"El tornillo perfecto" en pacientes mayores (Parte 3)

El creciente porcentaje de pacientes mayores nos presenta tareas especiales en la práctica diaria. Así, en relación con la edad avanzada y el potencial de regeneración ralentizado, a menudo también existen déficits de salud específicos que provocan una curación de heridas y tejidos significativamente peor. Aquí no solo juegan un papel las interacciones debido a la medicación existente, como los bisfosfonatos, sino también enfermedades generales que ocurren con frecuencia, como la periodontitis, la diabetes o la enfermedad coronaria.

Si se cumplen uno o más factores de riesgo, incluso los tratamientos atraumáticos, como la terapia no quirúrgica de la periodontitis, pueden llevar a complicaciones significativas. Por esta razón, el uso de llamados biológicos ha demostrado ser muy efectivo, especialmente en estos pacientes. Estos no solo permiten una curación de heridas significativamente mejorada, sino que también reducen la hinchazón postoperatoria y la percepción del dolor. Además, algunos biológicos incluso provocan una curación periodontal y ósea significativamente mejorada.

A través de un concepto de práctica orientado al paciente, es posible realizar tratamientos altamente complejos con un perfil de riesgo más alto, como la implantación inmediata en pacientes mayores con factores de riesgo existentes.

Informe de Caso

El paciente masculino de 84 años se presentó en nuestra consulta debido a dolores en la parte frontal del maxilar superior. Mostró, además de una hipertensión controlada medicamente, una anamnesis general sin hallazgos relevantes. En el examen dental específico se identificaron factores de riesgo como una periodontitis existente y una periimplantitis en un implante ya presente.

Clínicamente, se observó un tejido blando inflamado junto con un diente fracturado (Fig. 1). Radiológicamente, se pudo identificar una caries secundaria significativa y una lesión apical (Fig. 2).

El paciente expresó el deseo de extracción dental con posterior rehabilitación protésica. Tras evaluar la situación clínica inicial y las posibilidades protésicas, una rehabilitación implantológica en forma de implantación inmediata ofrecería las mejores condiciones para una óptima conservación de tejidos sin más intervenciones quirúrgicas adicionales.

Sin embargo, debido a la avanzada edad del paciente y a los factores influyentes presentes, existía un perfil de riesgo claramente elevado en términos de una posible alteración de la cicatrización. Por esta razón, nuestro concepto orientado a la práctica y al paciente, que se caracteriza especialmente por procedimientos mínimamente invasivos, prevé el uso del acelerador de cicatrización ácido hialurónico, para poder realizar también tratamientos con un mayor riesgo de manera segura y predecible. El paciente se presentó para la extracción con implantación simultánea en el sentido de una implantación inmediata clásica. Además, se planeó proporcionar al paciente un provisional fijo en forma de carga inmediata.

En la fase previa se realizó una planificación digital mediante DVT y el software de planificación R2Gate (MegaGen). Esto permitió definir la posición intraoperatoria del implante, las condiciones óseas y la posición futura de la corona. Gracias a este enfoque y al llamado "Backward Planning", se puede hacer que el proceso de tratamiento sea más seguro y, al mismo tiempo, aumentar significativamente la seguridad de la planificación.

El resto radicular existente fue retirado cuidadosamente junto con el tejido de granulación apical, de modo que se pudo conservar el máximo de hueso (Fig. 4). La posición exacta del implante se determinó y se llevó a cabo mediante Guided Surgery, de modo que el implante pudo ser insertado en una posición perfecta tanto vertical como horizontalmente (Fig. 5). Se colocó un implante con un diámetro de 4,5 y una longitud de 11,5 mm (MegaGen AnyRidge). Gracias al diseño especial del implante, se puede lograr una muy alta estabilidad primaria a través de las amplias flancos de rosca. Con un diámetro de núcleo constante, pero un diámetro de implante creciente, aquí se prioriza la máxima conservación ósea. El BIC (Bone–Implant Contact) se determinó mediante el llamado Mega ISQ a través de un SmartPeg (Fig. 6). Se pudo obtener un valor ISQ de 74. Con valores de > 70 se habla de una alta estabilidad primaria y se puede realizar una carga inmediata en implantes de dientes individuales. Normalmente llenamos la llamada Jumping Distance (espacio entre el implante y el hueso remanente) con material de reemplazo óseo, ya que así logramos una mejor conservación del contorno bucal y un resultado más estético.

En nuestra práctica, realizamos la augmentación con el principio de "Sticky Bone". Para ello, utilizamos un material de reemplazo óseo porcino con un perfil de resorción lenta (SMARTGRAFT, REGEDENT), que permite una mejor conservación del volumen en la implantación inmediata en comparación con materiales de reemplazo óseo de rápida resorción. Mezclamos el material porcino previamente con ácido hialurónico reticulado (hyaDENT BG, REGEDENT), no solo para lograr una augmentación más precisa y una mejor estabilidad de posición (Fig. 7). Se sabe que el ácido hialurónico reticulado no solo mejora la cicatrización de heridas, sino que incluso conduce a una mejor integración ósea de las partículas del material de reemplazo óseo y, por lo tanto, a un mayor contacto entre el hueso y el implante de la implantación inmediata.

A continuación, se integró la corona provisional y se cerró así la alveólo de extracción (Fig. 8). La figura 9 muestra la radiografía postoperatoria inmediatamente después de la implantación y tras la integración de la corona provisional.

El suministro provisional fue desactivado y se instruyó al paciente de manera insistente para evitar una posible sobrecarga temprana del implante.

El paciente fue informado postoperatoriamente y se le proporcionó tanto antibióticos como analgésicos. El enjuague bucal antiséptico se recomienda en nuestra práctica solo a partir del tercer día post OP, para no reducir la expresión de fibroblastos en la fase inicial de cicatrización de la herida.

Después de un tiempo de integración de cuatro meses, se completó el suministro definitivo. La figura 10 muestra la situación clínica tras la integración de la corona definitiva, que fue atornillada oclusalmente. Radiológicamente, se observa una situación ósea estable y un ajuste perfecto de la restauración (Fig. 11). Incluso después de un año, se presentan condiciones de tejidos blandos clínicamente estables y sin inflamación a pesar de la acumulación de placa adyacente (Fig. 12). En la figura 13 se observan condiciones óseas estables sin signos de resorción ósea.