La Influencia de los Términos de Extirpación Pulpar durante el Autotransplante Dental en la Resorción y Anquilosis en Adultos

Resumen

Objetivos: Según los estudios, el mejor momento para el tratamiento endodóntico después de la replantación accidental es no más de dos semanas. A diferencia de los casos de trauma dental, en la autotransplantación, todas las manipulaciones se realizan en condiciones relativamente estériles y la probabilidad de infección pulpar es mínima. Decidimos comprobar la tasa de reabsorción en caso de diferentes plazos de extirpación pulpar y si la revascularización es posible con un curso de curación favorable.

Material y Métodos: En este estudio realizamos la autotransplantación de muelas del juicio de ápice cerrado en 52 pacientes adultos, divididos en 3 grupos. En el 1er grupo (8 casos) la extirpación pulpar se realizó antes de la cirugía, en el 2do grupo se llevó a cabo 2 semanas después de la cirugía (33 casos). En el 3er grupo no hubo tratamiento en absoluto (11 casos).

Resultados: Los resultados se evaluaron después de 3, 6, 12, 24 meses mediante examen clínico y radiográfico. Se observó la tasa de supervivencia y la condición pulpar de los dientes trasplantados. Se realizó un examen de periotestometría dinámica para rastrear los procesos de reabsorción. Para el procesamiento de datos estadísticos utilizamos la prueba de Mann-Whitney.

Conclusiones. No se evaluó la dependencia del desarrollo de la resorción inflamatoria y de reemplazo en función del tiempo de extirpación de la pulpa. Durante este período de observación no se ha obtenido confirmación directa de la revascularización. A pesar de la posible necrosis pulpar dentro del diente trasplantado, el riesgo de resorción inflamatoria es mínimo en ausencia de infección. Los datos de periotestometría mostraron que el proceso de resorción de reemplazo se detuvo después de 6 meses en la mayoría de los casos.

Introducción

En la replantación accidental, el tiempo recomendado para el tratamiento endodóntico no debe ser superior a dos semanas. Esto se explica por la infección de la pulpa y el daño de la superficie radicular que inicia el proceso de resorción inflamatoria. Por el contrario, en la autotransplante, el diente probablemente permanece sin infección, lo que requiere una revisión del tiempo y la necesidad del tratamiento endodóntico en general. La resorción inflamatoria radicular es un proceso progresivo de resorción de dentina que ocurre en un diente trasplantado o replantado con un ligamento periodontal dañado y pulpa infectada.

Las bacterias y sus productos metabólicos migran a lo largo de los túbulos hacia la superficie radicular, causando una respuesta inflamatoria en los tejidos circundantes. Esto ocurre cuando los osteoclastos penetran la capa de cemento y entran en contacto con los túbulos dentinarios, que están asociados con tejido infectado de una pulpa necrótica. Sin embargo, si la cavidad de reabsorción no penetra en la capa intermedia de cemento, un diente con pulpa necrótica solo causará reabsorción superficial, y la capa intermedia de cemento inhibirá la propagación de elementos tóxicos. Si ocurre la reabsorción inflamatoria, la característica principal de su presencia es el tejido de granulación, que contiene un gran número de vasos en las lagunas reabsorbentes, lo que hace que esta zona sea radiopaca, por lo que podemos observarla en radiografías dentro de 1 y 2 meses después del trasplante. En casos raros, también se puede observar reabsorción inflamatoria retardada en la parte cervical de la raíz varios años después del trasplante. Por otro lado, algunos estudios informaron una ausencia completa de reabsorción inflamatoria. La ausencia de complicaciones podría ser proporcionada por una manipulación cuidadosa del trasplante y una cámara pulpar estéril. Según la literatura, el tratamiento endodóntico es extremadamente importante para el éxito del autotrasplante dental con ápice cerrado. Sin embargo, el tiempo recomendado para la extirpación de la pulpa sigue siendo controvertido.

Las recomendaciones sobre los plazos del tratamiento endodóntico varían en diferentes fuentes de 7 a 14 días. En algunos estudios, el tratamiento endodóntico se retrasó o no se realizó en absoluto, especialmente en pacientes jóvenes con desarrollo transitorio de la tercera apical, cuando la raíz está completamente formada, pero el foramen apical aún es ancho. Según algunos autores, esos dientes no necesitan extirpación de la pulpa debido a la posibilidad de revascularización.

