un injerto óseo debajo de la membrana elevada, promoviendo la formación de nuevo hueso y facilitando la estabilidad del implante. A pesar de su efectividad, el enfoque lateral está asociado con posibles complicaciones como la perforación de la membrana, malestar postoperatorio y tiempos de recuperación más largos. En contraste, el enfoque crestal para la elevación del seno, introducido por primera vez por Summers en 1994, utiliza una técnica de osteótomo que accede al piso del seno a través de la cresta alveolar. Este método menos invasivo se basa en fracturas controladas del piso del seno para lograr la elevación de la membrana, utilizando a menudo materiales de injerto óseo para mejorar la regeneración ósea. A lo largo de los años, se han propuesto múltiples modificaciones a la técnica crestal, incorporando dispositivos piezoeléctricos, elevación asistida por globo y sistemas de presión hidráulica para minimizar el trauma y mejorar los resultados quirúrgicos. Un reciente ensayo controlado aleatorio realizado por Xhanari et al. comparó las técnicas lateral y crestal, demostrando resultados exitosos con ambos métodos. Notablemente, el enfoque crestal requirió menos tiempo quirúrgico y fue preferido por los pacientes debido a su naturaleza mínimamente invasiva y la reducción del malestar postoperatorio. Estos hallazgos subrayan la creciente preferencia por técnicas menos invasivas que mejoran la experiencia del paciente sin comprometer el éxito clínico. Avances adicionales en el aumento de seno fueron introducidos por Better et al. y posteriormente por Tallarico et al. quienes describieron un enfoque escalonado mínimamente invasivo utilizando un implante dental especializado. Este método implica el uso de presión hidráulica para elevar la membrana de Schneider mientras se coloca simultáneamente un sustituto óseo fluido. Este enfoque innovador minimiza el riesgo de perforación de la membrana y reduce la complejidad quirúrgica. Sin embargo, la necesidad de implantes dedicados y la curva de aprendizaje técnica siguen siendo limitaciones de esta técnica. Innovaciones recientes en el levantamiento hidráulico del seno fueron exploradas por Yassin Alsabbagh et al. quienes compararon una técnica de globo inflable y el enfoque crestal del seno (kit CAS) con métodos convencionales de elevación del piso del seno. Sus hallazgos revelaron que tanto las técnicas de globo como el kit CAS eran superiores a la elevación del piso del seno con osteótomo tradicional, ofreciendo mayor seguridad y eficacia. Estos datos preliminares fueron confirmados con una serie de manuscritos que validan la técnica del kit CAS en combinación con implantes de nivel óseo. Estos avances reflejan una evolución continua en las técnicas de aumento de seno, impulsada por la necesidad de procedimientos menos invasivos y más predecibles que mejoren la comodidad del paciente y los resultados clínicos.
El levantamiento de seno por el enfoque crestal se utiliza comúnmente cuando solo se requiere una augmentación moderada del piso del seno (mínimo 3 mm). Las contraindicaciones incluyen patología sinusal severa (por ejemplo, sinusitis crónica), insuficiencia de hueso residual (menos de 3 mm), enfermedades sistémicas no controladas (por ejemplo, diabetes), enfermedad periodontal activa o mala higiene oral. Además, los pacientes con antecedentes de cirugía sinusal o variaciones anatómicas como una membrana sinusal delgada pueden no ser candidatos adecuados para este procedimiento.
A pesar de los avances significativos, desafíos como la perforación de la membrana, la estabilidad del injerto y el éxito a largo plazo de los implantes en senos aumentados siguen siendo áreas de investigación activa. Los estudios en curso se centran en optimizar los materiales de injerto, refinar las técnicas quirúrgicas y desarrollar herramientas innovadoras para mejorar aún más la seguridad y efectividad de los procedimientos de augmentación del seno. A medida que el campo continúa evolucionando, la investigación futura debería tener como objetivo establecer protocolos estandarizados y datos clínicos a largo plazo para apoyar la práctica basada en evidencia en la augmentación del seno maxilar.
El objetivo de este estudio retrospectivo es evaluar el aumento en el nivel óseo vertical, medido en milímetros, tras procedimientos de elevación de seno utilizando la técnica del kit CAS en combinación con un implante a nivel de tejido. Además, se evaluará la cantidad de hueso entre el ápice del implante y la membrana de Schneider. El siguiente manuscrito fue escrito de acuerdo con la Declaración STROBE: pautas para la presentación de estudios observacionales.
