Influencia del tratamiento con aparatología ortopédica-funcional sobre la luz del rinofaringe

Resumen

Es por todos conocidos que la respiración bucal juega un papel de suma importancia en la aparición de las disgnacias en edades tempranas. Con el objetivo de determinar qué tratamiento resulta más adecuado en relación a un enfoque etiopatogénico, y comparar los resultados obtenidos, se realizó el siguiente trabajo. La muestra estuvo formada por 36 pacientes disgnácicos, entre 4 y 14 años, divididos en tres grupos. "Grupo A": sin tratamiento (grupo control), formado por 15 pacientes (41,66%); "grupo B": tratado con Ortopedia Funcional, formado por 14 pacientes (38,88%); "grupo C": tratado con Ortodoncia, formado por 7 pacientes (19.44%). Todos ellos fueron elegidos al azar. Se midió la luz de la vía aérea superior, sobre calcos de tele-Rx de cabeza de perfil, tomadas con un intervalo no menor a 10 meses en la ciudad de La Plata, capital de la Prov. de Buenos Aires y en la ciudad de Neuquén, capital de la Prov. de Neuquén, ambas en la República Argentina, de un universo constituido por 2500 pacientes. Para realizar las mediciones se utilizaron cinco parámetros del cefalograma faríngeo, observándose que en el "grupo A", hubo una disminución promedio de -0.49mm. Si consideramos la evolución de este grupo control como referencia, podemos decir que hubo aumento de la luz faríngea en todos los pacientes tratados: en el "grupo B" de un 100% (1.49mm) y en el "grupo C" de 75% (0.99mm), como conclusión evidente los pacientes tratados con Ortopedia Funcional fueron los que alcanzaron mayor aumento de la luz de la vía aérea superior.

Introducción

Al profundizar en la etiología y en los mecanismos etiopatogénicos de las disgnacias, nos encontramos con un tema recurrente, cuasi omnipresente: la respiración bucal.

Ya desde el siglo pasado, y principalmente después de los estudios de Linder-Aronson, por mencionar el más importante, ha quedado fuera de discusión el efecto deletéreo que produce la respiración bucal en el crecimiento del esqueleto maxilofacial.

Es bien sabido que la aparatología bimaxilar funcional tiene por objetivo primordial el reordenamiento de la matriz funcional, principalmente lengua y cincha labio yugal, en aras de generar los estímulos necesarios para un crecimiento eumérfico.

Fueron entonces bien estudiadas hasta el presente, las modificaciones que se obtienen con dicha terapéutica en distintas áreas entre las que mencionaremos, por considerarlo factor determinante, el sellado oral anterior, medio y posterior.

Pero nada se ha dicho acerca de la posibilidad que dicha aparatología tuviera también acción sobre el rinofaringe, considerado este, como la porción superior de la faringe, que tiene como límite inferior la prolongación del piano palatal.

Esta hipótesis, que en un comienzo se presenta como queriendo forzar las cosas, no suena nada descabellada si recordamos que algunos haces del buccinador tienen su inserción posterior en la pared faringea, cerrando entonces así, lo que Moss dio en llamar la matriz funcional capsular bucofaringea.

A partir de observaciones circunstanciales en telerradiografías de pequeños pacientes en tratamiento ortopédico, surgió la inquietud de la posibilidad que dicho tratamiento estuviera también produciendo modificaciones en las vías aéreas superiores, más precisamente en la luz del rino faring.

Fue en función de corroborar o no dicha presunción apriorística, que se diseñó la presente investigación. Para lo cual se ha medido la luz de la vía aérea superior, sobre calcos de telerradiografías de cabeza de perfil, tomadas con un intervalo no menor a 10 meses en 36 pacientes disgnácicos, en edades de crecimiento, divididos en tres grupos: sin tratamiento (grupo control), con tratamiento ortopédico funcional y con tratamiento ortodóncico.

Se utilizó para dicha medición algunos de los parámetros del cefalograma faringeo; observándose que hubo aumento de la luz faringea en todos los pacientes tratados, pero en mayor proporción en los tratados con aparatología bimaxilar funcional.

Objetivos

Lo que se trata de avizorar, a través de la presente investigación, es la diferencia en el tamaño de la luz del rinofaringe en pacientes disgnáticos tratados con Ortodoncia y con Ortopedia Funcional, tomando como referencia un grupo control sin tratamiento.

La hipótesis que se trata de demostrar es que los pacientes tratados con aparatología bimaxilar funcional tienen una mayor ganancia en la ampliación de la luz de la rinofaringe que aquellos que fueron tratados con aparatología fila ortodóntica y que el grupo control sin tratamiento.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio descriptivo longitudinal de pacientes disgnáticos que se presentaron a consulta odontológica.

