Factores de éxito en la autotransplante de dientes

Introducción

En los últimos 20 años, el progreso en la comprensión de los procesos de regeneración después de la autotransplante y replantación ha influido significativamente en el éxito de estos procedimientos. Sin embargo, aún no se debe esperar el mismo nivel de éxito de la autotransplante que con la implantación, pero el conocimiento de los procesos de curación permite tomar decisiones razonables en ciertos casos clínicos. Investigaciones modernas han demostrado la posibilidad de restaurar el ligamento periodontal, lo que ha determinado el éxito de esta operación.

Mecanismos de curación del ligamento periodontal

La recuperación más rápida del ligamento periodontal ocurre cuando se trasplanta un diente en su propio alvéolo en un corto período de tiempo (replantación). Este tipo de curación se describe como "restauración del apego" y se define como "la fusión de fibras de tejido conectivo que fueron separadas por un corte o daño." En la autotransplante, el ligamento periodontal generalmente se rompe por la mitad, de tal manera que parte de él queda en la superficie de la raíz y parte en la superficie del alvéolo. La "restauración" del periodonto en este caso se debe a la formación de una conexión fibrosa entre las partes de estas fibras.

En una serie de estudios se ha demostrado que este tipo de cicatrización es posible en el trasplante de un diente solo con un volumen suficiente de ligamento periodontal en un período de tiempo estrictamente definido.

El proceso de cicatrización consiste en lo siguiente (considerado de acuerdo con el estudio de Ichinokawa H):

• en el tercer día después de la replantación: entre el ligamento periodontal de la raíz y el alvéolo se encuentran acumulaciones de fibrina y glóbulos rojos.
• después de 1-2 semanas: en el área desgarrada se observan fibroblastos y fibras de colágeno, lo que indica el inicio de la recuperación del ligamento.
• después de 3-4 semanas: se observa proliferación de fibroblastos y haces de fibras de colágeno alineadas regularmente, lo que indica la continuación de la recuperación funcional del ligamento.
• después de 8 semanas: se encuentra un ligamento periodontal prácticamente normal y haces de fibras de colágeno dispuestos de manera uniforme. Los intervalos de tiempo pueden variar de un estudio a otro, pero hay un consenso en que después de la autotransplante y replantación se produce la recuperación de las fibras periodontales. Se requiere aproximadamente 2 meses para una cicatrización completa (etapa de disposición funcional de las fibras), pero en el área de la encía y la parte cervical de la raíz, la adhesión ocurre ya después de 1-3 semanas.

La restauración del ligamento periodontal durante el trasplante en un alvéolo creado artificialmente difiere del proceso observado en el trasplante en alvéolos naturales. La diferencia se debe a la ausencia de fibras periodontales en la superficie del alvéolo.

La cicatrización en esta variante de la operación ocurre de manera diferente:

• durante 1 semana: las fibras periodontales en la superficie de la raíz permanecen vitales gracias al coágulo sanguíneo que las rodea.
• después de 2 semanas: el coágulo sanguíneo es reemplazado por tejido de granulación, que también proporciona condiciones favorables para la nutrición de las células del ligamento, y es la etapa inicial de formación del tejido conectivo.
• después de 2-6 meses: el tejido de granulación y el tejido óseo inmaduro son reemplazados por tejido óseo maduro y se forma la unión dento-alveolar.

De acuerdo con los datos de investigaciones en el trasplante en un alvéolo artificial se observa una cantidad significativamente menor de fibras periodontales funcionales, lo que ha sido demostrado histológicamente en múltiples ocasiones. En el estudio de Shimada se demostró que el ancho de la hendidura periodontal que se forma es menor. Sin embargo, clínicamente se observa una cicatrización satisfactoria (es decir, ausencia de reabsorción de la raíz, conservación del espacio del ligamento periodontal en la radiografía, movilidad normal del diente).

El estudio comparativo realizado por Andreasen demuestra que el pronóstico de la autotransplante depende en gran medida del estado de la ligadura periodontal en la superficie de la raíz, y no de su presencia en la zona receptora. Los defectos y la ausencia de fibras periodontales en la superficie de la raíz son factores que provocan la resorción. Con un déficit leve de fibras periodontales, es posible la recuperación a través de la regeneración del cemento y la formación de un nuevo anclaje. El mecanismo de formación de una nueva conexión entre la superficie expuesta de la raíz y el tejido circundante se lleva a cabo mediante la proliferación de células del cemento de la raíz desde la periferia del defecto y la integración de las fibras de Sharpey en el cemento recién formado. El tamaño de estos daños y la distancia a las paredes del alvéolo de la zona receptora influyen en el resultado del proceso de curación. Cuanto mayor sea la distancia entre la raíz y la pared del alvéolo, más tiempo necesitará el tejido óseo para alcanzar la raíz, permitiendo a las células del cemento proliferar y cerrar la zona del defecto. Según Andreasen, las lesiones de hasta 2 mm de ancho pueden cerrarse sin consecuencias para la raíz.

