¿Se puede tratar con éxito la periimplantitis?

Los implantes se han establecido desde hace tiempo como un procedimiento estándar. Tanto los pacientes como los profesionales valoran su utilidad y la posibilidad de tratar áreas edéntulas de manera predecible. Nuevas superficies de implantes permiten su uso incluso en situaciones comprometidas con tiempos de cicatrización más cortos. Parece que no hay riesgo. Las tasas de supervivencia claramente superiores al 95 % se consideran algo normal. ¿Es tan simple? ¿Es el implante un medio de bajo riesgo para el tratamiento en la práctica dental diaria? Las tasas de supervivencia no son equivalentes al éxito. Estudios sugieren que hasta el 65 % de los casos presentan mucositis periimplantaria y el 47 % periimplantitis. La terapia temprana de la mucositis periimplantaria y la prevención de la periimplantitis son de máxima prioridad.

En los últimos años, el uso, así como la demanda de los pacientes por implantes dentales, ha aumentado significativamente. La posibilidad de reemplazar dientes individuales perdidos o resolver situaciones protésicas difíciles ha adquirido nuevas dimensiones gracias al uso de implantes. Hoy en día, los implantes se utilizan como elementos de anclaje para prótesis fijas y removibles.

Las complicaciones biológicas en los implantes se dividen en mucositis periimplantaria y periimplantitis. La mucositis periimplantaria se define como una inflamación sin pérdida ósea/nivel óseo reducido. La inflamación presente afecta la mucosa adyacente al implante, mientras que en el caso de la periimplantitis, la inflamación está combinada con una pérdida ósea.

Las enfermedades periimplantarias son similares en su definición y curso a las enfermedades periodontales. En este caso, una enfermedad bacteriana del lecho dental (periodonto) con bolsas periodontales profundas y pérdida ósea progresiva finalmente conduce a la pérdida del diente. Se discuten varios factores de riesgo posibles para el desarrollo de la periimplantitis. Estos van desde la falta de una encía adherida/queratinizada y la rugosidad de la superficie del implante hasta enfermedades periodontales previas. También una historia positiva de tabaquismo o el tipo de rehabilitación protésica de los implantes podrían aumentar el riesgo de desarrollar periimplantitis.

Como factor etiológico se indica la "placa". Similar a la gingivitis, que representa una inflamación de la mucosa marginal de la boca, la placa conduce a una mucositis. Se supone que algunos, aunque no todos, los cambios mucositarios pueden progresar a una periimplantitis.

Diagnóstico

Para el diagnóstico de la mucositis periimplantaria y la periimplantitis, solo se necesita una sonda periodontal y una radiografía de un diente individual. Se recomienda la sondeo regular de las profundidades de sondaje periimplantarias después de la fase de cicatrización. En este caso, la presión no debe exceder 0,25 N. El riesgo de dañar la superficie del implante durante el proceso de sondaje es infundado, por lo que las sondas de medición convencionales no necesitan ser reemplazadas por sondas de medición especiales. El reconocimiento temprano de una mucositis periimplantaria es importante, ya que la transición a una periimplantitis es fluida y actualmente no hay herramientas disponibles que puedan determinar el estadio de la enfermedad. Además de las profundidades de sondaje, el Bleeding on Probing (BoP) está en el foco, lo que le da al profesional una primera visión del estado inflamatorio de la mucosa. Mientras que un BoP positivo indica al menos una mucositis periimplantaria, una supuración es un signo de una periimplantitis existente.

Para la pérdida ósea, la literatura indica límites entre 0,4 y 5 mm a partir de los cuales se puede hablar de periimplantitis. También se han reportado casos en los que una pérdida ósea de hasta tres vueltas de tornillo no se consideró periimplantitis, sino que aún caía dentro del ámbito de definición de mucositis periimplantaria. Sin embargo, estos procesos de remodelación ósea solo son visibles en la radiografía y pueden ser evaluados dependiendo de la imagen tomada. Se recomienda generalmente la radiografía de diente único, que se realiza en técnica de ángulo recto. Para poder evaluar mejor los procesos de remodelación, se recomienda, además de un hallazgo de sondaje en el momento de la colocación de la prótesis dental (PD), realizar también una radiografía. Así, la situación inicial puede compararse mejor con los posibles fenómenos de resorción que puedan ocurrir posteriormente. No toda pérdida de hueso alrededor de los implantes es equiparable a una periimplantitis. Más bien, también pueden ocurrir procesos fisiológicos de remodelación después de la colocación de la PD que pueden llevar a la pérdida de hueso.