Alcance geográfico: Ciudad de La Plata, capital de la provincia de Buenos Aires y ciudad de Neuquén, capital de la provincia de Neuquén, ambas de la República Argentina.

Población: Una muestra de 36 niños entre 4 y 14 años.

Unidad estadística de observación: Cefalograma faríngeo, realizado sobre calcos cefalométricos de telerradiografías de cabeza de perfil en norma lateral de pacientes disgnáticos, iniciales y de control, con una diferencia entre ambas de entre 10 y 14 meses. Los calcos y las mediciones fueron realizados por la misma profesional y en un mismo periodo de tiempo. Se midió:

• Ángulo O: formado por los planos Basion-Nasion y plano palatino (espina nasal anterior-espina nasal posterior), mide la altura del tercio medio de la cara, dando el marco vertical de la entrada de aire. La norma es 28° ± 3°.
• Ángulo de la profundidad: formado por los planos AA-S (punto más anterior del atlas-centro silla turca) y S-ENP (centro silla turca- espina nasal posterior). Mide la magnitud anteroposterior posible del espacio faríngeo. La norma es 48° ± 5°.
• Tejido adenoideo 1: Se mide sobre plano ENP-Ba, desde ENP hasta la pared posterior de la faringe. Refleja la magnitud de la luz faríngea a nivel de la retrofaringe. Debe medir 20mm a los 6 años y 26 mm a los 16 años, con una variación en ambos casos de ± 5mm.
• Tejido adenoideo 11: Se mide sobre una perpendicular que va desde ENP al plano S-Ba. Desde espina nasal posterior hasta la pared posterior de la faringe. Mide la luz a nivel de la epifaringe. Debe medir 15mm a los 6 años, hasta 22 mm a los 16, en ambos casos, ± 4mm. Mide la luz de la epifaringe.
• Tejido adenoideo 11 1: Mide la distancia existente entre la V pt, (vertical pterigoidea) y la cara posterior de la faringe, 5mm por encima de la ENP. Su valor normal es de 7mm a los 6 años, hasta 14mm a los 16, con una variación de ± 4mm.

Método de recopilación: Pacientes disgnáticos que se presentan a la consulta odontológica. En ninguno de ellos se ha realizado, previo a la telerradiografía inicial, tratamiento ortodóntico y/u ortopédico, ni fonoaudiológico, ni quirúrgico de las vías aéreas superiores.

Luego del examen inicial el "grupo A", de 15 niños que corresponde al 41,66% de la muestra, no inició su tratamiento por razones personales, habiendo vuelto a la consulta luego de un lapso aproximado de un año, cuando se realizaron nuevos estudios, tomándose este grupo como control.

El "grupo B", de 14 niños que representa un 38,88%, comenzó su tratamiento ortopédico.

El "grupo C", constituido por 7 niños que representa un 19,44%, comenzó su tratamiento ortodóntico.

3.5. Agrupación: La muestra se observó en grupos etarios cada 2 años, encontrándose mayor cantidad de niños sin tratamiento en edades tempranas, y en rangos etarios superiores una mayoría con tratamiento ortodóntico.

Resultados

En la siguiente tabla, se muestran los datos tal como fueron recogidos en función de futuras o aleatorias interpretaciones:

De la lectura del gráfico 1 izquierdo se desprende que en la muestra no hay una distribución etaria uniforme. Se observa mayor número de niños pequeños entre los pacientes tratados con Ortopedia Funcional y mayor número de pacientes con la edad en el límite superior de la muestra en el grupo de los tratados ortodónticamente. El cuadro de la derecha es la comprobación de la validez de la muestra por la dispersión.

En el gráfico 2, se observa la comparación de los valores promedios por grupo de tratamiento para las variables Ángulo O y Ángulo de la Profundidad. El Ángulo de la Profundidad, es decir el marco esqueletal anteroposterior del rinofaringe, ganó en amplitud (dato promedio a la altura del rectángulo) en los pacientes tratados, aunque en una medida levemente mayor en los tratados con Ortopedia. El Ángulo O que muestra la distancia entre base craneal anterior y plano palatal, es decir la tobera de ingreso de aire medida en sentido vertical, aumentó tanto en los pacientes tratados con Ortopedia, como con Ortodoncia. Sin embargo, los más beneficiados en este aspecto, son los últimos.

El gráfico 3 compara la evolución de la luz faríngea en los tres niveles, y entendemos que es el más sustancioso de entre todos. Es dable ver que el centro de los valores del grupo control muestra que han sido los que menos ganancia han obtenido en la modificación de la luz faríngea con el paso del tiempo. En tanto, si observamos el grupo tratado con Ortopedia funcional, veremos que los tres parámetros medidos sobre la luz faríngea han ganado pasaje aéreo sustancialmente. Al observar el grupo de pacientes tratados con Ortodoncia, sus vías aéreas se han ampliado pero en un rango inferior.

