Tejido blando: diferencias - optimización - influencia

Sin un tejido blando funcional, los problemas y el dolor están programados. Que el tejido blando no es igual a otro tejido blando, nos lo muestra una simple mirada, casi no entrenada, en la cavidad bucal: la lengua, la mejilla, el paladar, todo se ve diferente, tiene una estructura distinta y diferentes funciones. Pero cada tejido blando generalmente sana bastante bien. Las transplantaciones son posibles. El tejido blando protege el hueso, pero sin hueso, el tejido blando no vale nada.

Existen numerosas formas de distinguir y describir los diferentes tipos de tejidos en la boca. Sin embargo, la diferencia más importante es si el tejido blando está “attached”, es decir, fijado/asegurado, o no “attached” y es móvil. Otros parámetros para distinguir el tejido blando son la queratinización, el grosor, la textura o, en general, el fenotipo. Por muy importante que sea la calidad y cantidad del tejido blando, para los dientes y especialmente para los implantes, deseamos tejido blando fijado. Si este finalmente está queratinizado o no, es secundario, siempre que el tejido blando esté fijado.

Tejido blando alrededor de los dientes

El perfil de paso de los dientes a través del tejido blando está marcado por el surco y la encía, que generalmente se adhiere firmemente al diente. Esta se extiende en forma de guirnalda y muestra dientes más bien cuadrados o triangulares, dependiendo del fenotipo. El punto más alto de la encía es la papila, que llena el espacio entre los dientes. El punto más bajo se encuentra generalmente cerca del centro de la corona dental y ligeramente desplazado hacia distal. Más apicalmente se encuentra la encía no adherida, que está separada de la encía adherida por el límite mucogingival (LMG). El LMG es especialmente importante para la clasificación de las recesiones y, en caso de cobertura de recesiones, para la selección de la técnica de cobertura óptima.

El tejido blando alrededor de los dientes no debería ser demasiado visible al sonreír (Gummy Smile), pero aún así debería ser visible en una medida suficiente.

Tejido blando alrededor de implantes

Para los requisitos estéticos, se aplican las mismas reglas alrededor de los implantes que alrededor de los dientes. Se desea un fenotipo más grueso, que sea más resistente a las recesiones y a las influencias externas. Por mucho que hayamos asumido que un tejido blando óptimo tiene un impacto positivo directo en la incidencia de periimplantitis, es decepcionante que no sea así. Un tejido blando ideal alrededor de los implantes tiene un efecto positivo en los índices de placa y sangrado. Los tejidos blandos se benefician, pero no hay un impacto directo en el hueso.

Si es necesaria una modificación del tejido blando, no es tan decisivo si la modificación se realizó antes, durante o después de la augmentación ósea. Lo crucial es que la optimización del tejido blando esté lo más completa posible en el momento de la provisión de coronas, ya que los procedimientos posteriores conllevan un mayor riesgo de fracaso.

Optimización del tejido blando

Las posibilidades de optimización para el tejido blando alrededor de dientes e implantes son diversas: desde métodos tradicionales, como los injertos de tejido conectivo (ITC) o los injertos de mucosa libre (IML), hasta matrices de colágeno de diferentes densidades o técnicas que solo utilizan proteínas de matriz de esmalte o ácido hialurónico.

La optimización del tejido blando no es comparable en absoluto. Aunque se utilicen técnicas similares, las condiciones y las tasas de éxito son muy diferentes. Si se debe trabajar alrededor de dientes con la situación dada, que solo puede cambiarse en su máxima expresión mediante un tratamiento de ortodoncia, se debe crear una situación alrededor de los implantes que, en la medida de lo posible, no empeore.

Técnicas

Ya sea la cobertura de recesiones estandarizada mediante técnica de túnel clásica o modificada o colgajo de desplazamiento coronal, los injertos de tejido conectivo o materiales de reemplazo han demostrado ser favorables para esta aplicación. Aunque el estándar de oro sigue siendo el injerto autólogo, los resultados con estas técnicas alrededor de los dientes son estables durante un largo período de varios años, siempre que la curación primaria haya sido exitosa. A menudo, la situación inicial es decisiva para esto. Cuanto más desfavorable sea, mayor será la probabilidad de que no se pueda lograr una cobertura completa.

Si el resultado en dientes es bien predecible, las perspectivas de éxito en las coberturas de recesiones alrededor de implantes son significativamente peores. Incluso con el uso de injertos autólogos, no se pueden cubrir de manera segura las recesiones alrededor de implantes. Por esta razón, una preparación exhaustiva es esencial.

Otra técnica que se considera injustamente muy invasiva es el injerto de mucosa libre. La indicación para esta técnica se puede reducir a pocas situaciones: por un lado, la zona anterior de la mandíbula con recesiones alrededor de dientes, con un fenotipo más bien delgado y falta de encía adherida; por otro lado, en situaciones sin mucosa adherida alrededor de implantes en la mandíbula antes o después de la rehabilitación protésica. En el maxilar, la falta de mucosa adherida generalmente se puede establecer mediante una plastia de desplazamiento en el marco de la exposición.

