Las Laterodesviaciones Mandibulares, Funcionales y Esqueletales. Su Resolución desde la Ortopedia Funcional

Dentro del universa de las disgnasias, las laterodesviaciones no son precisamente las de mas sencilla resolución. Sin embargo, como las generales de la ley, cuando son abordadas en edades de crecimiento, su resolución es segura y estable.

Encuadrada dentro de las alteraciones en sentido transversal, como tantas otras dísgnasías, ésta tiene un signo facial patognomónico: el desvío de la línea media. (Fotos 1 y 2).

También la posición cefàlica alterada, con una inclinación hacia el lado contrario del desvío mandibular, es en inmediato una Hamada de atención en nuestro primer encuentro con el paciente. (Fotos 2a y 2b).

Abordando ya los arcos dentaries. observamos la no coincidencia de las líneas medias. Hemos de decir que las laterodesviaciones son una alteración que se encuentra asociada a diversas disgnasias. Efectivamente, la vamos a encontrar asociada a las distintas alteraciones en sentido vertical: mordidas cubiertas y abiertas (Fotos 3, 4, 5 y 6).

Como así también en algunas mesiorrelaciones y distorrelaciones (Fotos 7, 7bis, 8 y 9).

La no coincidencia de la línea media (siempre habiendo descartado corrimiento de la línea media dentaria), es un signo común en dos tipos distintos de laterodesviaciones: las funcionales y las esqueletales. Entendiendo que las primeras son signos secundarios a otras patologías, y que se resuelven en el camino del tratamiento de las primarias, en tanto las segundas son alteraciones de forma, que ya han quedado plasmadas en la arquitectura ósea de la mandíbula.

El diagnóstico diferencial se realiza con una maniobra clínica: la apertura m àxima. En la laterodesviaciones funcionales partimos de oclución céntrica con no coincidencia de la línea media dentaria, sin embargo en apertura m àxima la mandíbula recupera su posición centrada. En tanta que en las esqueletales en apertura màxima la desviación se mantiene o se exacerva (fotos 10, 11, 12 y 13).

Diagnóstico diferencial de laterodesviaciones:

• Funcionales: en apertura centra.
• Esqueletales: en apertura mantiene o exacerba el desvío.

Las Laterodesviaciones funcionales

¿Qué entendemos por laterodesviación funcional? Pues bien, es aquella que aún no afecta a la estructura ósea maxilo mandibular, que solamente es una posición de comodidad que adopta la mandíbula al encontrar algún obstaculo en el recorrido de cierre. Por supuesto que presentado el problema en edades de crecimiento, si no se resuelve, termina plasmandose a nivel de la arquitectura ósea (Iaterodesviación esqueletal).

Y cúal es el obstaculo que encuentra la mandíbula en su trayectoria de cierre? Un contacto prematuro. En realidad, el obstaculo real es una discrepancia de diametros transversos maxilo mandibulares, muchísimas veces por disminución de diametros transveros superiores y algunas otras también por aumento de diametros transversos inferiores. De modo que esta discrepancia se expresa de una relación transversal cúspide-cúspide, que por resultar antifisiológica el paciente la corri ge lateralizando la mandíbula hasta obtener una relación cúspide a fosa. (Foto 14)

Veamos ahora el caso de Noelia, que se presenta a la consulta teniendo 6 años de edad. Lo primero que nos llama la atención es la gran alteración de su actitud postura!, tanta si la observamos de fren te, dónde se hace notorio la presencia de una actitud escoliótica, como de perfil, viéndose una exageración de las curvas fisiológicas de la columna, con la clasica actitud de "niño vencido" que tantas veces presenta el respirador bucal. Así mismo, en reposo, la cabeza de Noelia permanece inclinada (Fotos 15 y 16).

Al observar la cara de frente es evidente el desvío de la línea media facial hacia la derecha (Foto 17 y 18).

Y asimismo debemos notar la pequeñez de las narinas y la contractura de los mentonianos, que junta con las características labiales (forma, volúmen, tonicidad y textura de la hemimucosa), nos hacen pensar en una incompetente oral anterior. El surco labiomentoniano marcado, como así también los pómulos poco desarrollados, completan el cuadro. El perfil se presenta ligeramente convexo, los labios son evertidos y la lengua abulta en el piso de la boca, haciéndonos pensar en una actitud postural baja y atras (Fotos 19, 20, 21,22, 23 y 24).

