Tratamiento no quirúrgico de un defecto periimplantario inflamado

El tratamiento no quirúrgico de los defectos periodontales y periimplantarios mediante instrumentación mecánica en combinación con un gel limpiador de hipoclorito de sodio y la posterior aplicación de un ácido hialurónico reticulado en el área de la herida limpia representa una opción terapéutica poco invasiva y inicial para defectos periodontales y periimplantarios severos en general.

Introducción

La principal causa de la periodontitis y de las enfermedades periimplantarias es la acumulación de una biopelícula patógena en los bolsillos alrededor de los dientes o de los implantes, lo que a menudo conduce a una resorción tisular incontrolada.

El primer paso y, al mismo tiempo, el elemento clave para una eliminación exitosa de la biopelícula es la instrumentación subgingival del bolsillo periodontal o periimplantario. En la práctica clínica, se pueden obtener resultados muy predecibles en defectos periodontales leves a moderados. En defectos periodontales severos y en general en defectos de periimplantitis, el éxito del tratamiento es significativamente menor. En particular, la superficie del implante presenta, a diferencia de la raíz dental, una estructura de rosca que es difícilmente accesible para los instrumentos, así como una superficie microestructurada que no puede ser limpiada con los instrumentos manuales clásicos. Por lo tanto, los tratamientos no quirúrgicos menos invasivos lamentablemente no conducen en la mayoría de los casos a una mejora duradera de la inflamación local (Renvert 2015).

Esto puede, si acaso, lograrse solo a través de procedimientos quirúrgicos invasivos con preparación de colgajos y limpieza de la superficie dental o del implante (Schmidlin 2012, Renvert 2009, Almohandes 2019).

Además de la resolución de las inflamaciones locales, deseamos para un éxito a largo plazo del tratamiento, en el mejor de los casos, una regeneración del defecto óseo y una restauración del ligamento periodontal o una reossificación del implante (Almohandes 2019).

A día de hoy, no se ha cristalizado un estándar de tratamiento para la terapia de defectos periimplantarios. Por lo general, la terapia de periimplantitis se lleva a cabo mediante una secuencia de tratamiento en múltiples etapas (Smeets 2014).

Limpieza y descontaminación

El mayor problema radica en la eliminación exitosa del biofilm y del tejido de granulación infectado presente en el saco. En un enfoque no quirúrgico, la simple instrumentación mecánica no logra una limpieza completa de la superficie del implante y del defecto periimplantario lleno de tejido de granulación infectado. La adición de adyuvantes químicos tampoco tiene un impacto significativo (Koo 2019, Stavropoulos 2019, Mordini 2021).

Por esta razón, los mejores resultados generalmente se logran mediante la representación quirúrgica del defecto y una limpieza cuidadosa, en múltiples etapas, bajo visión mediante instrumentación mecánica (Heitz-Mayfield 2014, Schwarz 2015).

Utilizamos un gel de limpieza a base de hipoclorito de sodio (NaOCl, PERISOLV, REGEDENT) como adyuvante a la instrumentación no quirúrgica de defectos periodontales y periimplantarios. Consiste en una solución de NaOCl al 0,95% que se tamponará con una solución de aminoácidos antes de su uso.

El gel de limpieza elimina eficazmente el biofilm (Jurczyz 2015), tanto en dentina como en las superficies rugosas de los implantes (Bach 2016).

Otra ventaja del gel es su propiedad de degranulación. Esto mejora la limpieza del saco infectado y, sobre todo, de la compleja superficie del implante (Bach 2016).

Gracias a su composición especial, PERISOLV® actúa de manera específica sobre estructuras de tejido infectado degeneradas. El gel es bien tolerado y no tiene propiedades irritantes para los tejidos, como se conoce del hipoclorito solo.

En el tratamiento de defectos óseos periodontales y periimplantarios, se recomienda una aplicación múltiple del gel durante la instrumentación mecánica. De esta manera, se puede mejorar la limpieza del saco infectado y, en particular, de la superficie del implante.

En el tratamiento de la periodontitis, la aplicación adyuvante del gel de limpieza durante el tratamiento no quirúrgico de los sacos periodontales logra una mejora estadísticamente significativa de todos los parámetros medidos (TST, CAL, BAS) (Iorio-Siciliano 2021).

Lo mismo se aplica en el tratamiento cerrado de la mucositis periimplantaria (Iorio-Siciliano 2020). La incidencia de sangrado al sondaje (BAS) se redujo en un 70 por ciento después de un mes (en comparación con el 53 por ciento en el grupo de control sin aplicación de gel). Lamentablemente, este prometedor resultado a corto plazo no pudo mantenerse estable en ambos grupos. Después de seis meses, solo el 45 por ciento de los implantes en el grupo de gel y el 32 por ciento en el grupo de control mostraron signos de inflamación.