Material y Métodos

En este estudio, se trasplantaron terceros molares en adultos de 18 a 76 años. Utilizamos el protocolo de auto-trasplante recomendado: extirpación atraumática, tiempo extraoral no mayor a 15 minutos en un ambiente húmedo, uso de modelo 3D si es necesario, y un soporte no rígido durante un promedio de 4 semanas. Primero, los grupos se dividieron según la anatomía de la raíz en el grupo con ápices completamente cerrados y el grupo con ápices de 1 mm de diámetro. Los donantes con ápices anchos fueron trasplantados sin ningún tratamiento - (grupo 1: 11 casos). Los trasplantes tenían una raíz y, radiológicamente, la distancia apical entre las paredes de la raíz en la tercera apical era de al menos 1 mm (Fig. 1). Así, en los casos restantes, se realizó el tratamiento endodóntico necesario antes de la cirugía (grupo 2: 8 casos) y dentro de las 2 semanas posteriores al trasplante (grupo 3: 33 casos). Esta división se debió a la posibilidad de colocar de manera segura el dique de goma, ya que en la mayoría de los casos el diente donante no había erupcionado completamente. Por eso, el manejo del conducto radicular se realizó después de la cirugía y el gancho del dique de goma se posicionó en un diente distal para minimizar el trauma periodontal (Fig. 2). El tratamiento endodóntico incluyó el ensanchamiento mecánico del conducto radicular hasta el perfil de tamaño 35/02 (Dentsply), irrigación con solución de hipoclorito de sodio al 3% (Par-can 3%, Septodont) y EDTA al 17% (MD cleanser Meta biomed), llenado vertical de gutapercha con sellador AH plus (Dentsply). Durante el tratamiento, se realizaron radiografías de control. Todos los dientes trasplantados fueron introducidos en oclusión durante los primeros 6 meses después del trasplante mediante prótesis o restauración directa con resina. Los resultados se obtuvieron después de 3, 6, 12, 24 meses. Durante el examen clínico, evaluamos el color de la corona, la prueba de frío, la percusión, la profundidad del apego periodontal medida en 6 puntos. En el examen radiográfico, se estimó el ancho del espacio del ligamento periodontal y los signos de inflamación por dos especialistas. Para los dientes que no habían recibido tratamiento endodóntico, se aplicó una prueba de frío.

Para este estudio, utilizamos el dispositivo Periotest, que consiste en un dispositivo de choque y medición. La punta transmite un impulso mecánico controlado electrónicamente al diente; la bobina de control proporciona una frecuencia constante de impulsos del martillo con compensación por fricción y gravedad. Las mediciones de Periotest pueden variar de -8 a +50. Los valores de -8 a +9 se consideran normales, de +10 a +19 corresponden al primer signo distinguible de movimiento, de +20 a +29 a movilidad, determinada visualmente cuando la corona se desvía dentro de 1 mm de su posición normal, de +30 a +50 a movilidad fácilmente notable [22]. Usando los datos de periotestometría, analizamos los cambios en la movilidad dental durante 2 años (Fig. 3). La periotestometría fue realizada por dos especialistas en posición horizontal del paciente. Se utilizó la prueba de Mann-Whitney para el procesamiento estadístico de los datos.

Resultados

En todos los casos de ausencia de tratamiento endodóntico (grupo 1) durante el examen clínico, no se detectaron signos de resorción inflamatoria. Los dientes tampoco habían cambiado de color. La profundidad del apego periodontal no era mayor de 3 mm. El resultado de la prueba de frío en todos los casos fue negativo. Al analizar las radiografías, se detectaron signos de inflamación periapical en 2 casos, y se realizó tratamiento endodóntico posteriormente (Fig. 4-7). En 5 casos, el espacio del ligamento periodontal estaba estrechado o no se podía ver. Los valores de periotestometría mostraron cambios drásticos en los primeros 6 meses, sin embargo, posteriormente, los dientes se mantuvieron estables en 9 casos, durante el período de 2 años. Las mediciones finales después de 2 años mostraron movilidad normal [-4, 5, 5 cu Periotest] en todos los casos (100%) (Fig. 8).

En el grupo donde se realizó el tratamiento endodóntico antes de la cirugía (grupo 2), tampoco se detectaron signos clínicos de inflamación. En 2 casos hubo un daño local del tejido periodontal que llevó a recesiones de 3 mm. Los datos de periotestometría mostraron una disminución brusca en los valores en los primeros 6 meses en 3 casos. No se detectó movilidad dental después de 2 años, los valores de periotestometría se distribuyeron como normales en 7 casos, se detectó anquilosis en 1 caso (Fig. 9). Las radiografías mostraron un estrechamiento del espacio periodontal en ciertas áreas en 3 casos.

En el 3er grupo, el tratamiento de conducto radicular se realizó 2 semanas después de la cirugía y clínicamente no mostró signos de inflamación. En 4 casos se observó una pérdida parcial de la inserción periodontal en la superficie distal. La profundidad de las recesiones fue de 5 mm (3 casos) y 7 mm (1 caso).

