Enfermedades periodontales severas: Conceptos de tratamiento clínico
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Para los pacientes, el curso de una periodontitis es asintomático durante muchos años y a menudo solo se percibe cuando hay una afectación funcional. Por lo tanto, al inicio de la terapia, la rehabilitación funcional es lo más importante. La pregunta central "¿Conservación del diente o extracción?" se plantea con frecuencia demasiado pronto al paciente con compromiso periodontal y debería tratarse de manera más defensiva en relación con un tratamiento implantológico. En el presente artículo se mostrarán las posibilidades y limitaciones de la terapia de la periodontitis en relación con una rehabilitación protésica a largo plazo, basándose en diferentes situaciones iniciales periodontales.
La terapia sistemática de la periodontitis requiere, especialmente en situaciones muy comprometidas, un concepto de tratamiento interdisciplinario. En la primera documentación de caso, se explican los límites de la conservación dental desde el punto de vista periodontal y se documenta el "éxito" de una restauración implantosoportada durante un período de cinco años. A través de la segunda y tercera documentación de pacientes, se discutirán posibles indicaciones para la conservación o extracción.
Caso 1
Un paciente de 59 años, generalmente sano, se presentó con el deseo de una rehabilitación funcional. En el momento de la primera presentación, había una situación periodontal comprometida, que estaba acompañada de un alto grado de restauración conservadora. En el maxilar y en la mandíbula, había una pérdida ósea horizontal del 50 al 70 por ciento en los dientes de una raíz y del 50 al 80 por ciento en los dientes de múltiples raíces. La situación periodontal de los molares y premolares estaba dominada por profundidades de sondaje (ST) aumentadas, con participación de furcaciones (grado II a III) y grados de movilidad (II a III) (Fig. 1 y 2). Según la nueva clasificación, había una periodontitis estadio III, grado B.
El plan de tratamiento incluía los siguientes pasos:
terapia antiinfecciosa con extracción de los dientes 16, 15, 14, 26, 27, 37, 36, 46, 47 – la serie dental cerrada debería, si es posible, mantenerse siempre. En esta situación, los molares en la mandíbula inferior y el segundo cuadrante estaban afectados por caries radicular profunda y caries en el área de furcación y no pudieron ser conservados a pesar de los intentos de tratamiento.
Reevaluación del hallazgo periodontal después de tres y seis meses antes del inicio de la fase de tratamiento implantológico
Implantación en regio 16, 14, 26, 36 y 46 y provisión protésica (Fig. 3 y 4)
Provisión protésica implantológica
Después de un período de cicatrización de seis meses, el paciente pudo ser tratado implantológicamente sin la necesidad de medidas augmentativas. Sin realizar una augmentación del suelo del seno – pero considerando el mayor riesgo para implantes cortos – se insertó un implante de 6 mm de longitud y diámetro en el primer cuadrante en la región 16. Los diámetros de los implantes restantes variaron entre 3,5 mm y 4 mm con una longitud uniforme de 10 mm.
Control después de cuatro años de tiempo funcional
Durante el tiempo funcional, el paciente participó regularmente en la terapia de soporte para la periodontitis (UPT) y mostró una muy buena adherencia en cuanto a la higiene bucal en casa. Después del tratamiento protésico, se observó un remodelado óseo en todos los implantes entre 0,5 mm y 1 mm (Fig. 5). El hallazgo de sondaje en los implantes osciló entre 3 mm y 5 mm. Las áreas que reaccionaron positivamente al sangrado al sondear (BOP) fueron tratadas regularmente en la UPT con aplicación de chorro de agua en el espacio submucoso. A lo largo de los cuatro años de uso, se presentaron complicaciones técnicas en la supraconstrucción atornillada oclusal 26, 36 y 46. Además de fracturas de cerámica (disilicato de litio), se pudo observar una descementación de la corona de cerámica de la base de adhesión (Fig. 6). Esto puede deberse a la relativamente baja altura de la base de adhesión en relación con la altura de la corona.
