Enfermedad periodontal y maculopatía relacionada con la edad: un informe de caso

Resumen

La degeneración macular relacionada con la edad (DMAE) es una de las principales causas de deterioro visual significativo en individuos de 50 años o más, afectando principalmente la visión central. Este estudio busca investigar posibles asociaciones entre la enfermedad periodontal y la maculopatía relacionada con la edad en el caso clínico analizado. Se evaluó y trató a un sujeto masculino de 66 años, con maculopatía degenerativa relacionada con la edad y enfermedad periodontal severa. Después de una fase inicial de terapia periodontal causal no quirúrgica, se re-evaluaron los índices periodontales. Además, se realizó la extracción de dientes irrecuperables, que fueron reemplazados por implantes dentales. Se utilizó una topografía retinal para evaluar la posible regresión de la patología, y se administró la terapia anti-VEGF adecuada. Los resultados mostraron una regresión de la enfermedad periodontal y una mejora de la maculopatía degenerativa. Estos resultados preliminares, aunque alentadores, deben ser respaldados por ensayos prospectivos más amplios.

Introducción

Las enfermedades periodontales abarcan una variedad de trastornos inflamatorios que comprometen la integridad estructural de los tejidos de soporte de los dientes, incluyendo la encía, el hueso alveolar y el ligamento periodontal. Estas condiciones pueden resultar en la pérdida de dientes y también pueden contribuir a la inflamación sistémica. Un desequilibrio en la microbiota oral, que interactúa con el sistema inmunológico del huésped para desencadenar inflamación y procesos patológicos, sirve como un factor fundamental en la iniciación y progresión de la enfermedad periodontal. La gravedad de la enfermedad periodontal está influenciada por factores de riesgo ambientales y del huésped, incluyendo factores que pueden ser modificados como el tabaquismo y otros que no pueden ser modificados como la predisposición hereditaria. Existen diferentes terapias disponibles para el tratamiento de la periodontitis. La limpieza profesional y el alisado radicular representan el enfoque no quirúrgico principal para el manejo de la enfermedad periodontal, que implica la eliminación exhaustiva de placa dental y cálculo de las superficies supragingivales y subgingivales. La enfermedad periodontal es responsable de una multitud de problemas como la pérdida de dientes, la pérdida ósea, la recesión de encías con los consiguientes problemas estéticos y funcionales. Cuando la enfermedad periodontal se ha detenido, se puede realizar la restauración de la función estética y masticatoria con muchas terapias, incluyendo perioprótesis. Múltiples factores de riesgo contribuyen al inicio y progresión de la enfermedad periodontal, incluyendo el tabaquismo, la diabetes y la higiene oral inadecuada. Un factor adicional que actualmente se encuentra bajo investigación es la degeneración macular relacionada con la edad (DMAE). La DMAE es una enfermedad compleja y multifactorial que frecuentemente resulta en daño progresivo y bilateral a la mácula. La mácula, la región más funcionalmente significativa de la retina, contiene la mayor densidad de células fotorreceptoras responsables de la visión central. En la DMAE, se desarrollan cambios patológicos en la mácula de un ojo que de otro modo es estructuralmente normal, lo que finalmente conduce a una pérdida de visión irreversible, particularmente en la población anciana.

Los pacientes con compromiso periodontal tienen un mayor riesgo de AMD, pero la relación causal entre la PD y la AMD no ha sido confirmada. Un posible mecanismo para afectar enfermedades sistémicas es que las bacterias periodontales y sus metabolitos (como el endotoxina) ingresan a la circulación sistémica, y cuando alcanzan otras partes del cuerpo, activan monocitos/macrófagos y producen una gran cantidad de factores inflamatorios, lo que a su vez causa inflamación en otros órganos.