Materiales y Métodos
2.1. Diseño del Estudio y Principios Éticos
Este estudio fue diseñado como un estudio de serie de casos retrospectivo y se llevó a cabo en Roma, en el “Hospital San Pietro, Fatebenefratelli”. Todos los pacientes fueron informados sobre la naturaleza del tratamiento y se obtuvo su consentimiento por escrito. La recolección de datos fue diseñada para preservar el anonimato del paciente. “Debido a que este documento es una serie de casos en la que se proporcionó el mejor tratamiento posible, y no se llevó a cabo ninguna investigación prospectiva, de acuerdo con las pautas europeas e internacionales (ver más abajo) no hubo preocupación ética, por lo que no se solicitó aprobación ética (Directiva 2001/20/CE del Parlamento Europeo y del Consejo de 4 de abril de 2001 sobre la aproximación de las leyes, regulaciones y disposiciones administrativas de los estados miembros relacionadas con la implementación de buenas prácticas clínicas en la realización de ensayos clínicos sobre productos medicinales para uso humano). Además, no se requirió la aprobación de ningún Comité de Ética Institucional para esta serie de casos, ya que no probamos ninguna técnica experimental, de acuerdo con la legislación pertinente (Artt. 10 e 320 cod.civ. y artt. 96 e 97 legge 22.4.1941, n. 633). Todos los procedimientos quirúrgicos y protésicos fueron realizados por dos clínicos expertos (FMC y AM) de acuerdo con los principios éticos reportados en la Declaración de Helsinki, respecto a la experimentación humana desarrollada originalmente en 1964 y enmendada en la Asamblea General en octubre de 2024.
2.2. Criterios de Inclusión y Exclusión
El presente estudio retrospectivo evaluó datos recopilados de cualquier paciente parcialmente edéntulo, de 18 años o más, rehabilitado en el maxilar posterior (premolares y molares) con un implante de nivel de tejido en combinación con elevación de seno por un enfoque crestal, con una altura mínima de hueso residual (RBH) de 2 mm, entre septiembre de 2021 y octubre de 2024. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: patología sintomática de la membrana sinusal y/o obstrucción del ostium maxilar; implantes inmediatos (al menos 4 meses después de la extracción dental); tabaquismo intenso (≥10 cigarrillos/día); periodontitis no tratada; mala higiene bucal y motivación (sangrado en la sonda de boca completa e índice de placa de boca completa del 25%); contraindicación médica general para la cirugía oral (clase III o IV de la Sociedad Americana de Anestesiólogos); irradiación en el área de cabeza y cuello menos de 5 años antes de la implantación; problemas psiquiátricos; abuso de alcohol o drogas; embarazo o lactancia; cualquier medicamento interferente (terapia con esteroides o bisfosfonatos).
2.3. Procedimientos Quirúrgicos y Protésicos
Se utilizaron tomografías computarizadas de haz cónico (CBCT) para el cribado inicial. Después de la anestesia local, se elevó un colgajo de grosor completo para exponer la cresta alveolar. Se realizó una secuencia de perforación utilizando el sistema de kit CAS (Osstem Implant CO., LTD., Seúl, República de Corea), de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Se informa la técnica paso a paso:
- Se realizó una marcación del hueso cortical para mostrar la ubicación de la perforación, utilizando la broca guía (broca de 2.0/2.7 mm) en combinación con un tope de 2 mm, a 1.000 a 1.500 rpm.
- Se utilizó una broca de torsión de 2.2 mm en combinación con un tope (1 mm más corto que la longitud de trabajo), a 1.000 a 1.500 rpm. La longitud de trabajo se definió como la distancia entre la cresta ósea y el suelo del seno, en el sitio de colocación del implante previsto, a lo largo del eje largo del implante. La broca de torsión de 2.2 mm no se utilizó en casos con 2 y 3 mm de RBH.
- Se utilizaron brocas CAS (Osstem Implant CO., LTD., Seúl, República de Corea) con bordes redondeados para prevenir daños a la membrana de Schneider, con topes para acercarse al seno maxilar a 400 a 800 rpm, de acuerdo con el protocolo recomendado.