Discusión
La situación inicial no podría haber sido mejor debido a la serie dental cerrada. Desafortunadamente, incluso en estas situaciones, no siempre es posible conservar todos los dientes. Especialmente cuando algunos dientes no son conservables, no se deben hacer compromisos en cuanto al éxito a largo plazo. Esto lleva a que los dientes con ST elevado en la vecindad directa de implantes que se colocarán más tarde sean más propensos a ser extraídos. A menudo, en estos planes de tratamiento, “solo” se deben extraer los molares, ya que la parte frontal en la mandíbula superior e inferior se puede estabilizar bien con cintas de fibra de vidrio, si es necesario. Para el paciente en este caso, la provisión significó que no necesitaba un provisional después de las extracciones y mantenía su apariencia externa. Además, al evitar una prótesis dental soportada por dientes y removible, se pudieron conservar los dientes.
Caso 2
En el momento de la toma de la historia clínica, la paciente tenía 57 años. Debido a un infarto de miocardio, había sido no fumadora durante cinco años (después de aproximadamente 25 años). La paciente estaba medicada con una doble agregación plaquetaria (ASA, Clopidogrel). La razón de la consulta y su principal preocupación era, además de la conservación de los dientes, una solución fija para la situación de los extremos libres. En el momento de la primera consulta, había una situación dental insuficientemente tratada desde el punto de vista conservador, periodontal y protésico (Fig. 7).
Hallazgo inicial al comienzo de la terapia antiinfecciosa
En el maxilar superior hay una pérdida ósea predominantemente horizontal del 20 al 30 por ciento en los dientes de una raíz y una pérdida ósea del 50 al 70 por ciento en los dientes de múltiples raíces. El diente 24 mostró una fractura vertical. En el maxilar inferior, los dientes 35 y 45 presentaron una fractura ósea vertical. Los dientes 46 y 47 tenían aclaraciones en la bifurcación.
Clínicamente, los premolares mostraron grados de movilidad II a III, que se debieron a la pérdida de zonas de soporte en el primer y tercer cuadrante. El diente 24 presentó además del grado de movilidad, un grado de furcación III (Fig. 8).
Diagnósticos periodontales
De acuerdo con la clasificación actualizada, se establecieron los siguientes diagnósticos tras la evaluación de los hallazgos periodontales presentes:
periodontitis crónica moderada a severa localizada (Estadio III, Grado B)
trauma dental oclusal secundario en los premolares terminales debido a un tratamiento prostético insuficiente
Evaluación pronóstica provisional
En función de la pérdida de inserción porcentual, únicamente el diente 47 presentaba un pronóstico desesperanzador debido a su posición elongada. Los dientes 24 y 46 mostraban un pronóstico cuestionable debido al grado de furcación III, al igual que el diente 35 debido al grado de movilidad III y la pérdida de inserción avanzada (Fig. 9). La planificación del tratamiento preveía que, mediante una terapia periodontal sistemática, se detuviera la progresión de la enfermedad periodontal. Además de un procedimiento terapéutico regenerativo (GTR 35 y 45), se contemplaba una restauración fija de las situaciones de borde unilateral en la mandíbula superior e inferior (Fig. 10).
La planificación incluía los siguientes pasos:
terapia antiinfecciosa con férula periodontal en el diente 35 y extracción del diente 47
extracción del diente 24
cirugía periodontal regenerativa en la región 45 y tunelización del diente 46
cirugía periodontal regenerativa en la región 35 con implantación en la región 36
implantación en las regiones 15 y 24
suministro protésico sobre implante en las regiones 15, 24 y 36
Discusión
Tras la finalización de la terapia antiinfecciosa, el diente 24 continuó sin mejoría. Debido al aumento del grado de movilidad, el diente 24 causaba a la paciente molestias diarias, por lo que se recomendó la extracción. Debido a la afectación de la furcación y, como es típico en los premolares, a la gran pérdida de inserción, no se podía esperar una mejora de la situación mediante un procedimiento quirúrgico. Para mantener el número de implantes lo más bajo posible, se aplicó el concepto de arco dental acortado y solo se trataron las áreas edéntulas. Debido a la pérdida ósea, el diente 24 se trató con un implante y no con un puente. El intervalo de recall inicial de tres meses se extendió a dos veces al año.