Al observar la boca, podemos decir que las bases son regulares, que hay una mordida cruzada posterior derecha y una pérdida de línea media dentaria, debida a la posición desviada de la mandíbula. Por otro lado, se hace evidente la lengua buscando la cara interna dellabio para poder realizar el sellado oral anterior. Este contacto labiolingual deja su impronta en el aplanamiento de la alveolar anteroinferior, y en la protrusión de los incisivos superiores.

Bien. Estamos frente a una laterodesviación. Realizamos entonces la maniobra clínica que nos permite hacer el diagnóstico diferencial y llegamos a la conclusión que estamos, felizmente, frente a un problema funciona!. Y estamos fren te a un problema funcional, no solo porque es una laterodesviación funcional, sino porque la etiopatogenia también es funcional. Pues, porque, que pasó aquí? Hay respiración bucal, hay actitud postural baja de lengua, hay falta de estímulo para el desarrollo transversal del paladar; hay relación posterior transversal cúspide a cúspide; hay desvío mandibular para lograr una relación mandibular cúspide a fosa (Fotos 25 y 26).

Al observar la telerradiografía nos encontramos con hipertrofia ad enoidea, falta de contacto linguoalveolar (ausencia de sellado oral posterior), aplanamiento del mentón blando (hiperactividad de los músculos vicariantes del mentón), un hioides ubicado ma s hacia atras de lo debido (lengua atras). Del estudio cefalométrico realizado con el cefalograma de Schwartz mencionaremos un angulo interbasal aumentado y una pequeña disminución del tamaño del maxilar superior.

Diagnóstico laterodesviación mandibular funcional con disminución de diametros transversos superiores, mordida cruzada posterior derecha, respiración bucal, deglución atípica y actitud postural de lengua baja y atrás.

Nuestros objetivos terapéuticos son en este caso: en primer lugar recuperar los diametros transversos superiores y desprogramar las aferencias de las relaciónes maxilomand íbulares. En una segunda etapa, reorganizar las relaciones rnaxilomand íbulares, conjuntamente con la rehabilitación funcional y postural.

Decidimos realizar la primera etapa con una placa con rodetes masticantes, con una indicación de uso de 24 hs. x 24 hs. y activando 1/4 de vuelta primero cada 7 días y luego cada 4 días. (Foto 27).

A los seis meses, habiendo cumplido los objetivos terapéuticos de la primera etapa, reevaluamos (Fotos 28, 29, 30, 31 y 32).

Pasamos entonces a la segunda etapa en la que nos valemos de un Activador Abierto Elastico de Klammt con escudos retrolabiales inferiores (Foto 33).

Seis meses después se ha ordenada la relación interinci siva y los diametros transversos, así como mejorado su stancialmente las disfunciones iniciales, aunque persiste el habito en la postura cefàlica anómala (Fotos 34, 35 y 36).

Las laterodesviaciones esqueletales

Como ya hemos dicho, son aquellas que se producen debido a alteraciones en la arquitectur a ósea y que clínicamente las ditinguimos por la línea media facial alterada y la permanencia de la laterodesviación en oclusión y en apertura m àxima. (Fotos 37, 38 y 39)

Si nos remitimos a la etiología, debemos decil' que estas a1teraciones se presentan a causa de trastornos genéticos, en caso de anquilosis de la articulación témporomandibular, cuando el paciente ha sufrido fractura de cóndilo, o debido a infecciones del oído medio a repetición.Vamos a analizar esta patología a la luz de dos caso s clínicos:

El niño G. M. es conducido a la consulta a los cinca años de edad por su madre, que le nota "la cara torcida". De la anamesis se desprende que a la edad de dos años hubo un traumatismo con fractura clavicular y del canina superior temporario (Fotos 40, 41 y 42).

Observado de fren te, es evidente la desviación de la línea media facial hacia la derecha, desvío que aumenta en apertura maxima. El perfil es convexo con un evidente atraso del punto Pg. blando.

G. M. es un respirador mixto, con deglución atípica y presenta el habito de succionarse el labio inferior (Fotos 43, 44 y 45).

Los arcos dentarios, en un estadío de recambio mas evolucionado que la edad cronológica, nos muestran también la pérdida de la línea media dentaria, repitiendo el desvío hacia la derecha, como así también la pérdida de la relación interincisiva debido al aplanamiento de la alveolar anteroinferior producido por la disfunción labiolingual. (Fotos 46, 47 y 48)

El estudio radiografico nos da la respuesta: ya en la panor àmica se observa la ausencia del cóndilo derecho, que luego se confirma con la condilografía. El anàlisis telerradiografico nos muestra también una importante disminución del tamaño mandibular junta con una posición atrasada del maxilar inferior (distorrelación).

