Tratamiento no quirúrgico de bolsas periodontales profundas persistentes

Resumen

Las bolsas periodontales inflamadas persistentes representan un gran problema en nuestra práctica diaria, especialmente cuando los enfoques no quirúrgicos fallan. Tanto para nosotros, los tratantes, como para nuestros pacientes, una intervención quirúrgica a menudo es indeseable. A través del concepto denominado "Clean & Seal", que se puede aplicar en el marco de AIT o UPT, tenemos una opción de tratamiento no quirúrgico adicional para evitar la terapia periodontal quirúrgica (CPT). El concepto se basa en la combinación de una instrumentación subgingival apoyada por un gel de limpieza a base de hipoclorito, que sirve para una mejor eliminación de biofilm y tejido de granulación. A este paso inicial de limpieza le sigue la aplicación de ácido hialurónico reticulado, que apoya los procesos de curación y conduce al "sellado" del sitio de la herida limpiada, protegiéndolo así de una nueva infección.

Tratamiento combinado y la nueva directriz PAR

Las enfermedades periodontales se caracterizan por una reacción inflamatoria inducida por biofilm, que inicialmente afecta el tejido blando periodontal y, en un curso posterior, también ataca el aparato de sujeción dental. La formación de biofilmes patógenos se ve favorecida por bolsas profundas o furcaciones, lo que finalmente aumenta el riesgo de pérdida dental.

En 2021 se llevó a cabo la implementación en Alemania de la directriz EFP-S3 para el tratamiento de la periodontitis por parte de la Sociedad Alemana de Periodontología e.V. (DG PARO; https://www.dgzmk.de/Die-Behandlung-von-Parodontitis-Stadium-I-bis-III).

El diagnóstico se realiza de acuerdo con las etapas de Staging y Grading. Los elementos clave del concepto terapéutico escalonado son la terapia activa de la periodontitis (APT) y la terapia de apoyo de la periodontitis (UPT).

Si el paciente no responde a los enfoques de tratamiento no quirúrgicos y persisten bolsas profundas con signos de inflamación, generalmente se prevé un tratamiento quirúrgico para poder realizar una eliminación más efectiva de biofilm y tejido de granulación "bajo visión". Sin embargo, estas medidas quirúrgicas periodontales también están asociadas con algunas desventajas. La CPT es invasiva y, por lo tanto, a menudo es indeseada por nuestros pacientes. Además, son técnicamente complejas y requieren mucho tiempo, por lo que solo deben ser realizadas por profesionales experimentados. Debido a la reciente reducción del presupuesto de la GKV, la compensación fuertemente reducida para los enfoques quirúrgicos no se corresponde con el esfuerzo temporal y técnico requerido.

Por esta razón, siempre estamos en busca de protocolos adyuvantes no quirúrgicos efectivos para la instrumentación subgingival. Sin embargo, los protocolos establecidos hasta ahora no han podido demostrar una ventaja significativa en cuanto a la mejora de las profundidades de sondaje y el apego clínico en comparación con la instrumentación sola.

Instrumentación no quirúrgica de bolsas periodontales profundas

Un concepto periodontal integral exitoso solo puede realizarse mediante el control y la eliminación de la biopelícula. En la nueva guía, la instrumentación mecánica subgingival exhaustiva de las bolsas afectadas con instrumentos manuales y/o ultrasónicos constituye el elemento central. En casos seleccionados, se puede considerar la administración de antibióticos sistémicos acompañantes o la aplicación de adyuvantes locales.

En nuestra práctica, intentamos mejorar la eficiencia del tratamiento periodontal no quirúrgico a través de dos elementos clave, primero mediante una instrumentación subgingival más eficiente utilizando adyuvantes adecuados. Luego, intentamos reducir el riesgo de recontaminación y mejorar los procesos de curación mediante el "sellado" de la bolsa limpiada.

Aplicamos el concepto denominado "Clean & Seal". Para ello, se utiliza un gel de limpieza a base de hipoclorito (NaOCl) como adyuvante a la limpieza mecánica, que se tamponará con una formulación especial de aminoácidos (PERISOLV, REGEDENT GmbH). A continuación, se sella el defecto con un ácido hialurónico reticulado (hyaDENT BG, REGEDENT GmbH) para prevenir una reinfección del saco periodontal y promover la curación periodontal a nivel celular.