En el gráfico 4 se comparan los valores promedios por grupo de tratamiento para las cinco variables mostrando los 5 datos de los tres grupos. Si se observa el promedio, se verá que el grupo más ganancioso en relación al desarrollo (ampliación) de la vía aérea superior es sin lugar a dudas, el de los pacientes tratados con Ortopedia, excepto en el valor del "Ángulo O".

Discusión

En todos los pacientes tratados se ha producido un aumento del tamaño del marco esqueletal de la vía aérea (Ángulo O y Ángulo de la Profundidad). El Ángulo O, (plano palatal base craneal anterior), aumentó su tamaño en mayor proporción en los pacientes tratados con aparatología ortodóncica. Entendemos que por no hallar una relación directa entre los movimientos dentarios y la inclinación del plano palatal, debemos atribuir dicho resultado a la composición de la muestra, que cuenta entre los pacientes tratados con aparatología fija a un mayor número de prepúberes o púberes, con lo que significa los efectos de la hormona somatotrófica, sobre el septum nasal. En una palabra, atribuimos dicho aumento a factores de crecimiento.

El resto de los parámetros evaluados muestra un comportamiento favorable en los pacientes tratados con aparatología bimaxilar funcional, sobre los tratados con aparatología fija y sobre el grupo control.

Conclusiones

La luz del rinofaringe aumentó en mayor proporción en los pacientes tratados que en el grupo control; y dentro de los pacientes tratados, la luz faríngea aumentó en mayor proporción en aquellos sometidos a terapéutica bimaxilar funcional.

Me permito recordar aquí, la acepción que utilizamos para el término disgnacia, concepto tomado del Prof. Dr. Nelson Anunciatto: "Una disgnacia es un desorden morfofuncional en el área cráneo-cérvico-maxilofacial". No sólo no hay estabilidad en los resultados de un tratamiento si no se logra un equilibrio morfofuncional sino que, en edades de crecimiento, no tenemos derecho a ordenar el arco dentario dejando que el conjunto de las deformaciones se siga expresando, alimentadas por la disfunción.

Es largo el camino para rehabilitar morfofuncionalmente a un niño disgnático en crecimiento, y entendemos que se debe hacer desde la concepción y con los medios terapéuticos de la Ortopedia Funcional.

Graciela I. Lorenz, Silvia Galetti, Yamila Sarin

Bibliografía

1. Linder-Aronson, S. Su efecto sobre el modo de respirar y el flujo de aire nasal y su relación con las características del esqueleto facial y la dentición: Acta Otolaryngologica. Supplementum 265. 1970.
2. Linder-Aronson, S; Henrickson, C.O.; Westborg B. Cambios roentgenológicos en las dimensiones nasofaríngeas anteroposteriores en niños de 6 a 15 años. Practica otorrinolaringológica, 1973 (Suiza).
3. Handelman, C.; Osbornem, G. Crecimiento del desarrollo nasofaríngeo y adenoideo de uno a dieciocho años; Angle Orthodontist. 1968 foro sobre el problema de las amígdalas y adenoides en ortodoncia; Am. J. Steele, Fairchild, Ricketts: F Orthod. 34: 485-514, 1968.
4. Rocabado, M. Análisis biomecánico craneocervical a través de una teleradiografía lateral. Revista Rjnserción.
5. Balters, W. Guía de la Técnica del Bionator. Círculo Argentino de Odontología, Buenos Aires.
6. Breuer, J. El paciente respirador bucal. Revista de la Asociación Odontológica Argentina. Vol 77, número 3 y 4 - 5 y 6. Mayo-Agosto; Septiembre-Diciembre de 1989.
7. Frankel, R. Ortopedia Funcional de los maxilares y el vestíbulo bucal como base aparatológica. Editorial Beta S.R.L. Buenos Aires, 1969.
8. B. Rakosi, T.; lrmtrud, J. Atlas de Ortopedia Maxilar. Diagnóstico. Editorial Masson-Salvat. Odontología Ediciones científicas y técnicas S.A. 1992 Barcelona. España.
9. Anunciatto, N. Neuroanatomía del Sistema Estomatognático. La importancia de la terapia sobre el Sistema Nervioso. Curso Internacional dictado en la Asociación Argentina de Ortopedia Funcional de los Maxilares el 5 y 6 de noviembre de 1999. Desgrabado y transcripto por la Dra. María del Carmen Attene.