Caso 3
Una paciente de 51 años, sin antecedentes relevantes, se presentó con la preocupación de una pérdida dental espontánea. En ese momento, había una situación dental insuficientemente tratada de manera conservadora y protésica. No se había realizado ninguna terapia para la periodontitis hasta ese momento. La paciente indicó que había sido no fumadora toda su vida. El diente 42, motivo de la consulta, presentaba un grado de movilidad III con componente vertical. El diente 46 también mostraba un grado de movilidad III con una afectación de furcación grado III. La reacción al test de frío fue negativa en ambos dientes. En el examen inicial, el porcentaje de ST de ≥ 6 mm era del 30 por ciento. Además de una encía claramente enrojecida y edematosa, múltiples áreas (Región 15, 26, 36, 42) mostraban signos de supuración. Se pudieron identificar depósitos duros y blandos en áreas supra y subgingivales, que estaban asociados con una situación de inflamación periodontal pronunciada (Fig. 11). Utilizando la nueva clasificación de enfermedades periodontales, se diagnosticó una periodontitis estadio III, grado A.
Hallazgo clínico (noviembre de 2014)
El estado de la película individual muestra en el maxilar una pérdida ósea horizontal generalizada entre el 30 y el 90 por ciento. Además, los dientes 26 y 27 muestran aclaraciones intraradiculares en el sentido de una participación de furcación. El diente 15 muestra un defecto óseo vertical mesial con formación de concretos. En el mandibular hay una pérdida ósea generalizada entre el 10 y el 50 por ciento, que además está marcada por defectos óseos verticales en los dientes 37, 35, 42 y 46. El diente 42 muestra en la superficie radicular mesial una pérdida ósea del 100 por ciento con aclaración apical. Existieron participaciones de furcación en los dientes 37 y 46 (Fig. 12).
Diagnósticos periodontales
De acuerdo con la clasificación de la American Academy of Periodontology, se establecieron los siguientes diagnósticos tras la evaluación de los hallazgos presentes:
periodontitis crónica generalizada severa (nueva clasificación estadio III, grado C)
lesión Paro-Endo en el diente 46
lesión Endo-Paro en el diente 42
Evaluación pronóstica provisional
El diente 42 fue clasificado como desesperanzado debido a la pérdida de inserción que alcanzaba hasta el ápice. Los dientes 26, 27 y 46 fueron clasificados como dudosos debido a la participación de las furcaciones y la severa pérdida de inserción. El pronóstico desesperanzado inicial del diente 42 no significó necesariamente la extracción en este caso, sino que se orientó principalmente al éxito del tratamiento antiinfeccioso (Fig. 13).
La planificación incluía los siguientes pasos:
pretratamiento periodontal (fase de higiene, férula periodontal y pretratamiento endodóntico de los dientes 42 y 46)
tratamiento antiinfeccioso (raspado y alisado radicular con administración adyuvante de antibióticos)
Pretratamiento periodontal
Primero se demostró a la paciente el establecimiento de una higiene bucal óptima (técnica de Bass modificada, cepillos interdentales). Antes de comenzar la terapia endodóntica, los dientes 42 y 43 fueron bloqueados primariamente con técnica adhesiva y una cinta de fibra de vidrio. La terapia endodóntica en el diente 46 se realizó sin bloqueo primario (Fig. 14).
Terapia conservadora de la periodontitis
El tratamiento periodontal no quirúrgico se realizó con curetas Gracey y ultrasonidos en dos sesiones dentro de 24 horas. Tras la finalización de la segunda cita, se le prescribió a la paciente una combinación de 500 mg de Amoxicilina y 400 mg de Metronidazol tres veces al día durante siete días (Cóctel van-Winkelhoff).
