Conceptos de tratamiento clínico en enfermedades periodontales severas

La terapia sistemática de la periodontitis requiere, especialmente en situaciones gravemente comprometidas, un concepto de tratamiento interdisciplinario. En la primera documentación del caso se explican los límites de la conservación dental desde el punto de vista periodontológico y se documenta el "éxito" de una restauración implantosoportada durante un período de cinco años. A través de la segunda y tercera documentación del paciente se discuten posibles indicaciones para la conservación o extracción.

Caso 1

Un paciente de 59 años, generalmente sano desde el punto de vista médico, se presentó con el deseo de una rehabilitación funcional. En el momento de la primera presentación, había una situación periodontal comprometida, que estaba acompañada de un alto grado de restauración conservadora. En el maxilar superior e inferior había una pérdida ósea horizontal del 50 al 70 por ciento en los dientes de una raíz y del 50 al 80 por ciento en los dientes de múltiples raíces. La situación periodontal de los molares y premolares estaba dominada, además de por profundidades de sondaje (ST) aumentadas, por la participación de furcaciones (grado II a III) y grados de movilidad (II a III) (Fig. 1 y 2). Según la nueva clasificación, había un estadio III de periodontitis, grado B.

El plan de tratamiento incluía los siguientes pasos:

• terapia antiinfecciosa con extracción de los dientes 16, 15, 14, 26, 27, 37, 36, 46, 47 – la serie dental cerrada debería, si es posible, mantenerse siempre. En esta situación, los molares en la mandíbula inferior y el segundo cuadrante estaban afectados por caries radicular profunda y caries en el área de furcación y no pudieron ser conservados a pesar de los intentos de tratamiento.
• reevaluación del hallazgo periodontal después de tres y seis meses antes del inicio de la fase de tratamiento implantológico
• implantación en la región 16, 14, 26, 36 y 46 y provisión protésica (Fig. 3 y 4)

Provisión protésica implantológica

Después de un período de cicatrización de seis meses, el paciente pudo ser tratado implantológicamente evitando medidas augmentativas. Sin realizar una augmentación del suelo del seno – pero considerando el mayor riesgo para implantes cortos – se insertó un implante de 6 mm de longitud y diámetro en el primer cuadrante en la región 16. Los diámetros de los implantes restantes variaron entre 3,5 mm y 4 mm con una longitud uniforme de 10 mm.

Control después de cuatro años de funcionamiento

Durante el período de funcionamiento, el paciente participó regularmente en la terapia periodontal de apoyo (TPA) y mostró una muy buena adherencia en cuanto a la higiene bucal en casa. Después del tratamiento protésico, se observó un remodelado óseo en todos los implantes entre 0,5 mm y 1 mm (Fig. 5). El hallazgo de sondaje en los implantes osciló entre 3 mm y 5 mm. Las áreas que reaccionaron positivamente al Sangrado al Sondaje (BOP) fueron tratadas regularmente en la TPA con aplicación de chorro de agua en el espacio submucoso. A lo largo de los cuatro años de uso, se presentaron complicaciones técnicas en las superestructuras atornilladas oclusalmente 26, 36 y 46. Además de fracturas de cerámica (disilicato de litio), se observó una descementación de la corona de cerámica de la base de adhesión (Fig. 6). Esto puede deberse a la relativamente baja altura de la base de adhesión en relación con la altura de la corona.

Discusión

A través de la serie de dientes cerrada, la situación inicial no podría haber sido mejor. Desafortunadamente, incluso en estas situaciones, no siempre es posible conservar todos los dientes. Especialmente cuando algunos dientes no son conservables, se deben evitar compromisos en vista del éxito a largo plazo. Esto lleva a que los dientes con ST elevados en la vecindad directa de implantes que se colocarán más tarde sean más propensos a ser extraídos. A menudo, en estos planes de tratamiento, "solo" se deben extraer los molares, ya que la parte frontal en la mandíbula superior e inferior se puede estabilizar bien con cintas de fibra de vidrio, siempre que sea necesario. Para el paciente en este caso, la provisión significó que después de las extracciones no necesitaba un provisional y mantenía su apariencia externa. Además, al evitar una prótesis dental soportada por dientes y removible, se pudieron conservar los dientes.

Caso 2

En el momento de la toma de tratamiento, la paciente tenía 57 años. Debido a un infarto de miocardio, había sido no fumadora durante cinco años (después de aproximadamente 25 años). La paciente estaba medicada con una doble agregación plaquetaria (ASA, Clopidogrel).

El motivo de la consulta y su principal preocupación era, además de la conservación dental, una rehabilitación fija de la situación de edentulismo. En el momento de la primera consulta, había una situación dental insuficientemente tratada desde el punto de vista conservador, periodontal y protésico (Fig. 7).

Informe inicial al comienzo de la terapia antiinfecciosa

En el maxilar superior hay una pérdida ósea predominantemente horizontal del 20 al 30 por ciento en los dientes de una raíz y una pérdida ósea del 50 al 70 por ciento en los dientes de múltiples raíces. El diente 24 mostró un colapso vertical. En el maxilar inferior, los dientes 35 y 45 presentaron un colapso óseo vertical. Los dientes 46 y 47 tenían aclaraciones en la bifurcación.