Complicaciones y causas de su aparición. Mecanismos de resorción de la raíz

La resorción de la raíz ocurre con el daño total o parcial de la superficie de la raíz del diente donante. La resorción en la autotransplante o replanteamiento se divide en 3 tipos: resorción sustitutiva, resorción inflamatoria y resorción superficial. Se ha demostrado que el tipo de resorción está determinado por el grado de daño en la superficie de la raíz y la infección de la pulpa.

Resorción sustitutiva 

La resorción sustitutiva es el proceso en el que la raíz del diente se resorbe y es reemplazada por tejido óseo, lo que lleva a la anquilosis, la fusión de la raíz y el hueso juntos.

Un estudio realizado por Ishinokawa⁷ en monos (replanteamiento de dientes con el ligamento periodontal mecánicamente eliminado) demostró el reemplazo del tejido óseo en la superficie de la raíz dentro de 1 semana después del replanteamiento. Un hallazgo interesante en este estudio fue que la producción de tejido óseo por los osteoblastos provenientes del ligamento periodontal en la superficie del alvéolo precedió a la resorción de la raíz. Además, durante 4 semanas, ocurrió una fusión parcial del nuevo hueso en la superficie de la raíz y el hueso alveolar, lo que indicaba el inicio del proceso de anquilosis en esta área. Clínicamente, la anquilosis se observó solo en el cuarto mes después del replanteamiento. En la mayoría de los casos, la anquilosis parcial es difícil de diagnosticar, ya que los dientes mantienen una movilidad normal y también responden normalmente a las pruebas de percusión. Las observaciones radiológicas a largo plazo son la única forma de determinar si la anquilosis parcial progresa hacia un reemplazo completo de la raíz, o si la superficie de la raíz se recupera mediante la formación de nuevo cemento. 

Una característica distintiva de la resorción sustitutiva es que su velocidad depende de la edad del paciente. La velocidad de la resorción sustitutiva es proporcional a la velocidad de remodelación ósea del paciente: en niños hasta el 50% al año, en adultos alrededor del 2% al año. De esto se deduce que incluso en caso de anquilosis después del trasplante en adultos, el diente puede funcionar normalmente durante un largo período de tiempo.

Caso clínico

Paciente, 30 años, acudió por la restauración del diente 4.6 que había estado ausente durante más de 8 años. Se realizó un autotrasplante del diente 2.8 en una alveólo artificialmente creada utilizando un modelo estereolitográfico. Dos semanas después de la operación se realizó el tratamiento endodóntico del diente. Cuatro semanas después de la operación se retiró la férula de sujeción, registrándose la ausencia de movilidad patológica del diente. Durante un mes se realizó la prostetización con una corona artificial. Se realizaron controles a los 3, 6, 12 y 18 meses. Durante el primer año no se detectaron procesos inflamatorios patológicos ni signos clínicos de resorción. En la revisión a los 1,5 años se encontraron signos de resorción sustitutiva.

Resorción inflamatoria

La resorción inflamatoria se observa en el trasplante de un diente con infección pulpar y pérdida parcial del ligamento periodontal. Las bacterias y los productos de su actividad migran a través de los conductos hacia la superficie de la raíz, provocando una respuesta inflamatoria en los tejidos circundantes.  

Una característica de la resorción inflamatoria es la presencia de tejido de granulación, que contiene una gran cantidad de vasos capilares en la laguna resorbida, lo que hace que esta zona sea radiolucente. Clínicamente, la radiolucidez se observa en radiografías a los 1 y 2 meses después del trasplante. A veces, la resorción inflamatoria retardada se observa en la parte cervical de la raíz varios años después del trasplante. La edad de los pacientes no influye en la velocidad de la resorción inflamatoria, que en la mayoría de los casos ocurre rápidamente. A diferencia de la resorción sustitutiva, la resorción inflamatoria puede ser detenida gracias a un tratamiento endodóntico realizado a tiempo.

Resorción superficial

Este tipo de resorción está limitado a la capa de cemento en la superficie de la raíz. La resorción superficial es parte del mecanismo reparativo, donde un nuevo cemento cubre las áreas resorbidas y las fibras del ligamento periodontal se incrustan en el cemento neoformado.

La resorción superficial es el resultado de una lesión parcial limitada del ligamento periodontal y tiene un carácter temporal.

Caso clínico

Paciente de 29 años se presentó por dolor en el área del diente 3.6. En la exploración se encontró una fractura de la raíz del diente 3.6, periodontitis apical crónica. Se realizó la extracción del diente 3.6 con la simultánea autotransplante del diente 3.8. Previamente se realizó la desvitalización del diente 3.8 y el sellado de los conductos radiculares con un material a base de hidróxido de calcio. Se realizó una férula unilateral durante 4 semanas, el diente fue sacado de la oclusión. El tratamiento endodóntico se completó en 2 semanas. Después de 6 meses, la corona del diente fue restaurada con una corona artificial.