Prevalencia y factores de riesgo

Una revisión sistemática de la epidemiología de la salud y enfermedades periimplantarias de 2015 se ocupó de las complicaciones postimplantológicas. La prevalencia de la mucositis periimplantaria y la periimplantitis varió, dependiendo de las definiciones de caso utilizadas, del 19 al 65 % y del 1 al 47 %. En los siguientes metaanálisis, se estimó que el promedio de prevalencia para la mucositis periimplantaria fue del 43 % (IC: 32–54 %) y para la periimplantitis del 22 % (IC: 14–30 %).

Factores de riesgo generales

Dado que la periimplantitis se debe a la "placa" bacteriana, la capacidad de adherencia de la placa a la superficie del implante es de gran importancia. Esta varía según la naturaleza de la superficie. Se ha demostrado que en superficies de implantes lisas se adhiere menos biofilm. Además, en estudios preclínicos se ha mostrado que la pérdida ósea en implantes con superficies pulidas fue significativamente menor en comparación con las rugosas.

Se considera que fumar es un factor de riesgo que influye significativamente en la aparición de la periimplantitis. Muchos estudios han investigado este factor y han encontrado un aumento notable en la prevalencia de la periimplantitis en pacientes con antecedentes de tabaquismo. Sin embargo, en otro estudio no se pudo observar tal relación. Por lo tanto, las afirmaciones sobre los factores que aumentan la prevalencia dependen de las cohortes de pacientes estudiadas. No obstante, en un trabajo de revisión sistemática de la literatura se describe una clara relación entre el tabaquismo y las tasas de complicaciones periimplantarias. Se discute de manera controvertida si la ausencia o presencia de una encía adherida/queratinizada juega un papel como otro factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades periimplantarias. Existe un estudio en el que no se pudo demostrar una asociación significativa entre una encía adherida y una periimplantitis. En otro estudio, sin embargo, se pudo demostrar un mayor riesgo tanto para una mucositis como para una periimplantitis en presencia de encía adherida/queratinizada. Sin embargo, actualmente no hay datos basados en evidencia que confirmen una relación entre la ausencia de mucosa queratinizada y las inflamaciones periimplantarias. Otro posible influjo en las enfermedades periimplantarias podría ser el tipo de rehabilitación protésica de los implantes, fija o removible, y el llamado Prosthetic-Misfit o "superestructura defectuosa". Para ambos factores aún no hay resultados científicos disponibles. Además, se discute la capacidad de higiene. Serino y Ström (2009) encontraron que los implantes con superestructuras que no se pueden limpiar estaban más frecuentemente afectados por periimplantitis. Además, hasta ahora faltan trabajos científicos que demuestren una posible relación entre el sexo de los pacientes y la periimplantitis. También existen pocos trabajos científicos sobre los efectos de la duración de la permanencia del implante en la aparición de una periimplantitis. Sin embargo, en la revisión sistemática de Derks y Tomasi (2015) se describió una correlación positiva entre la "edad del implante" y la prevalencia de periimplantitis.

La periodontitis como factor de riesgo

Existen investigaciones que incluyen un colectivo de pacientes que no fue seleccionado según criterios periodontales. En uno de estos trabajos, el estudio se realizó en sujetos cuyo estado periodontal era desconocido, por lo que no se pueden hacer inferencias sobre la prevalencia de enfermedades periimplantarias en pacientes con antecedentes de enfermedad periodontal. Una gran cantidad de estudios considera el estado de salud periodontal en la evaluación, de modo que se pueden establecer posibles asociaciones entre enfermedades periimplantarias y una periodontitis.

Marrone et al. (2013) mostraron que los pacientes con una periodontitis activa son susceptibles a la aparición de una periimplantitis (OR = 1,98). En conclusión, se recomienda informar a los pacientes sobre los riesgos y realizar un seguimiento regular. Hardt et al. analizaron en 2002 en un estudio retrospectivo la remodelación del nivel óseo durante un período de 5 años en pacientes que ya estaban afectados por la pérdida ósea periodontal. Para ello, el colectivo de pacientes se dividió en “sujetos con periodontitis” y “sujetos sin periodontitis”. Se observó que los pacientes que ya presentaban destrucciones óseas periodontales también desarrollaron una mayor pérdida ósea alrededor de los implantes.

En un trabajo de Rinke et al. (2011) se determinó la prevalencia de enfermedades periimplantarias en pacientes con dentadura parcial. Para ello, se formó un colectivo de pacientes mediante diferentes criterios de inclusión y exclusión, que se dividió en varios grupos de sujetos.