Para evitar una reinfección del saco, utilizamos después de la instrumentación biológicos especiales. De este modo, queremos lograr una curación más rápida y "sellar" el saco para prevenir una nueva contaminación con biofilm.

Apoyo a la curación de heridas y tejidos blandos con ácido hialurónico reticulado

El ácido hialurónico (AH) acelera todos los procesos de curación, lo que puede ser decisivo para el éxito del tratamiento, especialmente en situaciones comprometidas como en defectos periodontales y periimplantarios. El AH puede estabilizar el área de la herida, ya que, debido a su fuerte "efecto adhesivo" (1 g de AH puede absorber hasta seis litros de agua; Rajan 2013), une inmediatamente la sangre en el espacio del defecto tras su aplicación. En particular, el ácido hialurónico reticulado presenta un marcado efecto bacteriostático y protege así el espacio de la herida de una recolonización por microorganismos (Carlson 2004, Zhu 2024).

El ácido hialurónico mejora significativamente todos los procesos de curación: conduce a una neoangiogénesis más rápida postoperatoria y acorta la cicatrización de heridas (Yildirim 2017, King 1991). Además, el AH estimula una verdadera regeneración periodontal (Shirakata 2021) e incluso acelera la regeneración ósea (Alcantara 2018, Stiller 2014). La terapia combinada de la aplicación adyuvante del gel limpiador de hipoclorito de sodio y el ácido hialurónico reticulado ("CLEAN&SEAL") muestra resultados superiores en el tratamiento de sacos periodontales en comparación con la instrumentación sola. Esto se ha demostrado tanto en el uso en AIT (Ramanauskaite 2023) como en UPT en el tratamiento de sacos periodontales residuales profundos (Benyei 2024). Por lo tanto, la transferencia del concepto al tratamiento no quirúrgico de defectos periimplantarios es evidente.

Estudio de caso

El paciente se presentó en nuestra clínica para la implantación y el deseo de cerrar el espacio en la región 24. La extracción dental con aumento simultáneo, según el paciente, ocurrió hace aproximadamente doce meses. La calidad ósea durante la implantación fue muy buena y se pudo insertar un implante de manera primaria y estable sin procedimientos de aumento adicionales (Fig. 1). Decidimos optar por una cicatrización transgingival para modelar el tejido blando desde este momento y evitar al paciente un segundo procedimiento quirúrgico. La cicatrización inicial de la herida se llevó a cabo sin particularidades. En el marco del tratamiento posterior, en combinación con la retroalimentación del paciente, notamos después de tres meses tanto problemas clínicos como radiológicos. El paciente reportó un mal sabor y una zona de encía inflamada. Clínicamente, pudimos observar una mayor profundidad de sondaje de bolsas (TST) y una hemorragia positiva al sondaje (BAS) (Fig. 2).

Radiológicamente, se observó una fuerte pérdida ósea (Fig. 3). Especialmente en la fase temprana del tratamiento, este hallazgo nos presenta grandes problemas. Una opción sería la explantación con un nuevo aumento óseo, lo que significaría para el paciente más intervenciones quirúrgicas, tiempo y posiblemente más costos. Otra opción es dejar el implante y realizar una augmentación del defecto existente. Sin embargo, este camino aparentemente "más fácil" también implica para el paciente una nueva intervención quirúrgica, y lamentablemente todavía existe un alto riesgo de que esta augmentación falle en la región periimplantaria inflamada.

En su lugar, hemos optado por el enfoque de tratamiento mínimamente invasivo e innovador descrito anteriormente (CLEAN&SEAL).

En solo una sesión de tratamiento, después de la extracción del formador de encía, se aplicó la solución de limpieza (PERISOLV) (Fig. 4). El tiempo de exposición y la aplicación se realizaron según nuestro concepto de limpieza. La Figura 5 muestra cómo se desprende el tejido de granulación y se limpian las áreas inflamadas. El tejido de granulación se puede eliminar mecánicamente de manera muy sencilla después de la aplicación. Después de múltiples aplicaciones y una repetición exhaustiva de la instrumentación, encontramos un área periimplantaria limpia (Fig. 6). La cavidad de la herida se llenó con un ácido hialurónico reticulado (hyaDENT BG, REGEDENT) y luego se selló con el formador de encía limpio (Fig. 7 y 8). Después de cuatro meses, se observa radiológicamente un defecto óseo completamente curado (Fig. 9). Clínicamente, se presenta una situación de tejido blando curada y libre de inflamación, junto con una reducción de TST y ausencia de BAS (Fig. 10).

A través del concepto de tratamiento mínimamente invasivo e innovador se pudo evitar una nueva intervención quirúrgica y la posible explantación. El implante pudo ser salvado y el nivel óseo periimplantario se restauró completamente mediante una terapia no quirúrgica de periimplantitis.