Factores pronósticos

El primer y más importante factor pronóstico para el éxito del autotransplante es la selección del caso clínico. El principal indicador es la relación riesgo-beneficio, más favorable que para cualquier otro tratamiento, así como cuando el diente debe ser conservado por necesidad estética y funcional. Los pacientes adecuados para el tratamiento son jóvenes motivados para quienes la implantación dental es indeseable o está contraindicada. Las situaciones clínicas más comunes para el trasplante son:

• uso del tercer molar para reemplazar la ausencia del primer o segundo molar,
• uso de un premolar extraído por indicaciones ortodónticas para reemplazar un incisivo central,
• reposicionamiento del canino retenido en la posición correcta.

Para llevar a cabo la operación, es importante obtener una historia clínica completa y cuidadosamente recopilada, un estudio radiológico detallado, medir el diente donante y el lecho receptor, así como determinar la forma de la raíz. Una contraindicación para la operación puede ser el volumen insuficiente de hueso en la zona receptora, así como la posible extracción complicada del diente retenido. Los dientes comprometidos con enfermedad periodontal, en los que ha ocurrido una pérdida de la unión epitelial de más de 1/3, tampoco son donantes adecuados debido a la falta de ligamento periodontal. Según la literatura, el mejor pronóstico se observa en pacientes jóvenes con ápices de raíces donantes no formados. Estudios prolongados de 3 a 14 años muestran que en tales dientes la viabilidad de la pulpa se mantiene en el 90-96% de los casos. Sin embargo, también se ha demostrado que el trasplante de dientes funciona a cualquier edad. La probabilidad de éxito depende de la técnica quirúrgica, la experiencia y las habilidades del cirujano, así como de factores como la edad del paciente, el grado de desarrollo de las raíces, el tipo de diente trasplantado, el tiempo en un ambiente seco, la posición del diente y el estado de los tejidos blandos del lecho receptor.

La técnica quirúrgica debe ser lo menos traumática posible, y las manipulaciones con el diente donante deben ser mínimas para preservar el ligamento periodontal, así como la cápsula epitelial de Hertwig, con el fin de no interrumpir el desarrollo de la raíz, evitar la anquilosis, la resorción de la raíz y la pérdida de la unión epitelial.

El diente trasplantado, después de ser colocado en el alvéolo, puede ser fijado con una sutura cruzada sobre la corona, o con una férula no rígida. Se ha demostrado que la férula rígida prolongada del diente trasplantado tiene un efecto adverso en la cicatrización del periodonto. Por lo tanto, la inmovilización debe ser relativa durante un período de 2 semanas a 2 meses, dependiendo de la ubicación del diente donante en el alvéolo. El alvéolo ideal debe tener suficiente ancho y altura para acomodar completamente el diente donante. Cuanto menor sea la distancia entre la raíz del diente y la pared del alvéolo, más rápido será el proceso de rehabilitación.

En el caso de trasplante de terceros molares en el alvéolo adyacente de los segundos molares, el pronóstico es peor cuando el diente de la sabiduría se encuentra significativamente por debajo del alvéolo del segundo molar, lo que puede contribuir a la interrupción de la unión epitelial en la zona distal después del trasplante.

El diente donante debe ser colocado en el alvéolo libremente, sin presión, y también debe estar ligeramente fuera de oclusión durante el tiempo de cicatrización. Este manejo de la raíz asegura su crecimiento posterior (en raíces no formadas) y la ausencia de procesos de reabsorción.

Los estudios han demostrado que las raíces subdesarrolladas tienen una baja tasa de éxito, y cuanto más temprana sea la etapa de desarrollo de la raíz del diente trasplantado, menor será el crecimiento que proporcionen posteriormente. Así, se ha demostrado que la etapa ideal para el trasplante es cuando la raíz tiene 3/4 de su longitud y el orificio apical está abierto más de 1 mm.

En la mayoría de los casos, la recuperación completa del periodonto se logra a través de 2 meses después de la operación y se caracteriza por la ausencia de reabsorción de raíces y la presencia de una lámina compacta de tejido óseo en la radiografía. Además, en la radiografía se distingue un espacio periodontal uniforme a lo largo de toda la raíz. Los dientes con ápice no formado a menudo no requieren tratamiento endodóntico, completan el desarrollo de las raíces y mantienen la viabilidad de la pulpa. La revascularización generalmente ocurre 4 días después del trasplante y progresa a una velocidad de 0,1 mm por día. Se recomienda que el tiempo extraoral del diente donante no debe exceder de 5-7 minutos, sin embargo, no se ha establecido una correlación directa entre este factor y la reabsorción de la raíz.

El plan de tratamiento debe basarse en una cuidadosa selección del caso clínico, para elegir el momento más adecuado para la autotransplante. Por ejemplo, si un diente en la zona receptora debe ser extraído de manera urgente, el trasplante puede ser pospuesto por un período no mayor a 2-4 semanas después de la extracción, para preservar los parámetros del alvéolo. Siempre que sea posible, el trasplante es mejor realizarlo inmediatamente después de la extracción del diente. Si hay una necesidad predecible de tratamiento endodóntico, se puede realizar antes de la operación o fuera de la cavidad bucal. Si no hay tal posibilidad, el tratamiento endodóntico debe realizarse dentro de las 2 semanas posteriores a la operación.

Autores: Badalyan K.Yu., Zedgenidze A.M.

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