- Se utilizó un elevador de membrana hidráulico para infundir, lenta y gradualmente, solución salina estéril para separar la membrana, de acuerdo con las diferencias entre la longitud de implante planificada y la altura ósea residual (altura de elevación, Tabla 1). Se utilizó la inyección y recuperación de solución salina, en pasos de 0.5 cc, de 1.0 a 1.5 como máximo.
- Se utilizaron brocas CAS para agrandar el sitio de osteotomía de acuerdo con el diámetro final de los implantes planificados y la densidad ósea (broca de 2.8 mm para implantes de 3.8 mm de diámetro y broca de 3.1 mm de diámetro para implantes de 4.25 mm de diámetro), y acceder al seno para injertos óseos. Se utilizó un portador de hueso para injertar el seno en el sitio del implante previsto, utilizando un material de hueso bovino anorgánico (Bio-Oss, tamaños de gránulos de 0.25 a 1 mm, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Suiza). La cantidad de injerto óseo se decidió de acuerdo con la altura de elevación (Tabla 1).
- Finalmente, se colocó un implante autoperforante (PRAMA, Suecia y Martina). Este implante se caracterizó por un cuello convergente específico y único de 2.8 mm con una superficie microtexturizada (superficie UTM) y superficie del cuerpo del implante de Titanio de Zirconio (ZirTi). El diseño del cuello fue desarrollado para adoptar la técnica de preparación biológicamente orientada (BOPT). Todos los implantes se instalaron con un par de asiento mínimo de 25 Ncm. Después de eso, se conectó inmediatamente un pilar de cicatrización en todos los casos, y el colgajo se suturó sin tensión. Los pacientes recibieron instrucciones post-intervención, analgésicos (Ibuprofeno 600 miligramos según sea necesario, máximo tres veces al día) y antibióticos durante seis días (1 g de Amoxicilina dos veces al día durante seis días). Se tomó una impresión convencional seis meses después de la colocación del implante en todos los pacientes, y, 3 a 4 semanas después, se entregaron coronas de porcelana fusionadas a metal, retenidas por tornillo. Los pacientes fueron inscritos en un protocolo de mantenimiento de higiene. En cada cita, se revisó la restauración y se realizó un control radiográfico.

2.4. Medidas de Resultado
Las medidas de resultado primarias fueron las tasas de supervivencia de implantes y prótesis, y cualquier complicación biológica y técnica. El fallo del implante se definió como movilidad del implante o cualquier infección que dictara la extracción del implante, fractura del implante, o cualquier otra complicación mecánica que hiciera que el implante fuera inútil, mientras que una prótesis se consideraba un fallo si necesitaba ser reemplazada por una nueva prótesis. Cualquier complicación biológica (dolor, hinchazón, movilidad y supuración) o complicación técnica (fractura del pilar o del material de recubrimiento, aflojamiento o fractura del tornillo) fue registrada durante el seguimiento.
Las medidas de resultado secundarias fueron el efecto tendencial general (altura ósea residual + implante + injerto) evaluado inmediatamente después de la colocación del implante, y la altura final general del seno elevado evaluada en la entrega de la corona, 9 meses después de la colocación del implante. Todas las medidas postoperatorias se tomaron en la radiografía panorámica.
2.5. Análisis Estadístico
Los datos fueron recopilados en el software Numbers para MacOS Sequoia (Versión 14.2). Todo el análisis de datos se llevó a cabo de acuerdo con un plan de análisis preestablecido por un bioestadístico con experiencia en odontología. Se realizó un análisis descriptivo utilizando la media ± DE, mediana e intervalo de confianza (IC) del 95%. Las diferencias en las medias entre los puntos de tiempo se compararon mediante la prueba de rangos con signo de Wilcoxon no paramétrica. El implante fue la unidad estadística de los análisis. Todas las comparaciones estadísticas se realizaron al nivel de significancia de 0.05.