Además, estos injertos presentaron movilidad excesiva 3 meses después de la cirugía, pero no se observó movilidad después de dos años (Fig. 10). En 17 casos se determinaron áreas de estrechamiento del espacio del ligamento periodontal en la radiografía. Los valores de periotestometría obtenidos 2 años después de la cirugía en 30 casos revelaron movilidad normal; en 3 casos se determinó anquilosis.

El procesamiento de datos estadísticos se realizó utilizando la prueba de Mann-Whitney para el análisis multivariado de grupos no relacionados. Se mostró que, a un nivel de significancia de 0.05, no podemos rechazar la hipótesis nula de que los valores del periotest están distribuidos de manera idéntica en dientes con pulpa extirpada y dientes sin tratamiento endodóntico (p-valor = 0.43) (Fig. 11,12).

Conclusión

Según los resultados del estudio, no se evaluó la dependencia del desarrollo de la resorción inflamatoria y de reemplazo en función de los plazos de extirpación de la pulpa. Los resultados obtenidos en el grupo 1, donde no se realizó la extirpación de la pulpa, no mostraron la presencia de un proceso inflamatorio en el periodonto. La ausencia de pérdida de inserción en este grupo se debe aparentemente a la cobertura completa de la raíz por el ligamento periodontal y al buen estado de la zona receptora. A pesar de las pruebas de frío negativas y la posible necrosis pulpar dentro del diente trasplantado, el riesgo de resorción inflamatoria es mínimo en ausencia de infección. Durante el período de observación de 2 años, no se obtuvo confirmación directa de revascularización, sin embargo, estos pacientes serán examinados más adelante. Probablemente tenga sentido utilizar la prueba de oximetría de pulso para determinar el flujo sanguíneo en la cámara pulpar. Los datos de periotestometría mostraron que el proceso de resorción de reemplazo se detuvo después de 6 meses en la mayoría de los casos.

En los grupos donde se realizó tratamiento endodóntico, los riesgos asociados con la infección de la cámara pulpar y la lesión del ligamento periodontal durante el tratamiento se minimizaron. Aun así, la anquilosis ocurrió en el 97% de los casos, probablemente debido al trauma del cemento radicular durante el autotransplante. Sin embargo, los valores de periotestometría después de seis meses se mantuvieron estables, lo que indica un proceso de resorción suspendido. La recesión que ocurrió en las superficies distales fue probablemente causada por la falta de volumen óseo cortical en la zona receptora, lo que llevó a la formación de inserción al nivel del tejido óseo existente.

Recibimos resultados satisfactorios de auto trasplante durante este estudio. El resultado estable dentro de los 2 años posteriores a la operación hace posible utilizar esta operación de manera diaria. El estudio mostró que en pacientes adultos no hay necesidad de extirpación inmediata de la pulpa bajo la condición de un ápice amplio. Quizás, en el auto trasplante hay una posibilidad de restauración del suministro sanguíneo cuando se proporciona la ausencia de infección pulpar. En este caso, la indicación para el tratamiento endodóntico serán los síntomas de periodontitis apical o la presencia de resorción inflamatoria. Ambas condiciones necesitan ser monitoreadas regularmente.

Según la literatura, la restauración de la sensibilidad pulpar después de una lesión puede ocurrir dentro de varios años. Además, el suministro sanguíneo puede restaurarse mucho antes, lo que fue determinado por algunos investigadores utilizando oximetría de pulso. Debido al uso de molares para el trasplante, este método de investigación no estaba disponible debido a la estructura anatómica de la parte coronal. Sin embargo, esta región es de gran interés y requiere más observaciones.

