Informe de caso: Aumento óseo con técnica de soporte.

Uso de ácido hialurónico

A continuación se presenta una reconstrucción exitosa de un defecto óseo en el maxilar superior con una técnica GBR modificada. A través de la estabilización de las partículas óseas con ácido hialurónico reticulado y el soporte de la membrana de colágeno con varios tornillos de soporte, se logra una estabilidad de aumento suficiente, de modo que se puede prescindir de la aplicación técnica sensible de bloques o láminas óseas.

Para permitir un suministro de implantes fijo incluso en presencia de defectos óseos, son necesarias amplias medidas augmentativas. Estas incluyen, en principio, ya sea injertos en bloque o la construcción soportada por membrana con material de reemplazo óseo particulado (GBR - Regeneración Ósea Guiada). La técnica GBR, que es relativamente sencilla de aplicar quirúrgicamente, es preferida por muchos usuarios. Sin embargo, su efectividad está limitada, ya que el cierre de la herida y la presión de los tejidos blandos asociados provocan un movimiento apical del aumento y, por lo tanto, un llenado incompleto del defecto. Este fenómeno se puede evitar mediante la "inmovilización" del aumento para crear un espacio estable entre los tejidos duros y blandos.

Por esta razón, para un tratamiento predecible de estos defectos, generalmente se aplican procedimientos con injertos "estables en posición". La metodología mejor documentada aquí es el uso de bloques óseos autógenos, a menudo en combinación con un material de injerto óseo de resorción lenta y una membrana.

Los bloques óseos autógenos se consideran el material de elección para la regeneración horizontal. Sin embargo, el uso de hueso autógeno también tiene desventajas, como la disponibilidad limitada y la necesidad de una extracción que consume tiempo, con el riesgo de morbilidad en el sitio de extracción y de resorción en el sitio receptor.

Los bloques óseos alogénicos a menudo se describen como una alternativa equivalente a los autógenos, aunque aún no está claro si las tasas de éxito esperadas y los resultados a largo plazo son comparables.

Para permitir un concepto de tratamiento menos invasivo y lo más libre de complicaciones posible para el paciente, se sugiere la metodología GBR con un material de injerto óseo particulado y una membrana de barrera adecuada. Sin embargo, para garantizar la retención del espacio y la función de soporte de la membrana, se deben tomar medidas adecuadas para optimizar la estabilidad en posición de las partículas del injerto.

Técnica de soporte de tienda para la estabilización de membranas

Con la llamada técnica de soporte de tienda se presenta una opción de tratamiento mínimamente invasiva prometedora, que hasta ahora se ha aplicado principalmente para la regeneración de defectos verticales.

A través de tornillos de osteosíntesis se puede evitar un colapso de la membrana debido a la presión del colgajo, garantizando así un espacio estable para la regeneración. La augmentación puede realizarse ahora con un material de reemplazo óseo particulado. Para cubrir el material de augmentación y el tornillo de osteosíntesis se utiliza una membrana de barrera. El autor utiliza ya sea tornillos de soporte o tornillos de osteosíntesis con una cabeza ancha y plana para garantizar la estabilización de la membrana y evitar una perforación de la membrana y del colgajo superior. Sin embargo, existe en principio aún el riesgo de desestabilización de las partículas del injerto, especialmente al utilizar una membrana de colágeno de rápida reabsorción. Esto llevaría a un aumento de la presión de los tejidos blandos sobre el tornillo de osteosíntesis, que con el tiempo podría perforar la encía y así causar una pérdida de volumen. Por esta razón, en la práctica del autor se utiliza ácido hialurónico reticulado, que sirve tanto para mezclar el material de reemplazo óseo como para la "impregnación" de la membrana.

Aumento con Sticky Bone

En el siguiente caso se utiliza un material de reemplazo óseo de resorción lenta para garantizar una situación de volumen estable del injerto. En lugar del estándar de tratamiento bovino DBBM, el autor utiliza un mineral óseo porcino (Smartgraft, Regedent) que también permite una alta estabilidad de volumen del injerto, pero se integra mejor en el nuevo hueso que el DBBM.

Al mezclar el mineral óseo porcino con ácido hialurónico reticulado (xHyA – hyaDENT BG, Regedent), el profesional obtiene una pasta moldeable que mejora la estabilidad de posición de las partículas óseas. Otros beneficios del ácido hialurónico, que en todas las fases de cicatrización de heridas en la práctica del autor ha mostrado hasta ahora un efecto positivo, van desde la reducción de la hinchazón en la fase temprana, la aceleración de la revascularización hasta un tiempo de integración significativamente más corto y una integración ósea significativamente mejor del KEM. Además, se sabe que el ácido hialurónico reticulado ralentiza el perfil de degradación de las membranas de colágeno nativas.

Debido a la mayor duración de la membrana, el injerto y los tornillos de osteosíntesis están protegidos por más tiempo de los tejidos blandos infiltrantes. El potencial del ácido hialurónico reticulado en la GBR se pudo demostrar en un estudio clínico recientemente publicado, en el que se realizó una augmentación lateral en la mandíbula inferior, ya sea con un protocolo clásico de GBR a base de DBBM y una membrana de colágeno nativo o con una combinación de DBBM/membrana y ácido hialurónico reticulado. Después de seis meses, el grupo xHyA mostró una ganancia de volumen significativamente mejor (8 mm de ganancia de ancho frente a 4 mm). Un análisis de la estructura ósea mostró en el grupo xHyA una cantidad significativamente mayor de hueso recién formado y significativamente menos partículas residuales del material de reemplazo óseo avital.