Resultados
El presente estudio retrospectivo evaluó datos recopilados de cualquier paciente parcialmente edéntulo, de 18 años o más, rehabilitado en el maxilar posterior (premolares y molares) con al menos un implante de nivel de tejido en combinación con elevación de seno por un enfoque crestal, con una altura mínima de hueso residual (HHR) de 2 mm, entre septiembre de 2021 y octubre de 2024. Se incluyeron inicialmente datos de 36 candidatos potenciales. De estos, solo 15 pacientes con 20 implantes cumplieron con los criterios de inclusión/exclusión. De los 21 pacientes excluidos, 16 no tenían la radiografía panorámica en la entrega de la corona. Tres pacientes no recibieron la corona final debido a que se mudaron a otra ciudad. Dos pacientes tenían problemas de salud graves (uno tuvo un infarto y otro un derrame cerebral). Todos los pacientes incluidos tuvieron un control radiográfico nueve meses después de la colocación del implante. El seguimiento medio fue de 19.5 ± 6.4 meses (de 9 a 30). Ninguno de los implantes o prótesis falló, y no se experimentaron complicaciones técnicas o biológicas. La altura media de hueso residual (HHR) en la colocación del implante fue de 4.2 ± 1.4 mm (de 2.0 a 6.7 mm). La elevación de membrana total fue de 13.8 ± 1.8 mm (de 10.9 a 17.8). La diferencia de línea base (HHR) fue de 9.6 ± 2.4 mm (de 5.7 a 14.3; p = 0.000). La cantidad de hueso por encima de la punta del implante fue de 3.4 ± 1.7 mm (de 1.3 a 7.9). En el seguimiento de nueve meses, la elevación de membrana total fue de 13.0 ± 1.6 mm (de 10.4 a 16.1). La diferencia en comparación con la colocación del implante fue de 0.8 ± 0.7 mm (de 0.0 a 2.6; p = 0.000). La cantidad de hueso por encima de la punta del implante fue de 3.0 ± 1.2 mm (de 1.3 a 5.7 mm). La diferencia en comparación con la colocación del implante fue de 0.4 ± 0.6 mm (de 0.0 a 2.3; p = 0.007). Los datos y un caso explicativo se informan en la Figura 1 y la Tabla 2(a), (b).


Discusión
Este estudio retrospectivo evaluó la efectividad de la técnica del kit CAS combinada con implantes a nivel de tejido para procedimientos de elevación de seno en el maxilar posterior. Los hallazgos demostraron un aumento significativo en la altura ósea vertical, con una elevación media de la membrana de 13.8 ± 1.8 mm en la colocación del implante, que disminuyó ligeramente a 13.0 ± 1.6 mm en el seguimiento a los 9 meses. Es importante destacar que no se observaron fallos en los implantes o prótesis, y no se reportaron complicaciones biológicas o técnicas, lo que resalta la seguridad y fiabilidad de este enfoque.
Estos resultados son consistentes con estudios previos sobre técnicas de aumento de seno mínimamente invasivas. Por ejemplo, Yassin Alsabbagh et al. informaron sobre una mayor seguridad y eficacia con el kit CAS en comparación con la elevación del suelo del seno con osteótomo tradicional, atribuyendo estos resultados a la elevación controlada de la membrana hidráulica que reduce el trauma a la membrana de Schneider. El presente estudio corrobora estos hallazgos, demostrando que la técnica del kit CAS minimiza efectivamente las complicaciones mientras logra una ganancia ósea vertical sustancial. Además, el uso de implantes a nivel de tejido puede haber contribuido a los resultados favorables al mejorar la estabilidad del tejido blando y reducir el riesgo de periimplantitis.
Cuando se compara con el enfoque de ventana lateral, que está asociado con tasas de complicaciones más altas, incluyendo perforación de la membrana y malestar postoperatorio, el enfoque crestal utilizando el kit CAS ofrece ventajas significativas. En línea con el ensayo controlado aleatorio de Xhanari et al. que destacó un tiempo quirúrgico más corto y una mejor aceptación por parte del paciente con el enfoque crestal, este estudio apoya aún más la creciente preferencia por técnicas menos invasivas. El sistema de presión hidráulica del kit CAS facilita una elevación gradual y controlada de la membrana de Schneider, reduciendo el riesgo de perforación y mejorando la estabilidad del injerto. En este enfoque, se utilizó de manera segura un conjunto de brocas redondeadas con topes de metal, un elevador hidráulico y un portainjertos óseos. El procedimiento comienza con una broca de torsión de 2 mm, seguida del uso de brocas para profundizar la osteotomía. Luego, se perfora el suelo del seno con una fresa de 2.8 mm, sin romper la membrana. Un calibrador de profundidad asegura la integridad de la membrana, y se inserta y estabiliza el elevador hidráulico. Se inyecta solución salina, con 0.50 mL elevando la membrana hasta 3 mm. Este proceso se repite hasta que se logra la elevación deseada.