Es decir que nos encontramos frente a una laterodesviación mandibular estructural con micrognatismo mandibular, sugiriendo que la etiología sería traumàtica, con alteraciones deglutorias asociadas.

En edades de crecimiento la diferencia de la fuerza de contracción entre los músculos elevadores y depresores de la mandíbula, así como el aumento de tona de reposo en los músculos vecinos a la zona traumatizada, pueden deformar el cuerpo mandibular, por lo tanta es imprescindible equilibrar lo antes posible los mecanismos que rigen el funcionamien to neuromuscular masticador.

Es necesario, y con la mayor premura, restablecer el libre juego articular, como así también estimular al maximo la propulsión y la apertura buscando evitar la anquilosis articular, la deformación del crecimiento mandibular y la disminución de la apertura, secuelas todas presentes en caso de no implementarse el tratamiento adecuado.

Con lo antedicho como objetivos terapéuticos se instala un Bionator 11 con escudos retrolabiales inferiores, coadyuvado por rehabilitación funcional (Foto 49).

El aparato instalado en boca, con indicación de uso casi permanente, obliga al funcionamiento centrada de la mandíbula, provocando una adaptación neuromuscular.

Una vez iniciada el recambio de sectores posteriores, con la guia de erupción de la aparatología bimaxilar funcional, se fue armando un engranamiento intrearco correcta, de modo que ahora, desde la readaptación neuromuscular se logra la memoria propioceptiva periodontal que coadyuva también a la correcta posición mandibular (Fotos 50, 51, 52, 53 y 54).

Anita se presenta a la consulta en el curso que se desarrolla en el Hospital Central "Dr. Castro Rendon" de la ciudad de Neuquén, a los 9 años y siete meses, derivada por un colega que había detectada la presencia de una asimetría facial.

El principal antecedente es un accidente automovilístico de resultas del cualle fue extirpada el cóndilo derecho (felizmente se pudo recuperar la resonancia magnética que le fue realizada en dicha ocasión).

Al momento de la consulta, el estada general de la paciente es normal, aunque se detecta una pequeña lordosis vertebral.

En el examen facial reconocemos asimetría mandibular derecha, un labio superior corto y uno inferior evertido. El surco labiomentoniano es marcada y el perfil.convexo, (Fotos 55 y 56)

Desde el punto de vista funcional la paciente es respiradora bucal, a consecuencia de lo cual mantiene una actitud postural baja de lengua con un labio superior corto e hipotónico, uno inferior hipoactivo, presentando incompetencia oral anterior y un mentón hiperactivo.

Al realizar el estudio de la A.T.M., se llega a lo mas interesante del caso, pues es el motivo de la consulta inicial y donde nuestra curiosidad se ve mas estimulada.

Los elementos mas destacados son: una gran limitación en la apertura (que no supera los 30 mm) y un fuerte desvío hacia ellado derecho en apertura m àxima producido por la falta del cóndilo (Foto 58).

El estudio de la A.T.M. se completó con la información que nos brinda la resonancia realizada en el momento del accidente. Allí se observa con claridad que por efecto del trauma acaecido durante el accidente, el cóndilo se encuentra a casi 909 de su cuello, y el informe rezaba textualmente " fractura del cóndilo derecho, con desplazamiento del fragmento libre hacia adentro, adelante y abajo. El menisco articular impresiona acompañar al fragmento condíleo; la cavidad glenoidea se encuentra de nmorfología normal, sin estructuras en su interior. Este estudio fue el que decidió la condilectomía (Foto 59).

Pasamos luego a analizar la boca de la paciente y observamos que la base apical es regular; que los arcos dentarios tienen sus diametros transversos disminuídos, tanta el superior como el inferior, siendo la discrepancia mayor en los diametros 6/6.

En sentido sagital el resalte esta levemente aumentado. La llave molar es de normoclusión y la canina de leve distoclusión. En sentido vertical en algunas piezas dentarias el entrecruzamiento esta aumentado y en otras no llega a las medidas tomadas como normales (Fotos 60, 61 y 62).