El presente estudio tuvo como objetivo investigar el papel de las posibles correlaciones entre la maculopatía degenerativa y la enfermedad periodontal, evaluando una posible correlación, y discutiendo y analizando los resultados obtenidos con el siguiente caso clínico. Este estudio fue reportado de acuerdo con las Directrices de Reporte de Casos CARE (https://www.care-statement.org/).

Informe de Caso

Un paciente de 66 años fue referido a una clínica privada debido a sangrado gingival espontáneo, dolor al comer y la presencia de un absceso en la región del canino mandibular izquierdo (Figuras 1 y 2). Su historial médico reveló una familiaridad con la enfermedad periodontal, patología retinal previa, tabaquismo (menos de 15 cigarrillos al día) e hipertensión controlada con medicación. En el momento de la visita, el paciente había comenzado 3 meses de tratamiento con terapia anti-VEGF. El diagnóstico periodontal realizado fue de periodontitis de etapa IV y grado C, de acuerdo con la Sociedad Italiana de Periodontología (SIDP), además de la severa resorción ósea alveolar (>33%), el paciente presentó parámetros de complejidad local, como disfunción masticatoria, movilidad de 2° en varios elementos dentales, y compromiso de la furcación hasta grado 3°. Se diagnosticó un grado C debido a la relación entre la pérdida ósea radiográfica (RBL) en el sitio y la edad (RBL%/EDAD) que fue >1 (Figura 3). Se compiló un gráfico periodontal (Figura 4). Al inicio, el paciente tenía más de 42 bolsas ⩾4 mm, una profundidad de sondaje promedio de 3.4 mm con una pérdida de inserción promedio de 3 mm. La evaluación periodontal reveló un puntaje de placa en toda la boca (FMPS) del 19% y un puntaje de sangrado en toda la boca (FMBS) del 73%. Una vez analizados los datos periodontales, se planificó el tratamiento más apropiado para el paciente. La terapia periodontal no quirúrgica (terapia periodontal inicial) tenía como objetivo mejorar el índice periodontal a través de la raspado y alisado radicular; extracción de dientes irrecuperables (1.6; 2.6; V sextante), seguida de la colocación de implantes, 4 meses después, tras la evaluación periodontal y radiográfica. Al paciente también se le realizó un examen macular topográfico antes y después de la terapia periodontal no quirúrgica para evaluar posibles cambios en su cuadro patológico (Figura 5).

Después de un período de oseointegración de 6 meses, se realizaron las prótesis definitivas, hechas de zirconia monolítica, unidas a un enlace de titanio (Figura 6). Después de eso, el estado periodontal y la patología retinal del paciente fueron monitoreados constantemente con terapia de mantenimiento periodontal cada 4 meses, y terapia anti-VEGF según el especialista. Las condiciones clínicas y médicas post-tratamiento se muestran en las Figuras 6 a 9.

Se evaluaron las tasas de supervivencia y complicaciones de implantes y prótesis. El fallo del implante se definió como la extracción de un implante debido a factores como la movilidad del implante, la pérdida ósea marginal progresiva, infección o fractura del implante. La estabilidad de los implantes individuales fue evaluada por el prostodoncista en el momento de la colocación de la corona definitiva utilizando un par de torsión de 35 Ncm. Tras la carga, la estabilidad del implante se evaluó manualmente por el mismo prostodoncista utilizando 2 mangos de espejo dental. El fallo de la prótesis se consideró cualquier prótesis que se haya vuelto a hacer por cualquier motivo. La variación en la profundidad de sondaje (PPD) se define como una reducción en la profundidad del surco gingival desde la línea base hasta el último seguimiento. La variación en el sangrado al sondear (BOP) se entiende como una reducción en los sitios de sangrado desde la línea base hasta el último seguimiento. Presencia de recesiones del margen gingival desde la entrega de la prótesis final hasta el último seguimiento. Complicaciones: entendidas como fracturas del revestimiento protésico, fracturas del armazón protésico y complicaciones periodontales.