Los criterios de inclusión y exclusión se tomaron en parte de otros estudios. Así, los pacientes se clasificaron como fumadores si durante el período de estudio presentaron una anamnesis positiva de tabaquismo o si dejaron de fumar hace menos de 5 años. Esta clasificación de fumadores se tomó de un estudio de Lang y Tonetti (2003). Los pacientes que recibieron terapia periodontal dentro de los 5 años anteriores a la implantación se clasificaron como sujetos con “antecedentes periodontales”. También se realizó otra clasificación de pacientes, que se tomó de un estudio de Eickholz et al. (2008). Los pacientes se clasificaron en “profilaxis regular/SPT” (SPT= Tratamiento Periodontal Supurativo) si cumplían con los intervalos recomendados. Si los intervalos se superaban en más del 100% (por ejemplo, intervalo SPT recomendado = 6 meses, nueva presentación después de 13 meses), se clasificaron como "profilaxis/SPT irregular".

Se excluyeron como sujetos a pacientes que padecían de periodontitis agresiva o que no participaron en ninguna medida post-terapéutica. Todos los sujetos recibieron un seguimiento correspondiente a su diagnóstico.

Rinke et al. investigaron, además de las evaluaciones entre la aparición de enfermedades periimplantarias y otros posibles factores influyentes, como el "tabaquismo" y la "adherencia", la prevalencia de periimplantitis en pacientes con periodontitis.

Rinke et al. no pudieron demostrar una asociación significativa entre enfermedades periodontales y inflamaciones periimplantarias. Rinke et al. no señalaron ninguna asociación significativa entre enfermedades periodontales e inflamaciones periimplantarias. Ferreira et al. (2006a), Koldsland et al. (2011) y Marrone et al. (2013) encontraron una correlación positiva entre la presencia de una enfermedad periodontal y la periimplantitis. Mir-Mari et al. mostraron que la prevalencia de periimplantitis en pacientes de una clínica privada con tratamiento periodontal es comparable a la prevalencia de periimplantitis determinada en pacientes de clínicas universitarias.

Debido a los diferentes resultados de estudios anteriores, los futuros estudios también deberían abordar las relaciones entre la periodontitis y la periimplantitis.

Terapia

El reconocimiento temprano y el posterior tratamiento de la mucositis periimplantaria deberían ser el objetivo principal en la prevención de la periimplantitis. Aunque el tratamiento de la mucositis periimplantaria no siempre conduce a una curación completa, es mejor y más económico para el paciente, y debe ser revisado en intervalos cortos de 3 meses. El tratamiento recomendado se limita a la eliminación regular, sistemática y profesional de la placa y a la mejora de la higiene bucal en casa. Ayudas adicionales como enjuagues, ungüentos con diferentes ingredientes, antibióticos o láser no tienen un beneficio adicional en el tratamiento de una mucositis periimplantaria. La eliminación de posibles causas debe tener prioridad. Fumar debería, si es posible, ser cesado y el ZE debe ser revisado por un ajuste correcto y corregido si es necesario.

La terapia de la periimplantitis se divide en (1) terapia no quirúrgica y (2) terapia quirúrgica.

Mientras que en la mucositis periimplantaria las medidas adyuvantes no han aportado beneficios adicionales, estas deberían aplicarse para la terapia no quirúrgica de la periimplantitis. Además de la recomendación de dispositivos de chorro de agua en polvo con polvo de glicina, el láser Er:YAG también muestra ventajas en cuanto al éxito del tratamiento. Los antibióticos locales (doxiciclina) y los chips de CHX también pueden ser recomendados como adyuvantes. También en presencia de una periimplantitis, la reducción de los factores de riesgo (provisión de ZE no adecuada, fumar) no debe ser ignorada. Si ya hay una destrucción ósea de más de 7 mm, es poco probable que se detenga la progresión (resultado estable durante más de 6 meses) mediante una terapia completamente no quirúrgica. En estos casos, se debe preferir una terapia quirúrgica temprana. La importancia del reconocimiento temprano y el posterior tratamiento de la mucositis periimplantaria se refleja en las recomendaciones para la terapia quirúrgica de la periimplantitis. Ninguno de los enfoques de terapia quirúrgica estudiados mostró una ventaja en la comparación directa. Solo hay consenso en que el tejido de granulación debe ser completamente eliminado y que la limpieza de la superficie del implante juega un papel central. Si se debe preferir la limpieza mecánica o química, aún no se puede afirmar con certeza en el estado actual. Los defectos que surgen después de la limpieza pueden ser rellenados con material de reemplazo óseo. Sin embargo, las recesiones son muy probables. En la terapia se hace evidente cuán importante es el reconocimiento temprano y también el tratamiento rápido de una mucositis periimplantaria o de una periimplantitis que ya está comenzando. Hasta 7 mm de pérdida ósea, la progresión aún puede ser detenida. A partir de 7 mm, las posibilidades disminuyen drásticamente.