La suma incisiva es de 30 mm, y en función del diametro bicigomatico, se considera que el tamaño dentario es normodóntico, ya que el ca.EI. (coeficiente óseo facial individual) es de 0,99. existiendo una gran distopía dentaria con transpolación entre el lateral y el canina superior izquierdo.

En la teleradiofgrafía se destaca la presencia de adenoides a la altura del tercio inferior de la fosa pterigomaxilar, generando una gran dificultad en el pasaje aéreo. Asimismo corroboramos la actitud postural baja de la lengua, ya observada c1ínicamente. (Fotos 62 bis, 63 y 64).

Al real izar las mediciones cefalomé tricas aparece como dato dign o de destacar la d ivergencia de bases, con compromiso de l maxilar inferior, la distorrelación man dibular y un leve aumento del tamaño de l maxilar superior.

Una vez completado el estudio de l pacien te que aquí hemos resumido al ma ximo por motivos de espacio, se rea liza el d iagnóstico, que como todos sabemos es funda mental para arma r los objetivos terapé uticos y el plan de tratamiento. Debemos abarcar los problemas morfológicos, fun cionales y estructura les de la paciente, y en este caso en parti cul ar analiza r el grave problema qu e rep rese nta la falta del cóndilo mandibular. Sintéticamente, po de mos decir que nos encontramos frente a una laterodesviación mandibular estructural, con ausencia del cóndilo derecho, distorrelació n con divergencia de bases, d istopías dentarias y problemas funci on ales asociados.

A Anita se le instaló en el principio de l tratam iento un Biona tor II con escudos retolabiales inferiores, y dieciseis meses después se lo reemplazó por un Activador Abier to Elas tico de Klamm t con escudos retrolabiales inferiores (Foto 65).

El objetivo principal del tratamiento consistió en reha bilitar el movimiento mandibular, guiando la en céntrica y generando una read aptación de tejidos blandos a nivel de la A.T.M. lesionada. En estudios posteriores con tom ografía computada se comprobó la formación de un tejido adaptativo en la zona condílea, que fue el que condujo a un a cinética mandibular normal, quedando como interrogante la histología del mismo, estudio qu e supe ra nuestras posibilidade s como clínicos (Fotos 66, 67, 68 y 69).

Una vez analizado el caso clínico resulta interesante rescatar algunos elementos que consideramos importantes. En primer lugar debemos decir que según la bibliografía recabada y nuestra experiencia, cuando se produce un traumatismo de esta índole se debe tratar por todos los medios de conservar el remanente condíleo, pues una vez reubicado en una posición adecuada sirve como matriz para regenerar el tejido.

Analizando otro aspecto hemos de decir que cuando nos abocamos al armado de los arcos dentarios, la transpolación existente entre el lateral y el canino izquierdo y la ubicación de la raíz del canina nos obligó a colocar una aparatología tija. Pero es importante destacar que se continuó con el uso nucturno del A.A.E.K. (Foto 70).

A través del tratamiento implementado, se recuperó el crecimiento de la hemimandíbula derecha casi hasta compensar la asimetría y durante el movimiento de apertura, desde oclusión hasta la apertura màxima, no se observa desvío mandibular (Fotos 71, 72, 73, 74 y 75).

Esta produjo en nosotros una nueva experiencia ortopédica funcional, dada que nuestras conceptos siempre se manejaban con estrucuras medianamente normales y con todos sus componentes. Frente a este caso clínica, y a pesar de la bibliografía recabada, no teníamos un respaldo concreto y cierto a nuestra labor, pera se apostó a nuestras convicciones funcionales y los resultados obtenidos apuntalan a estos conceptos generales que rigen nuestros tratamientos.

Este es un caso que con la ortopedia funcional, y por lo tanta desde la función, hemos rehabilitada un sistema donde faltaba un elemento importante del mismo; el cóndilo de la A.T.M.A través del reordenamiento de los tejidos blandos periarticulares y generando un enangrama en céntrica, la función fue reordenada en base a los componentes remanentes.

Conclusiones

Se presentan dos entidades nosológicas diferentes, las lateradesviaciones mandibulares funcionales y las estructurales, con un mismo signo patognomónico: el desvío de la línea media facial.

Se muestra mediante un caso clínica la forma sencilla de resolver las primeras y Iuego, a través de dos casos con severas lesiones de A.T.M., la posibilidades que brinda la Ortopedia Funcional de resolver a través de mecanismos de compensación.

G. Lorenz, N. H. Rivas, A. Ceccarelli

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