Al finalizar el tratamiento, la evaluación periodontal reveló una profundidad de sondaje promedio de 2.4 mm y una pérdida de inserción promedio de 2 mm. Además, un examen topográfico de la región macular realizado antes del tratamiento periodontal, con una serie de escaneos horizontales y verticales, mostró en el ojo derecho la persistencia de una maculopatía atrófico-cicatricial. El ojo izquierdo mostró una reducción de áreas subretinianas con alta reflectividad superior a las regiones foveales. Un examen topográfico del área macular se realizó después de la terapia causal periodontal y tras la reevaluación, mostrando en el ojo derecho una imagen anatómica sin cambios respecto a la anterior. El ojo izquierdo mostró una imagen anatómica mejorada con la persistencia de una ligera exudación subretiniana en la región foveal. Esta exudación se redujo en el siguiente chequeo. A nivel del ojo derecho, los exudados intrarretinianos ya no son evidentes, aunque persiste la maculopatía atrófico-cicatricial. De estos exámenes, se puede concluir que el estado cicatricial persiste, como se esperaba. Sin embargo, hubo una remisión completa de los fenómenos exudativos relacionados, indicativos de una disminución del cuadro inflamatorio.

En el seguimiento de 2 años, todos los síntomas relacionados con el patólogo permanecen constantes. El paciente estaba satisfecho con los resultados y comprendió la necesidad de terapia de mantenimiento.

Discusión

Este estudio tuvo como objetivo evaluar una posible correlación entre la maculopatía degenerativa relacionada con la edad y la enfermedad periodontal. La periodontitis es una condición inflamatoria crónica y multifactorial vinculada a un biofilm de placa disbiótica, que conduce a la destrucción progresiva de las estructuras de soporte dental. Clínicamente, se caracteriza por la pérdida de inserción clínica, mientras que la evaluación radiográfica revela la reabsorción del hueso alveolar. La enfermedad periodontal es una preocupación significativa de salud pública debido a su alta prevalencia y posibles consecuencias, incluida la pérdida de dientes, que afecta negativamente la función masticatoria y la estética. Además, puede contribuir a complicaciones de salud sistémica, subrayando aún más su relevancia clínica. Las bacterias implicadas en la periodontitis pueden contribuir a la patogénesis de los trastornos retinianos degenerativos, influyendo potencialmente en su desarrollo y progresión. La microbiota patológica de la cavidad oral y uno de los principales organismos que causan enfermedad periodontal es Porphyromonas gingivalis, y los investigadores han descubierto su capacidad para invadir células epiteliales, fibroblastos y células dendríticas. La degeneración macular relacionada con la edad (DMAE) causa pérdida visual irreversible en individuos ancianos al provocar lesiones en la mácula, el centro de la retina, en un ojo que anteriormente era normal. Desafortunadamente, actualmente no hay una causa aceptada de la DMAE ni un tratamiento efectivo para la condición. Sin embargo, la identificación de factores de riesgo y la implementación de terapias paliativas, como el tratamiento con láser, la fototerapia dinámica, intervenciones quirúrgicas y terapia anti-factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF), forman la piedra angular del manejo de la DMAE. Investigaciones recientes han demostrado la implicación de indicadores inflamatorios sistémicos en la fisiopatología de la DMAE, además de los factores de riesgo ya reconocidos que están involucrados en su patogénesis (edad avanzada, consumo de tabaco, obesidad, polimorfismo del factor de complemento, dieta). En este momento, la correlación entre la enfermedad periodontal y la DMAE no está del todo clara, pero hay numerosas revisiones que analizan esta posible correlación. Además de esto, otros autores, como Karesvuo, han demostrado la posible asociación entre la DP y la DMAE. Se observó que los individuos con DMAE exhibieron una mayor profundidad de bolsa periodontal (DP) en comparación con aquellos sin DMAE (P = .031). Además, los individuos con DMAE tenían un menor número de dientes restantes (P < .001) y experimentaron una pérdida de hueso alveolar más significativa (P = .004) que aquellos sin la condición. De manera similar, se observó que los individuos con periodontitis pueden tener un mayor riesgo de desarrollar DMAE en comparación con aquellos sin enfermedad periodontal. Según revisiones de literatura anteriores, se ha sugerido una posible asociación entre la DMAE y la periodontitis; sin embargo, se requieren más estudios para validar estos hallazgos y establecer una relación causal más clara. Se explora la investigación que conecta la disbiosis intestinal con la DMAE, junto con modelos animales preclínicos y métodos adecuados para investigar la influencia de la microbiota intestinal en el desarrollo de la DMAE. Esto incluye sus interacciones con la inflamación sistémica, la regulación inmune, la expresión génica coro-retiniana y los factores dietéticos. A medida que se expande el conocimiento del eje intestino-retina, también lo hará el potencial para estrategias más accesibles y efectivas para prevenir y tratar esta enfermedad que amenaza la vista.

