La técnica de soporte con ácido hialurónico en red

Se presenta la exitosa reconstrucción de un maxilar atrófico con una técnica GBR modificada. A través de la estabilización de las partículas óseas con ácido hialurónico reticulado y el soporte de la membrana de colágeno con varios tornillos de tensado, se logra una estabilidad de aumento suficiente, de modo que se puede prescindir de la aplicación técnica sensible de bloques óseos o chapas. Además, el ácido hialurónico reticulado provoca una mejor cicatrización de heridas y acelera significativamente la curación ósea del injerto de aumento de lenta reabsorción.

Para permitir una rehabilitación implantosoportada en el maxilar edéntulo incluso en casos de fuerte atrofia, son necesarias amplias medidas de aumento. Esto incluye fundamentalmente ya sea injertos en bloque o la construcción soportada por membranas con material de reemplazo óseo particulado (regeneración ósea guiada, GBR).

La técnica GBR, que es fácil de aplicar quirúrgicamente, es preferida por muchos usuarios. Sin embargo, su efectividad está limitada, ya que el cierre de la herida y la presión de los tejidos blandos asociados provocan un movimiento apical del injerto y, por lo tanto, un llenado incompleto del defecto. Este fenómeno solo se puede evitar mediante la inmovilización del injerto para crear un espacio estable entre los tejidos duros y blandos. Por esta razón, para un tratamiento predecible de estos defectos, generalmente se aplican procedimientos con injertos "estables en posición".

La metodología mejor documentada aquí es el uso de bloques óseos autólogos, a menudo en combinación con un KEM de resorción lenta y una membrana.

Los bloques óseos autógenos siempre se han considerado el material de elección para la regeneración horizontal. Sin embargo, el uso de hueso autógeno tiene desventajas, como la disponibilidad limitada y la necesidad de una extracción que consume tiempo, con el riesgo de morbilidad en el sitio de extracción y de resorción en el sitio receptor.

Los bloques óseos alogénicos se describen a menudo como una alternativa equivalente a los autólogos, aunque aún no está claro si las tasas de éxito y los resultados a largo plazo esperados son comparables.

Para permitir un concepto de tratamiento menos invasivo y lo más libre de complicaciones posible para el paciente, se ofrece la metodología GBR con un KEM particulado y una membrana de barrera adecuada. Sin embargo, para garantizar la retención del espacio y la función de soporte de la membrana, se deben tomar medidas adecuadas para optimizar la estabilidad de posición de las partículas del injerto.

Técnica de soporte de tienda para la estabilización de membranas

La técnica de soporte de tienda ofrece una opción de tratamiento mínimamente invasiva que hasta ahora se ha aplicado principalmente para la regeneración de defectos verticales. A través de tornillos de osteosíntesis se puede evitar el colapso de la membrana debido a la presión del colgajo, garantizando así un espacio estable para la regeneración. La augmentación puede realizarse ahora con un KEM particulado. Para cubrir el augmento y el tornillo de osteosíntesis se utiliza una membrana de barrera.

El autor utiliza ya sea tornillos de soporte o tornillos de osteosíntesis con una cabeza ancha y plana, para garantizar la estabilización de la membrana y evitar una perforación de la membrana y del colgajo superior. Sin embargo, sigue existiendo el riesgo de desestabilización de las partículas del injerto, especialmente al utilizar una membrana de colágeno de rápida reabsorción. Esto llevaría a un aumento de la presión de los tejidos blandos sobre el tornillo de osteosíntesis, que con el tiempo perforaría la encía y provocaría así una pérdida de volumen. Por esta razón, se utiliza ácido hialurónico reticulado, que sirve tanto para mezclar el KEM como para la "impregnación" de la membrana.

Aumento con Sticky Bone

El autor utiliza un KEM de reabsorción lenta para garantizar una situación de volumen estable del injerto. En lugar del estándar de tratamiento bovino DBBM, se utiliza un material de reemplazo óseo porcino (SMARTGRAFT, REGEDENT), que también permite una alta estabilidad de volumen del injerto, pero se integra mejor en el nuevo hueso que el material de reemplazo óseo bovino.

Al mezclar el mineral óseo porcino con ácido hialurónico reticulado (xHyA – hyaDENT BG, REGE- DENT), se obtiene una pasta moldeable que provoca una estabilidad de posición significativamente mejorada de las partículas óseas. Otros beneficios del ácido hialurónico, que muestra un efecto positivo en todas las fases de cicatrización, van desde la reducción de la hinchazón en la fase temprana, la aceleración de la revascularización hasta un tiempo de integración significativamente más corto y una integración ósea del KEM significativamente mejor.

Además, se sabe que el ácido hialurónico reticulado ralentiza el perfil de degradación de las membranas de colágeno nativo. Debido a la mayor permanencia de la membrana, el injerto y los tornillos de osteosíntesis están protegidos durante más tiempo de los tejidos blandos infiltrantes.

El gran potencial del ácido hialurónico reticulado en la GBR se pudo demostrar en un estudio clínico recientemente publicado, en el que se realizó una augmentación lateral en la mandíbula inferior ya sea con un protocolo clásico de GBR de DBBM y una membrana de colágeno nativo o con una combinación de DBBM/membrana y ácido hialurónico reticulado. Después de seis meses, el grupo xHyA mostró una ganancia de volumen significativamente mejor (8 mm de ganancia de ancho frente a 4 mm). Un análisis de la estructura ósea mostró en el grupo xHyA una cantidad significativamente mayor de hueso nuevo y significativamente menos partículas residuales del KEM avital.