La elección de injertar o no el seno maxilar se discute ampliamente en la literatura. Según una revisión sistemática reciente de Silva et al., la cirugía de elevación del seno maxilar, con o sin material de injerto, es un procedimiento seguro con una baja tasa de complicaciones y resultados predecibles. Según Gatti et al., injertar el seno con hueso bovino inorgánico permite reducir la remodelación del injerto, actuando el efecto tend durante la oseointegración, y permitiendo un control radiográfico. Para este último, en la presente investigación, todos los casos fueron injertados independientemente de la altura del hueso residual.
Este estudio demostró que la técnica del kit CAS combinada con implantes de nivel de tejido es un enfoque efectivo y seguro para los procedimientos de elevación del seno en el maxilar posterior. La técnica resultó en una ganancia ósea vertical significativa, mantuvo la estabilidad durante un seguimiento de nueve meses y mostró altas tasas de supervivencia de implantes y prótesis sin complicaciones biológicas o técnicas. Estos hallazgos destacan el potencial de la técnica del kit CAS para convertirse en una opción preferida para la augmentación del seno maxilar, particularmente para pacientes con altura de hueso residual limitada.
La naturaleza mínimamente invasiva de la técnica del kit CAS, combinada con su capacidad para minimizar los riesgos de perforación de la membrana y el malestar postoperatorio, la convierte en una alternativa valiosa a los enfoques convencionales de ventana lateral. A pesar de sus ventajas, el enfoque crestal al seno no está exento de riesgos y complicaciones potenciales. Una de las principales preocupaciones es el riesgo de perforación de la membrana de Schneider, que puede comprometer el resultado del injerto y aumentar la probabilidad de sinusitis o infección postoperatoria. La visibilidad limitada y la retroalimentación táctil inherente al enfoque crestal pueden aumentar aún más este riesgo, particularmente en casos con un piso de seno delgado o irregular. Se requiere más investigación para validar estos resultados en estudios multicéntricos más grandes con seguimiento a largo plazo. Las investigaciones futuras también deberían explorar la efectividad comparativa del kit CAS con otras técnicas emergentes de elevación de seno y evaluar el éxito a largo plazo de los implantes colocados en senos aumentados.
A pesar de estos resultados prometedores, se deben reconocer varias limitaciones. El diseño retrospectivo puede introducir sesgo de selección, y el tamaño de muestra relativamente pequeño limita la generalización de los hallazgos. Además, la dependencia de la radiografía panorámica, en lugar de la tomografía computarizada de haz cónico, puede haber afectado la precisión de las mediciones de altura ósea vertical. Los estudios futuros deberían emplear CBCT para evaluaciones más precisas e incluir un grupo de control para comparar la técnica del kit CAS con otros métodos de elevación de seno.
El sistema del kit CAS representa un avance prometedor en la augmentación del seno, contribuyendo a una mayor comodidad para el paciente, reduciendo la complejidad quirúrgica y ofreciendo resultados clínicos fiables. Además, la estabilidad a largo plazo del hueso augmentado y la tasa de supervivencia de los implantes más allá del período de seguimiento de nueve meses aún deben establecerse. A medida que el campo continúa evolucionando, los protocolos estandarizados y los datos clínicos robustos son esenciales para optimizar las prácticas de augmentación del seno maxilar. Se necesitan ensayos controlados aleatorios prospectivos con cohortes más grandes y períodos de observación extendidos para validar estos hallazgos preliminares. Los estudios comparativos con otras técnicas mínimamente invasivas, como la elevación de seno asistida por globo o piezoeléctrica, podrían proporcionar información valiosa sobre el enfoque óptimo para diferentes escenarios clínicos.
Conclusiones
El sistema de kit CAS combinado con implantes a nivel de tejido demostró una ganancia vertical de hueso significativa y altas tasas de supervivencia de implantes sin complicaciones, proporcionando una augmentación de seno efectiva y segura en pacientes con altura de hueso residual limitada. Se necesita más investigación con cohortes más grandes y seguimiento a largo plazo para validar estos resultados.
Francesco Mattia Ceruso, Aurea Inmacolata Lumbau, Francesco Pernice, Alessandro Mastroianni, Michele Miranda, Silvio Mario Meloni, Marco Gargari, Marco Tallarico y Milena Pisano
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