Autores: Kristina Badalyan, Alena Zedgenidze

Referencias

1. Andreasen JO. Relación entre la resorción superficial e inflamatoria y los cambios en la pulpa después de la replantación de incisivos permanentes en monos. J Endod. 1981;7(7):294-301.
2. Tsukiboshi M. Autotransplante de dientes: requisitos para un éxito predecible. Dent Traumatol. 2002;18(4):157-80.
3. Andreasen JO. 1981 El efecto de la extirpación de la pulpa o el tratamiento de conducto radicular en la curación periodontal después de la replantación de incisivos permanentes en monos. J Endod. 1981;7:245-52.
4. Andreasen JO, Hjørting-Hansen E. Replantación de dientes. I Estudio radiográfico y clínico de 110 dientes humanos replantados después de pérdida accidental. Acta Odontol Scand. 1966;24:263-86.
5. Andreasen JO, Hjørting-Hansen E. Replantación de dientes. II Estudio histológico de 22 dientes anteriores replantados en humanos. Acta Odontol Scand. 1966;24:287-306.
6. Andreasen JO, Paulsen HU, Yu Z, Ahlquist R, Bayer T, Schwartz O. Un estudio a largo plazo de 370 premolares autotransplantados. Parte I- procedimiento quirúrgico y técnicas estandarizadas para monitorear la curación. Eur J Orthod. 1990;12:3-13.
7. Andreasen JO, Paulsen HU, Yu Z, Bayer T, Schwartz O. Un estudio a largo plazo de 370 premolares autotransplantados. Parte II- supervivencia dental y curación pulpar posterior al trasplante. Eur J Orthod. 1990;12:14-24.
8. Andreasen JO, Paulsen HU, Yu Z, Schwartz O. Un estudio a largo plazo de 370 premolares autotransplantados. Parte III- curación periodontal posterior al trasplante. Eur J Orthod. 1990;12:25-37.
9. Andreasen JO, Paulsen HU, Yu Z, Bayer T. Un estudio a largo plazo de 370 premolares autotransplantados. Parte IV. Desarrollo radicular posterior al trasplante. Eur J Orthod. 1990;12:38-50.
10. Andreasen J. Atlas de replantación y trasplante de dientes. Anatomía Quirúrgica Cicatrización de Heridas. 1992;15-56.
11. Schatz JP, Joho JP. Un estudio clínico y radiológico de caninos impactados autotransplantados. Int J Oral Maxillofac Surg. 1993;22(6):342-6.
12. Gault PC1, Warocquier-Clerout R Wang. Autotransplante de dientes con doble estimulación del ligamento periodontal para reemplazar dientes comprometidos periodontalmente. J Periodontol. 2002;73(5):575-83.
13. Sugai T, Yoshizawa M, Kobayashi T, Ono K, Takagi R, Kitamura N, et al. Estudio clínico sobre factores pronósticos para el autotransplante de dientes con formación radicular completa. Int J Oral Maxillofac Surg. 2010;39(12):1193-203.
14. Flores MT, Andreasen JO, Bakland LK, Feiglin B, Gutmann JL, Oikarinen K, et al. Directrices para la evaluación y manejo de lesiones dentales traumáticas. Dent Traumatol. 2001;17(2):49-52.
15. Malmgren B, Andreasen JO, Flores MT, Robertson A, DiAngelis AJ, Andersson L, et al. Directrices de la Asociación Internacional de Traumatología Dental para el manejo de lesiones dentales traumáticas: 3 Lesiones en la dentición primaria. Dent Traumatol. 2012;28(3):174-82.
16. Hinckfuss SE, Messer LB. Una evaluación basada en evidencia de las directrices clínicas para dientes avulsionados replantados. Parte I: momento de la extirpación de la pulpa. Dent Traumatol. 2009;25(1):32-42.
17. Gonnissen H, Politis C, Schepers S, Lambrichts I, Vrielinck L, Sun Y, et al. Tasa de éxito y supervivencia a largo plazo de caninos trasplantados autógenamente. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010;110(5):570-8.
18. Kokai S, Kanno Z, Koike S, Uesugi S, Takahashi Y, Ono T, et al. Estudio retrospectivo de 100 dientes autotransplantados con formación radicular completa y tratamiento ortodóntico posterior. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2015;148(6):982-9.
19. Moorrees CFA, Fanning EA, Hunt EE Jr. Variación de edad de las etapas de formación para 10 dientes permanentes. J Dent Res. 1963;42:1490-502.
20. Caldeira CL, Barletta FB, Ilha MC, Abrão CV, Gavini G. Oximetría de pulso: una prueba útil para evaluar la vitalidad pulpar en dientes traumatizados. Traumatología Dental. 2016;32(5):385-9.
21. Andreasen JO, Ahrensburg SS, Tendal B. Uso inapropiado de meta-análisis en una evaluación basada en evidencia de las directrices clínicas para dientes avulsionados replantados. Momento de la extirpación de la pulpa, períodos de férula y prescripción de antibióticos sistémicos. Dent Traumatol. 2009;25(1):32-42.
22. W Schulte, B D'Hoedt, D Lukas, M Maunz, M. Steppeler. Periotest para medir características periodontales-Correlación con la pérdida ósea periodontal. J Periodontal Res. 1992;27(3):184-90.
23. Stewart C1. Momento de la extirpación de la pulpa para dientes avulsionados replantados. Evid Based Dent. 2009;10(3):72.
24. Ritwik P1. La extirpación de la pulpa dentro de los 14 días después de la replantación dental reduce la resorción radicular inflamatoria. J Am Dent Assoc. 2012;143(5):496-7.