Clínicamente, los premolares mostraron grados de movilidad II a III, que se debieron a la pérdida de zonas de soporte en el primer y tercer cuadrante. El diente 24 presentaba además del grado de movilidad un grado de furcación III (Fig. 8).

Diagnósticos periodontales

De acuerdo con la clasificación actualizada, se establecieron los siguientes diagnósticos tras la evaluación de los hallazgos periodontales presentes:

• periodontitis crónica moderada a severa localizada (Etapa III, Grado B)
• trauma dental oclusal secundario en los premolares terminales debido a un tratamiento prostético insuficiente

Evaluación pronóstica provisional

En función de la pérdida de inserción porcentual, solo el diente 47 presentó un pronóstico desesperanzador debido a su posición elongada. Los dientes 24 y 46 mostraron un pronóstico cuestionable debido al grado de furcación III, al igual que el diente 35 por el grado de movilidad III y la pérdida de inserción avanzada (Fig. 9). La planificación del tratamiento contemplaba que, a través de una terapia periodontal sistemática, se detuviera la progresión de la enfermedad periodontal. Además de un procedimiento terapéutico regenerativo (GTR 35 y 45), se previó una restauración fija de las situaciones de edentulismo unilateral en el maxilar superior e inferior (Fig. 10).

La planificación preveía los siguientes pasos:

• terapia antiinfecciosa con férula periodontal en el diente 35 y extracción del diente 47
• extracción del diente 24 cirugía periodontal regenerativa en la región 45 y tunelización del diente 46
• cirugía periodontal regenerativa en la región 35 con implantación en la región 36
• implantación en la región 15 y 24, provisión implantosoportada en las regiones 15, 24 y 36

Discusión

Tras la finalización de la terapia antiinfecciosa, el diente 24 continuó sin mejoría. Debido al aumento del grado de movilidad, el diente 24 causaba a la paciente molestias diarias, por lo que se recomendó la extracción. Debido a la afectación de la furcación y, como es típico en los premolares, una gran pérdida de inserción, no se podía esperar una mejora de la situación mediante un procedimiento quirúrgico. Para mantener el número de implantes lo más bajo posible, se aplicó el concepto de arco dental acortado y solo se trataron las áreas edéntulas. Debido a la pérdida ósea, el diente 24 se trató con un implante y no con un puente. El intervalo inicial de recall de tres meses se amplió a dos veces al año a lo largo del tiempo.

Caso 3

Una paciente de 51 años, sin antecedentes relevantes, se presentó con la preocupación por una posible pérdida dental espontánea. En ese momento, había una situación dental insuficientemente tratada de manera conservadora y protésica. No se había realizado terapia para la periodontitis hasta ese momento. La paciente indicó que había sido no fumadora toda su vida. El diente 42, motivo de la consulta, presentaba un grado de movilidad III con componente vertical. El diente 46 también mostraba un grado de movilidad III con una participación de furcación grado III. La reacción al test de frío fue negativa en ambos dientes. En el examen inicial, el porcentaje de ST de ≥ 6 mm era del 30 por ciento. Además de una encía claramente enrojecida y edematosa, múltiples áreas (Región 15, 26, 36, 42) mostraban signos de supuración. Se pudieron identificar depósitos duros y blandos en áreas supra y subgingivales, que estaban asociados con una situación de inflamación periodontal pronunciada (Fig. 11). Utilizando la nueva clasificación de enfermedades periodontales, se diagnosticó una periodontitis estadio III, grado A.

Hallazgo clínico (noviembre de 2014) El estado de la película individual muestra en el maxilar una pérdida ósea horizontal generalizada entre el 30 y el 90 por ciento. Además, los dientes 26 y 27 muestran aclaraciones intraradiculares en el sentido de una participación de furcación. El diente 15 muestra un defecto óseo vertical mesial con formación de concretos. En el mandíbula hay una pérdida ósea generalizada entre el 10 y el 50 por ciento, que además se caracteriza por defectos óseos verticales en los dientes 37, 35, 42 y 46. El diente 42 muestra en la superficie radicular mesial una pérdida ósea del 100 por ciento con aclaración apical. Existían participaciones de furcación en los dientes 37 y 46 (Fig. 12).

Diagnósticos periodontales

De acuerdo con la clasificación de la American Academy of Periodontology4, se establecieron los siguientes diagnósticos tras la evaluación de los hallazgos presentes:

• periodontitis crónica generalizada severa (nueva clasificación Estadio III, Grado C)
• lesión Paro-Endo en el diente 46
• lesión Endo-Paro en el diente 42

Evaluación pronóstica provisional

El diente 42 fue clasificado como desesperanzado debido a la pérdida de inserción que alcanza hasta el ápice. Los dientes 26, 27 y 46 fueron clasificados como cuestionables debido a la participación de la furcación y la grave pérdida de inserción. La pronóstico desesperanzado inicial del diente 42 no significó necesariamente la extracción en este caso, sino que se orientó principalmente al éxito del tratamiento antiinfeccioso (Fig. 13).