Primera reevaluación (tres meses)
Durante el primer período de reevaluación, se pudo reducir la proporción de ST de ≥ 6 mm del 30 al 13 por ciento. Los grados de movilidad documentados en el diagnóstico inicial fueron decrecientes en todos los dientes y se situaron en un máximo de Grado I. A través de una repetición del tratamiento no quirúrgico en las áreas con una ST de 4 mm a 6 mm, se pudo lograr una reducción adicional durante el segundo período de reevaluación.
Tras la finalización de la fase de terapia no quirúrgica, se iniciaron los siguientes pasos terapéuticos:
revisión endodóntica de los dientes 24, 26
resección parcial y tunelización del diente 26
aumento del suelo del seno en la región 16 y regeneración periodontal en el diente 15
rehabilitación protésica de los dientes 24, 25 y 26
implantación en la región 16 y rehabilitación implantosoportada
La terapia antiinfecciosa se continuó de manera complementaria durante la fase quirúrgica en intervalos de tres meses.
Control del curso periodontal
Durante la fase de terapia quirúrgica, las áreas con componentes infraóseos iniciales mostraron ST fisiológicas. El defecto periodontal anteriormente vertical en el diente 15, que fue tratado de manera regenerativa en el contexto del aumento del suelo del seno, mostró clínicamente ST sin anomalías y sin signos de inflamación. Las áreas 33 y 36 también mostraron signos de consolidación radiológica de los antiguos defectos verticales (Fig. 15). Doce meses después del inicio de la terapia endodóntica y de la terapia antiinfecciosa, el curso radiológico mostró signos de mineralización en el área de los antiguos defectos periodontales y endodónticos de los dientes 42 y 46 (Fig. 16).
Informe de cierre provisional
En la fase de terapia activa de 27 meses, la situación periodontal pudo estabilizarse cada vez más. Localmente, aún existían STs residuales de 4 mm y 5 mm en el diente 27. La furcación de grado III en los dientes 26 y 46 estaba tunelizada y fue limpiada por la paciente con cepillos interdentales (Fig. 17). Las pronósticos de los dientes individuales pudieron mejorarse gracias a las medidas periodontales y endodónticas durante la fase activa de terapia (Fig. 18). La continuación de la terapia de mantenimiento periodontal se llevó a cabo después de la finalización del tratamiento activo en un intervalo de tres meses.
Discusión
La conservación de dientes primariamente desesperanzados es a menudo muy prometedora, siempre que no existan dolores agudos. Los dientes con pérdida de inserción, pero sin profundidades de sondaje de bolsa aumentadas en la vecindad directa de implantes, ayudan a evitar extracciones. Especialmente los dientes frontales del maxilar inferior se pueden conservar mediante endodoncia y férulas sin complicaciones. También la afectación de furcaciones y la pérdida ósea hasta el ápice no son, dependiendo de la situación, una razón directa para la extracción.
Conclusión
Las presentaciones de casos presentadas muestran claramente que un enfoque estructurado e interdisciplinario es especialmente necesario en pacientes comprometidos periodontalmente. Se puede afirmar que los dientes inicialmente considerados dudosos se estabilizan durante el transcurso de la terapia antiinfecciosa y su pronóstico mejora. Especialmente en pacientes con periodontitis, la máxima conservación dental es primordial. Se debe conservar una serie dental cerrada siempre que sea posible. Por lo tanto, las extracciones necesarias deben realizarse solo después de la reevaluación. Se demuestra que para el tratamiento de estos pacientes, a menudo es indispensable actuar e involucrar a todas las disciplinas odontológicas para un concepto exitoso. En conclusión, la terapia con implantes en pacientes con periodontitis estables puede evaluarse como una opción complementaria con resultados bien pronosticables. Además, la terapia con implantes puede contribuir a conservar dientes a largo plazo, si se puede prescindir de prótesis dentales soportadas por dientes.
El artículo ha sido publicado en ZWP Dentista Economía Práctica.