Perspectiva

La investigación de los últimos años muestra claramente cuán diferente se define y observa el tema de la mucositis periimplantaria y la periimplantitis. Sin embargo, no se puede hablar de una ola incontrolable de periimplantitis y, afortunadamente, las preocupaciones de años anteriores no se han confirmado. Para proporcionar más claridad a los tratantes y ofrecerles mejores protocolos para el tratamiento de la mucositis periimplantaria y la periimplantitis, aún hay una gran necesidad de investigación. Asimismo, debe aumentar la comprensión relacionada con los implantes y la inflamación que los rodea. La implantación se presenta como un método simple y seguro para proporcionar rápidamente dientes fijos a áreas edéntulas. Así es; solo que deben cumplirse las condiciones adecuadas para reducir al mínimo las intervenciones posteriores. Los implantes son, en comparación con otros métodos de tratamiento, un campo aún joven en la odontología. El cambio de materiales, la textura de la superficie, el tipo de implante (monolítico, multipartito), la conexión del pilar, si el ZE fue cementado o atornillado, el ZE en sí, el paciente (fumador, diabetes, higiene bucal, etc.) y, por último, el tratante tienen influencia en la probabilidad de periimplantitis. Debemos dejarnos sorprender si los implantes más nuevos de cerámica o el tratamiento de las inflamaciones periimplantarias con probióticos conducen a una reducción significativa del riesgo. Sigue siendo emocionante.

Conclusión

La mucositis periimplantaria se define como una inflamación sin pérdida ósea/nivel óseo reducido. La inflamación presente afecta la mucosa adyacente al implante, mientras que en el caso de la periimplantitis, la inflamación se combina con una pérdida ósea. Se indica la “placa” como factor etiológico. Similar a la gingivitis, que representa una inflamación de la mucosa marginal oral, la placa conduce a una mucositis. Se supone que algunos, pero no todos, los cambios mucosíticos pueden progresar a una periimplantitis.

El diagnóstico se realiza mediante una sonda periodontal y una radiografía. Se recomienda la sondaje regular de las profundidades de sondaje periimplantarias después de la fase de cicatrización. En este caso, la presión no debe exceder 0,25 N. Además, se debe determinar el sangrado al sondear (BoP).

La prevalencia de la mucositis periimplantaria y la periimplantitis alcanza en estudios, dependiendo de las definiciones de caso utilizadas, valores del 19 al 65 % y del 1 al 47 %. En los siguientes metaanálisis, se estimó que el promedio de prevalencia de la mucositis periimplantaria es del 43 % (IC: 32–54 %) y de la periimplantitis del 22 % (IC: 14–30 %).

Se ha demostrado que en superficies de implantes lisas se adhiere menos biofilm. En un trabajo de literatura sistemática se pudo describir una clara relación entre el tabaquismo y las complicaciones periimplantarias. Si la ausencia de una encía adherida/queratinizada es un posible factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades periimplantarias se discute científicamente de manera controvertida. Existen tanto estudios que no pudieron establecer una relación entre la periodontitis y la periimplantitis, como estudios que muestran una asociación significativa entre ambas enfermedades. Se recomienda informar a los pacientes con periodontitis sobre el posible riesgo aumentado de desarrollar periimplantitis.

El reconocimiento temprano y la posterior terapia de la mucositis periimplantaria es el objetivo principal en la prevención de la periimplantitis. La terapia recomendada para una mucositis periimplantaria se limita a la eliminación de placa realizada de manera regular, sistemática y profesional, así como a la mejora de la higiene bucal en el hogar. Mientras que en la mucositis periimplantaria las medidas adyuvantes no han aportado beneficios adicionales, estas deberían aplicarse para la terapia no quirúrgica de la periimplantitis. Además de la recomendación de dispositivos de chorro de agua en polvo con polvo de glicina, el láser Er:YAG o los antibióticos locales (doxiciclina) y los chips de CHX también muestran ventajas en cuanto al éxito del tratamiento. Si ya existe una destrucción ósea de más de 7 mm, es poco probable que se detenga la progresión (resultado estable durante más de 6 meses) mediante una terapia únicamente no quirúrgica. En estos casos, se debería preferir una terapia quirúrgica temprana. A pesar de los diferentes métodos quirúrgicos, hay consenso en que el tejido de granulación debe ser completamente eliminado y la limpieza de la superficie del implante juega un papel central. Tanto en el tratamiento de la mucositis periimplantaria como de la periimplantitis, no se debe pasar por alto la reducción de los factores de riesgo.

Para el futuro, sigue habiendo una gran necesidad de investigación para reducir continuamente las tasas de prevalencia de la periimplantitis, identificar la influencia negativa de los factores de riesgo en la salud periimplantaria y desarrollar nuevos enfoques terapéuticos para el tratamiento de la mucositis periimplantaria y la periimplantitis.

Este artículo ha sido publicado en la DENTALZEITUNG 3/2017.