La planificación incluía los siguientes pasos:

• pretratamiento periodontal (fase de higiene, férula periodontal y pretratamiento endodóntico de los dientes 42 y 46)
• tratamiento antiinfeccioso (raspado y alisado radicular con administración adyuvante de antibióticos)

Pretratamiento periodontal

Primero se demostró a la paciente la creación de una higiene bucal óptima (técnica de Bass modificada, cepillos interdentales). Antes de comenzar la terapia endodóntica, los dientes 42 y 43 se bloquearon primariamente con técnica adhesiva y una cinta de fibra de vidrio. La terapia endodóntica en el diente 46 se realizó sin bloqueo primario (Fig. 14).

Terapia periodontal conservadora El tratamiento periodontal no quirúrgico se realizó con curetas Gracey y ultrasonidos en dos sesiones dentro de 24 horas. Tras la finalización de la segunda cita, se le prescribió a la paciente una combinación de 500 mg de amoxicilina y 400 mg de metronidazol tres veces al día durante siete días (cóctel de van Winkelhoff).

Primera reevaluación (tres meses) Durante el primer período de reevaluación, se pudo reducir la proporción de ST de ≥ 6 mm del 30 al 13 por ciento. Los grados de movilidad documentados en el diagnóstico inicial fueron decrecientes en todos los dientes y se encontraban en un máximo de grado I. A través de una repetición del tratamiento no quirúrgico en las áreas con una ST de 4 mm a 6 mm, se logró una reducción adicional durante el segundo período de reevaluación.

Tras la finalización de la fase de terapia no quirúrgica, se iniciaron los siguientes pasos terapéuticos:

• revisión endodóntica de los dientes 24, 26
• resección parcial y tunelización del diente 26
• augmentación del suelo del seno en la región 16 y regeneración periodontal en el diente 15
• rehabilitación protésica de los dientes 24, 25 y 26
• implantación en la región 16 y rehabilitación implantosoportada

La terapia antiinfecciosa se continuó de manera complementaria durante la fase quirúrgica en un intervalo de tres meses.

Control del curso periodontal Durante la fase de terapia quirúrgica, los sitios con componentes infraóseos iniciales mostraron ST fisiológicas. El defecto periodontal vertical anteriormente presente en el diente 15, que fue tratado regenerativamente en el marco de la augmentación del suelo del seno, mostró clínicamente ST sin alteraciones y sin signos de inflamación. Las áreas 33 y 36 también mostraron signos de consolidación radiológica de los defectos verticales anteriormente presentes (Fig. 15). Doce meses después del inicio de la terapia endodóntica y de la terapia antiinfecciosa, el curso radiológico mostró signos de mineralización en el área de los antiguos defectos periodontales y endodónticos de los dientes 42 y 46 (Fig. 16).

Informe de cierre provisional

En la fase de terapia activa de 27 meses, la situación periodontal pudo estabilizarse cada vez más. Localmente, aún existían STs residuales de 4 mm y 5 mm en el diente 27. La furcación de grado III en los dientes 26 y 46 estaba tunelizada y fue limpiada por la paciente con cepillos interdentales (Fig. 17). Las pronósticos de los dientes individuales pudieron mejorarse gracias a las medidas periodontales y endodónticas durante la fase activa de terapia (Fig. 18). La continuación de la terapia de mantenimiento periodontal se realizó después de finalizar el tratamiento activo en un intervalo de tres meses.

Discusión

La conservación de dientes primariamente desesperanzados es a menudo muy prometedora, siempre que no existan dolores agudos. Los dientes con pérdida de inserción, pero sin profundidades de sondaje de bolsa aumentadas en la vecindad directa de implantes, ayudan a evitar extracciones. Especialmente los dientes frontales del maxilar inferior se pueden conservar mediante endodoncia y férulas sin complicaciones. También la afectación de furcaciones y la pérdida ósea hasta el ápice no son, dependiendo de la situación, una razón directa para la extracción.

Conclusión

Las presentaciones de casos presentadas muestran claramente que un enfoque estructurado e interdisciplinario es especialmente necesario en pacientes con compromiso periodontal. Se puede afirmar que los dientes inicialmente considerados dudosos se estabilizan durante el transcurso de la terapia antiinfecciosa y su pronóstico mejora. Especialmente en pacientes con periodontitis, la máxima conservación dental es primordial. Se debe conservar una serie dental cerrada siempre que sea posible. Por lo tanto, las extracciones necesarias deben realizarse solo después de la reevaluación. Se observa que para el tratamiento de estos pacientes, a menudo es indispensable la acción y la inclusión de todas las disciplinas odontológicas para un concepto exitoso. En conclusión, la terapia con implantes en pacientes con periodontitis estables puede ser evaluada como una opción complementaria con resultados bien pronosticables. Además, la terapia con implantes puede contribuir a conservar dientes a largo plazo cuando se puede prescindir de prótesis dentales soportadas por dientes.