Informe de Caso

Un paciente de 60 años se presentó con una situación periodontal prevenida en el maxilar superior del lado izquierdo. El deseo del paciente era ser tratado de manera fija, incluso después de la pérdida de los dientes posteriores. Debido a la enfermedad periodontal del paciente, se debían esperar defectos óseos significativos (Fig. 1 y 2). Decidimos proceder en dos etapas. En este caso, se realizó el procedimiento de aumento, que consistió en una combinación de un aumento óseo lateral/vertical y un levantamiento de seno externo, y la implantación en dos pasos de tratamiento posteriores. Primero se extrajeron los dientes 14, 15 y 16 que no eran conservables y el paciente fue citado cuatro semanas después, tras la cicatrización de los tejidos blandos, para el procedimiento de aumento. Después de la anestesia local, se realizó una incisión crestal y la preparación de un colgajo mucoperióstico en combinación con un alivio vertical. Se observó una atrofia ósea pronunciada en la zona anterior y un defecto óseo particularmente marcado en la zona posterior así como en la zona del seno de Q2 (Fig. 3). Para obtener una oferta ósea suficiente para el tratamiento planificado, soportado por dos implantes, se debía realizar un levantamiento de seno y una augmentación lateral en el sentido de una GBR con membrana de barrera y material de reemplazo óseo. Para ello, se mezcló un material de reemplazo óseo porcino con un perfil de resorción lenta con ácido hialurónico reticulado para lograr una augmentación más precisa y una mejor estabilidad de posición (Fig. 4). Para obtener estabilidad adicional para el área aumentada y apoyar la membrana de colágeno, se introdujeron varios tornillos de soporte (longitud 8 mm, [1,4 mm, Ustomed) (Fig. 5). El área anterior se rellenó con el mineral óseo porcino estabilizado con xHyA, se cubrió con una membrana de colágeno nativo (SMARTBRANE, Regedent) y se cerró mediante costuras de matriz horizontales en combinación con suturas de botón individuales, para lograr un cierre lo más libre de tensión posible (Fig. 6 y 7). La figura 8 muestra la radiografía inmediatamente después de la augmentación. Se informó al paciente postoperatoriamente y se le protegió tanto antibióticamente como analgésicamente. Se recomienda el enjuague bucal antiséptico en nuestra práctica solo a partir del tercer día postoperatorio, para no reducir la expresión de fibroblastos en la fase inicial de cicatrización de la herida.

La extracción de puntos se realizó después de diez días. Se observó una buena cicatrización temprana de la herida (Fig. 10). La fase de curación posterior transcurrió sin complicaciones. Después de cuatro semanas post-OP, se presentó una encía sin irritación (Fig. 10).

El reingreso se realizó seis meses después de la reconstrucción ósea. Tras la formación de un colgajo mucoperióstico, se observó una cresta maxilar excelentemente consolidada sin signos de resorción del injerto. El volumen se mantuvo completamente hasta los cabezales de los tornillos (Fig. 11). Los tornillos se pudieron retirar sin problemas y la inserción de dos implantes (Screw-Line [ 4,3, L11; Camlog) fue posible debido a la oferta ósea suficiente en la posición correcta (Fig. 12–14). La figura 14 muestra la radiografía después de la implantación y la figura 15 el cierre de la herida sin tensión, en el que se prescindió de alivios verticales. En el marco de la exposición, se debían tomar medidas para compensar el déficit de tejido blando (Fig. 16). Para ello, se aplicó una matriz dérmica acelular (Novomatrix) para optimizar tanto el ancho como la altura del tejido blando. Además, la matriz de tejido reconstructivo se humedeció con ácido hialurónico. A continuación, se insertaron dos formadores de encía, se cerró el área de operación con un cierre de herida sin tensión y se adaptó ácido hialurónico para mejorar la cicatrización de la herida (Fig. 17 y 18). El curso de la curación así como el tratamiento posterior se desarrollaron sin incidentes. La figura 19 muestra las condiciones optimizadas del tejido blando. Las figuras 20 y 21 muestran la situación clínica después de la colocación del trabajo final con la radiografía final (Fig. 21).

Resumen

En el caso presente, se ha logrado realizar una augmentación compleja, como la reconstrucción del maxilar atrófico, mediante la estabilización de partículas óseas con ácido hialurónico reticulado y el soporte de la membrana de colágeno con varios tornillos de tensión, utilizando la técnica GBR. Esto ha permitido evitar al paciente una extracción adicional de hueso o el uso de injertos alogénicos (bloques o placas óseas).

Las ventajas de esta técnica aplicada radican, según la opinión del autor, especialmente en la estabilidad del volumen de la zona aumentada y en una integración significativamente mejor de las partículas de injerto de lenta reabsorción gracias al ácido hialurónico reticulado. La reducción de la hinchazón y la favorecida cicatrización de los tejidos duros y blandos disminuyen la morbilidad del paciente y el riesgo postoperatorio. La combinación y el uso adicional de una matriz dérmica acelular para el engrosamiento de los tejidos blandos ha demostrado ser muy efectiva y especialmente suave para nuestros pacientes.

Este artículo ha sido publicado en el IJ Implantologie Journal.