Dentro de las limitaciones del presente informe de caso, como el bajo número de pacientes tratados, la enfermedad periodontal representa un plausible factor de riesgo adicional para la maculopatía relacionada con la edad. El vínculo entre las enfermedades sigue siendo poco claro. En el caso clínico presentado, una vez que se cumplieron los índices periodontales, observamos una disminución en los procesos inflamatorios en los ojos. El presente estudio tuvo algunas limitaciones, incluyendo una muestra de un solo paciente y la falta de un grupo de control. Se necesitan más estudios para establecer posibles correcciones entre la enfermedad periodontal y la maculopatía relacionada con la edad. Además, se requieren ensayos a mayor escala que exploren las vías biológicas que conectan la inflamación sistémica y la disbiosis de la microbiota para comprender mejor las correlaciones entre las patologías.

Conclusión

El presente informe de caso destaca una posible correlación entre la enfermedad periodontal y la maculopatía relacionada con la edad (AMD). Se evaluó el caso de un hombre de 66 años con enfermedad periodontal severa y maculopatía degenerativa para explorar este posible vínculo. Tras una fase inicial de terapia periodontal no quirúrgica, se observaron mejoras significativas tanto en los índices periodontales como en la condición macular del paciente. Específicamente, hubo una notable reducción en los procesos inflamatorios en los ojos, como lo evidencian las imágenes anatómicas mejoradas y una disminución en la exudación subretiniana.

Francesco Mattia Ceruso, Stephany Gabriela Zambrano Leon, Luca Fiorillo, Gabriele Cervino, Marco Cicciù, Artak Heboyan, Francesco Pernice, Silvio Meloni y Marco Tallarico