El gel de limpieza es un preparado de dos componentes, compuesto por una solución de 0,95 % de NaOCl y una solución de aminoácidos. Ambos componentes se mezclan inmediatamente antes de su uso (Fig. 5). En estudios in vitro, el gel mostró propiedades antimicrobianas positivas, especialmente contra un biofilm compuesto por patógenos periodontales. Además, el gel tiene un efecto de degranulación, lo que apoya la instrumentación mecánica del área del defecto. En medicina, se utilizan preparados comparables para el tratamiento tópico exitoso de heridas crónicas diabéticas y úlceras cutáneas.

En la instrumentación subgingival, el tratamiento repetido con el gel durante una sesión puede llevar a un desbridamiento efectivo del área de la herida y, por lo tanto, a una mejora estadísticamente significativa en la cicatrización de la herida. Debido a la composición especial, la aplicación subgingival del gel limpiador tiene un efecto controlado sobre el tejido de granulación infectado, sin un impacto significativo en el tejido sano circundante. En un estudio clínico controlado y aleatorizado, se demostró que la aplicación adyuvante del gel de NaOCl llevó a una mejora estadísticamente significativa en los parámetros de medición periodontal. Después de seis meses, en el grupo de NaOCl se midieron estadísticamente significativamente menos sitios con valores de sondaje elevados en comparación con el grupo de control, y también se registraron menos signos de inflamación (sangrado al sondaje). En otro estudio clínico comparativo, se comparó la eficacia del gel limpiador con la de la clorhexidina (CHX), que se utiliza comúnmente en la práctica para la irrigación subgingival. En el grupo tratado con el gel limpiador, todos los parámetros clínicos (profundidad de sondaje, BOP y CAL) mejoraron significativamente en comparación con el grupo de CHX. El efecto más pronunciado se observó en el cambio del apego clínico, que fue estadísticamente significativamente mejor en el grupo del gel limpiador que en el de CHX.

Ácido hialurónico en red (xHyA) para sellado

El ácido hialurónico (HA) tiene el potencial de apoyar el proceso de curación, especialmente en situaciones comprometidas, como por ejemplo en bolsas periodontales profundas o de difícil acceso. 1 g de ácido hialurónico puede absorber hasta seis litros de agua. Esto hace que el HA se una inmediatamente a la sangre, lo que lleva a una formación más rápida de un coágulo y, por lo tanto, a una estabilización del área de la herida limpiada. El HA actúa de manera bacteriostática y puede reducir la recolonización bacteriana del sitio de la herida. En aplicaciones quirúrgicas, el HA promueve la angiogénesis y acelera la curación de la herida. Incluso en heridas comprometidas, como las de pacientes diabéticos, el HA tiene un efecto positivo.

Por lo tanto, no es sorprendente que la aplicación de ácido hialurónico después de la instrumentación mecánica mejore los parámetros periodontales en comparación con el tratamiento de SRP solo.

Una revisión con metaanálisis mostró que mediante la administración adyuvante de HA, en la diferencia media ponderada de todos los estudios evaluados en comparación con la instrumentación sola, se puede lograr tanto una mejora en el apego clínico como en la profundidad de sondaje.

HA también mejora los parámetros inflamatorios locales, caracterizados por una reducción significativa del sangrado al sondaje (BOP) en comparación con el SRP solo.

Potencial de la terapia combinada gel de limpieza/ácido hialurónico reticulado

El efecto positivo de la aplicación adyuvante del concepto "Clean & Seal" ya ha sido demostrado clínicamente tanto en la AIT como en la UPT.

En un estudio comparativo controlado, los pacientes en el marco de la AIT fueron tratados ya sea mediante instrumentación sola o apoyados con el protocolo "Clean & Seal".

Nueve meses después del tratamiento, el grupo "Clean & Seal" mostró parámetros periodontales significativamente mejores, caracterizados por una reducción de bolsas > 1 mm, una ganancia de inserción > 1 mm y una reducción del > 30 % en la aparición de sangrado al sondaje.

En una serie de casos clínicos, en bolsas persistentes profundamente inflamadas, en lugar de una CPT prevista, se realizó una instrumentación apoyada con el

Se llevó a cabo el protocolo "Clean & Seal". Se logró una reducción significativa tanto de la profundidad de sondaje como de la pérdida clínica de inserción de más de 2 mm.

Además, los parámetros inflamatorios locales se pudieron reducir significativamente de casi el 100 % al 40,1 %.