En todos los casos, los injertos autólogos se obtienen del paladar. Para la obtención de un BGT, hay dos técnicas básicas disponibles: la obtención como injerto subepitelial, por ejemplo, mediante una técnica de incisión única o técnica de puerta trampa, así como como FST, que luego se deepiteliza. Sin embargo, los tejidos obtenidos de esta manera difieren significativamente entre sí.

BGT Subepiteliales

En las capas más profundas se encuentran glándulas y tejido adiposo, que son claramente visibles en el injerto obtenido y que no rara vez constituyen una gran parte del injerto.

FST Deepitelizado

En las capas superiores apenas se encuentran glándulas y tejido adiposo. El injerto obtenido es muy compacto y consiste casi completamente en tejido conectivo.

La diferencia también se puede reconocer de manera intra y postoperatoria. Por un lado, los dos BGT se diferencian en su manejo. En el proceso de curación, el BGT subepitelial sufre una mayor contracción, mientras que el FST deepitelizado tiende incluso a proliferar un poco con el tiempo.

Pero también los materiales de reemplazo aportan un valioso contribución a la mejora de la situación de los tejidos blandos. En defectos de espacios de puente, estos materiales de reemplazo pueden llenar de manera segura una pequeña retracción vestibular o también ser utilizados alrededor de dientes en el marco de coberturas de recesión. Solo se debe tener en cuenta que los materiales de reemplazo no deben estar expuestos tanto como sea posible y no se puede asumir el mismo aumento de volumen que con el uso de injertos autólogos.

Influencia de los tejidos blandos y la cicatrización de heridas

La extracción de tejido blando en el paladar sigue siendo uno de los procedimientos con la mayor morbilidad. Aunque los datos científicos sugieren que no es tanto el tamaño de los injertos sino más bien la profundidad de extracción lo que es decisivo, sería bueno tener materiales que no solo aceleren la cicatrización de heridas para mejorar el resultado, sino que también reduzcan las molestias para el paciente.

PRP/PRGF – PRF

Los concentrados de sangre autóloga gozan de una buena reputación y han sido investigados científicamente de manera excelente. Además del hecho de que la extracción de sangre es percibida como un procedimiento muy incómodo por algunos pacientes, los datos sobre una mejor cicatrización de los tejidos blandos son muy buenos. En el área de la operación se pueden observar una mejor cicatrización de las heridas, una reducción de la hinchazón y una morbilidad reducida. En combinación con aumentaciones óseas, los concentrados de sangre pueden crear un “Sticky Bone”, lo que simplifica el manejo y mejora el resultado.

Si se utiliza un concentrado de sangre para el procedimiento quirúrgico, no hay nada en contra de la aplicación adicional en el paladar.

Colágeno

Las membranas de colágeno no solo han demostrado ser efectivas para la mejoría de la cicatrización, sino también como medio de soporte o para la profilaxis de hemorragias. Aquí también los datos muestran una mejora significativa en la cicatrización de heridas y menos tejido cicatricial. La eliminación de matrices de colágeno en BGT/FST reduce masivamente la morbilidad. Los costos adicionales y el origen del colágeno (generalmente porcino) no deben ser ignorados.

Proteínas de matriz de esmalte

Cuando se trabaja con proteínas de matriz de esmalte en el contexto de la cobertura de recesiones, se puede aplicar sin preocupaciones un resto en el área de la herida del paladar. Los datos son muy claros y muestran una revascularización significativamente más rápida en los primeros días después de la operación. También se pueden utilizar proteínas de matriz de esmalte solo para la cicatrización de heridas, aunque su máximo potencial se desarrolla más en el área de la regeneración periodontal.

Ácido hialurónico (Hialuronano)

El ácido hialurónico ha pasado de ser un producto de nicho a estar en el centro de atención en los últimos años. El ácido hialurónico producido hoy en día a través de la fermentación bacteriana es igual al que se encuentra en los humanos. El ácido hialurónico tiene un efecto positivo en la reducción de la hinchazón, la reducción de la morbilidad y también provoca una disminución de la formación de cicatrices. En el uso con aumentaciones óseas, el ácido hialurónico, de manera análoga al "Sticky Bone" producido con concentrados de sangre propia, puede estabilizar el injerto. Si se utiliza el ácido hialurónico durante la cirugía, también se puede aplicar en el paladar para mejorar la cicatrización de heridas. Aquí también, el uso de un material portador es ventajoso para prolongar el tiempo de permanencia.

Resumen

La gestión de los tejidos blandos es una parte importante en casi todos los procedimientos quirúrgicos. En las augmentaciones óseas, asegura que no haya dehiscencias y que el hueso sane de manera predecible. Alrededor de los implantes, conduce a índices de sangrado y placa reducidos, y alrededor de los dientes, restaura la estética natural. Un tejido blando suficientemente grueso protege el hueso de las reabsorciones. No importa cuán importante sea el tejido blando, no debemos olvidar que es solo una pieza del mosaico que conduce al éxito deseado. El tejido duro no es menos importante. Pero también los factores del paciente no deben ser pasados por alto. Por último, se puede citar al Prof. Dr. Stefan Fickl: “¡El hueso se mantiene firme, pero el tejido blando es el guardián!”

Este artículo ha sido publicado en el Implantologie Journal.