Referencias

1. Kinane DF, Stathopoulou PG, Papapanou PN. Enfermedades periodontales. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17038.
2. Jeffcoat MK, Hauth JC, Geurs NC, et al. Enfermedad periodontal y nacimiento prematuro: resultados de un estudio piloto de intervención. J Periodontol. 2003;74(8):1214-1218.
3. Kinane DF, Peterson M, Stathopoulou PG. Factores ambientales y otros modificadores de las enfermedades periodontales. Periodontol 2000. 2006;40(1):107-119.
4. Axelsson P, Lindhe J, Nyström B. Sobre la prevención de caries y enfermedad periodontal: resultados de un estudio longitudinal de 15 años en adultos. J Clin Periodontol. 1991;18(3):182-189.
5. Tunkel J, Heinecke A, Flemmig TF. Una revisión sistemática de la eficacia del desbridamiento subgingival manual y mecánico en el tratamiento de la periodontitis crónica. J Clin Periodontol. 2002;29:72-81.
6. Badersten A, Nilveus R, Egelberg J. Efecto de la terapia periodontal no quirúrgica: II. Periodontitis severamente avanzada. J Clin Periodontol. 1984;11(1):63-76.
7. Sheiham A, Steele JG, Marcenes W, et al. Prevalencia de los impactos de los trastornos dentales y orales y sus efectos en la alimentación entre las personas mayores; una encuesta nacional en Gran Bretaña. Community Dent Oral Epidemiol. 2001;29(3):195-203.
8. Coleman HR, Chan C-C, Ferris FL III, Chew EY. Degeneración macular relacionada con la edad. Lancet. 2008;372(9652):1835-1845.
9. Klein R, Peto T, Bird A, Vannewkirk MR. La epidemiología de la degeneración macular relacionada con la edad. Am J Ophthalmol. 2004;137(3):486-495.
10. Srimaneepong V, Heboyan A, Zafar MS, et al. Restauraciones protésicas fijas y salud periodontal: una revisión narrativa. J Funct Biomater. 2022;13(1):15.
11. Lv X, Li W, Fang Z, Xue X, Pan C. Enfermedad periodontal y degeneración macular relacionada con la edad: un meta-análisis de 112,240 participantes. Biomed Res Int. 2020;2020:4753645.
12. Kalhan AC, Wong ML, Allen F, Gao X. Enfermedad periodontal y salud sistémica: una actualización para los médicos. Ann Acad Med Singapore. 2022;51(9):567-574.
13. Beck JD, Papapanou PN, Philips KH, Offenbacher S. Medicina periodontal: 100 años de progreso. J Dent Res. 2019;98(10):1053-1062.
14. Di Spirito F, La Rocca M, De Bernardo M, et al. Posible asociación de enfermedad periodontal y degeneración macular: un estudio de caso control. Dent J. 2020;9(1):1.
15. Hajishengallis G, Maekawa T, Abe T, Hajishengallis E, Lambris JD. Participación del complemento en la periodontitis: mecanismos moleculares y enfoques terapéuticos racionales. Adv Exp Med Biol. 2015;865:57-74.
16. Cook HL, Patel PJ, Tufail A. Degeneración macular relacionada con la edad: diagnóstico y manejo. Br Med Bull. 2008;85(1):127-149.
17. Bird AC, Bressler NM, Bressler SB, et al. Un sistema internacional de clasificación y gradación para la maculopatía relacionada con la edad y la degeneración macular relacionada con la edad. Surv Ophthalmol. 1995;39(5):367-374.
18. Pockpa ZAD, Struillou X, Kone D, et al. Enfermedades periodontales y degeneración macular relacionada con la edad: ¿hay un vínculo? Perm J. 2019;23:18-260.
19. Javed F, Sculean A, Romanos GE. Asociación entre degeneración macular relacionada con la edad y enfermedades periodontales y periimplantarias: una revisión sistemática. Acta Ophthalmol. 2021;99(4):351-356.
20. Arigbede AO, Babatope BO, Bamidele MK. Periodontitis y enfermedades sistémicas: una revisión de la literatura. J Indian Soc Periodontol. 2012;16(4):487-491.
21. Meduri A, Frisina R, Rechichi M, Oliverio GW. Prevalencia de disfunción de las glándulas meibomio y su efecto en la calidad de vida y el malestar ocular en pacientes con ojos protésicos. Prosthesis. 2020;2(2):91-99.
22. Garrido-Hermosilla AM, Martínez-Alberquilla I, Díaz-Ruiz MC, et al. Experiencia utilizando un nuevo implante orbital poroso basado en polietileno de alta densidad: resultados exploratorios de rendimiento y seguridad a 1 año. Prosthesis. 2024;6(6):1400-1409.
23. Xiao J, Zhang JY, Luo W, He PC, Skondra D. El papel emergente del microbiota intestinal en la degeneración macular relacionada con la edad. Am J Pathol. 2023;193(11):1627-1637.
24. Lin P, McClintic SM, Nadeem U, Skondra D. Una revisión del papel del microbiota intestinal en la degeneración macular relacionada con la edad. J Clin Med. 2021;10(10):2072.