Informe de Caso

La paciente de 85 años se presentó debido a un absceso periodontal severo en la región 14/15. Tanto clínicamente como radiológicamente, se observó una destrucción periodontal muy avanzada, que resultó en la extracción de los dientes. Al deseo de la paciente de tener una prótesis dental fija, al principio respondimos con cautela debido a la inflamación clínica masiva y al avanzado deterioro óseo. Además, también se observó una pérdida de volumen significativa en la parte frontal de la mandíbula superior (Fig. 1–4).

En una primera sesión se extrajeron los dientes 14 y 15 que no eran conservables y se citó a la paciente cuatro semanas después, tras la cicatrización de los tejidos blandos, para el procedimiento de aumento.

Tras la anestesia local, se realizó una incisión crestal y la preparación de un colgajo mucoperióstico. Se observa una marcada atrofia ósea en forma de una delgada lámina ósea en la zona anterior y un defecto óseo particularmente pronunciado en la zona posterior y del seno de Q1 (Fig. 5). Para obtener una oferta ósea suficiente para la rehabilitación planificada, soportada por cuatro implantes, se debía realizar un levantamiento de seno y una augmentación lateral en forma de GBR con membrana de barrera y KEM. Para ello, se mezcló un KEM porcino con un perfil de resorción lenta (SMARTGRAFT, REGEDENT) con ácido hialurónico reticulado (hyaDENT BG, REGEDENT) para lograr una augmentación más precisa y una mejor estabilidad de posición. Para obtener estabilidad adicional en la zona aumentada y apoyar la membrana de colágeno, se introdujeron varios tornillos de tienda (USTOMED, longitud 8 mm, Ø 1,4 mm) (Fig. 6).

La zona anterior fue rellenada con el mineral óseo porcino estabilizado con xHyA, cubierta con una membrana de colágeno nativo (SMARTBRANE, REGEDENT) y cerrada mediante suturas en colchón horizontal en combinación con suturas de un solo nudo, para lograr un cierre de herida lo más libre de tensión posible (Fig. 7). Debido a la oferta limitada de tejido blando en la zona posterior de Q1, no se deseaba un cierre completo de la herida, para generar tejido queratinizado a través de la granulación abierta, que es la segunda fase de la cicatrización de heridas. Por esta razón, después de rellenar el seno y la augmentación lateral, el defecto fue cubierto con una membrana de azúcar reticulada de larga duración (OSSIX Plus, REGEDENT). La membrana no fue completamente cubierta y se fijó con suturas en colchón profundo para garantizar una estabilidad adecuada de la posición (Fig. 8).

La figura 9 muestra la radiografía inmediatamente después de la augmentación. El paciente fue informado postoperatoriamente y se le proporcionó protección tanto antibiótica como analgésica. El enjuague bucal antiséptico se recomienda en nuestra práctica a partir del tercer día post OP, para no reducir la expresión de fibroblastos en la fase inicial de cicatrización de la herida. La extracción de puntos se realizó después de diez días. Se observó una buena cicatrización temprana de la herida, incluso en la zona de la membrana expuesta, que ya estaba parcialmente cubierta por epitelización secundaria (Fig. 10). La fase de curación posterior transcurrió sin complicaciones. Después de cuatro semanas post OP, la encía estaba sin irritación y la zona posterior expuesta de Q1 estaba completamente cerrada (Fig. 11).

La reentrada se realizó seis meses después de la reconstrucción ósea. Tras la formación de un colgajo mucoperióstico, se observó un cresta maxilar excelentemente consolidada sin signos de reabsorción del injerto. El volumen se mantuvo completamente hasta los cabezales de los tornillos (Fig. 12). Los tornillos se pudieron retirar sin problemas y la inserción de cuatro implantes (MegaGen AnyRidge) fue posible debido a la suficiente disponibilidad ósea en la posición correcta (Fig. 13–15). Un estudio histológico de una muestra ósea, tomada antes de la implantación, mostró una muy buena estructura ósea, caracterizada por un alto porcentaje de tejido mineralizado, principalmente de hueso recién formado (azul) y solo unas pocas partículas residuales del KEM (rojo; Fig. 16).

El curso de la curación así como el suministro posterior se desarrollaron sin complicaciones (Fig. 17–19). La figura 20 muestra la situación clínica después de la colocación de la restauración final.

Resumen

A través de la estabilización de partículas óseas con ácido hialurónico reticulado y el soporte de la membrana de colágeno con varios tornillos de tentado, es posible reconstruir incluso aumentaciones complejas y grandes situaciones de defecto utilizando la técnica GBR. De este modo, se puede evitar a nuestros pacientes la extracción adicional de hueso o el uso de injertos alogénicos (bloques o placas óseas).

Las ventajas de esta técnica radican especialmente en la estabilidad de volumen de la zona aumentada y una integración significativamente mejor de las partículas de injerto de lenta resorción gracias al ácido hialurónico reticulado. Además, la reducción de la hinchazón y la favorecida cicatrización de los tejidos duros y blandos también reducen la morbilidad del paciente y el riesgo postoperatorio.