Informe de Caso

La paciente se presentó en nuestra consulta debido a molestias periodontales (Fig. 1). La paciente indicó que en el pasado ya había recibido tratamiento periodontal. Además, expresó el deseo de una rehabilitación protésica. En el marco de un concepto de tratamiento integral, se extrajeron dientes no mantenibles y se planificó una combinación de prótesis fija y removible tanto en el maxilar como en la mandíbula.

Parodontalmente se observaron múltiples profundidades de sondaje de bolsas. Especialmente en el área distal del diente 12 se pudo determinar una pérdida ósea visible en radiografías, en combinación con una profundidad de sondaje de 7 mm y un Bleeding on Probing (BOP) positivo (Fig. 2 y 3).

Decidimos no realizar una terapia quirúrgica periodontal en el diente descrito en el I. cuadrante. En su lugar, utilizamos el nuevo procedimiento periodontal no quirúrgico "Clean & Seal". Como se previó en nuestro protocolo, se realizó un escalado y alisado radicular (SRP) exhaustivo con instrumentos manuales y ultrasónicos bajo anestesia por infiltración y una aplicación complementaria del gel de limpieza (PERISOLV, REGEDENT GmbH) para apoyar la eliminación de biofilm. Después de mezclar los dos componentes (Fig. 4 y 5), el gel se introduce profundamente en la bolsa con una cánula roma y, tras un tiempo de exposición de aproximadamente 60 segundos, se continúa con el escalado mecánico. Este procedimiento se repite varias veces hasta que no salgan más concretos visibles de la bolsa. Al finalizar la instrumentación, la bolsa se llena con el ácido hialurónico reticulado (xHyA; hyaDENT BG, REGEDENT GmbH; Fig. 6) para promover el proceso de curación (Fig. 7). La ventaja de la aplicación de hyaDENT BG en comparación con las proteínas de matriz de esmalte es que la herida no necesita estar seca ni con poca sangre y no se requiere acondicionamiento de la superficie radicular.

En el marco de un enfoque integral, se aplicó una instrumentación subgingival en todo el cuadrante I, así como en otros dientes comprometidos periodontalmente e implantes con inflamaciones periimplantarias, en combinación con el concepto "Clean & Seal". De este modo, se buscó reducir significativamente la carga de biofilm y maximizar la capacidad de regeneración periodontal. Posteriormente, después de los primeros tres días de terapia, se introdujo nuevamente ácido hialurónico reticulado en los bolsillos profundos a partir de una profundidad de sondaje de 5 mm.

Después de un período de espera de seis meses, se llevó a cabo la evaluación de los hallazgos. Aquí ya se pudo observar una reducción significativa de las profundidades de sondaje de los bolsillos y una resolución de los parámetros inflamatorios (Fig. 8 y 9). Además, en el transcurso posterior, también se observó radiológicamente un inicio de la curación ósea, tanto alrededor de los dientes que anteriormente estaban alojados periodontalmente como alrededor de los implantes inicialmente infectados en la mandíbula inferior (Fig. 8). Gracias al éxito de la terapia mediante el concepto "Clean & Seal", se pudo evitar una intervención quirúrgica en la paciente y se pudo integrar con éxito la prótesis dental. La figura 10 muestra el hallazgo radiológico con una consolidación ósea significativamente mejorada del diente 12 después de doce meses.

También 18 meses después de "Clean & Seal" se observa una situación periodontal estable (Fig. 11 y 12). Continúan las profundidades de sondaje de bolsas bajas alrededor del diente 12 de 3 mm y una casi completa curación radiológica del defecto inicial de gran superficie. Asimismo, en una consideración holística se pueden constatar relaciones periodontales y periimplantarias estables. Estas se manifiestan tanto clínicamente como radiológicamente.

Conclusión

El uso adyuvante de un gel de hipoclorito en la instrumentación subgingival cerrada apoya la eliminación mecánica de la biopelícula.

A través del posterior sellado del espacio de la herida con ácido hialurónico reticulado, se mejora la estabilización del espacio de la herida, se acelera la cicatrización y se apoyan los procesos regenerativos para la regeneración del tejido periodontal y periimplantario. Esto mejora los criterios de éxito relevantes para un éxito de tratamiento regenerativo predecible en defectos complejos y amplía y optimiza nuevamente el espectro terapéutico de nuestra terapia periodontal no quirúrgica.

Autores: Alexander Müller-Busch, Frederic Kauffmann