Un enfoque etiologico de las mesiorrelaciones

Las mesiorrelaciones son el síndrome que se presenta a la consulta con menor frecuencia. Sin embargo, cuando el ni-ño se presenta con un perfil cóncavo, con pómulos hundidos, con retroquelia superior, proquelia inferior y/o progenie, nos llenamos de inquietud. Nos llenamos de inquietud porque sabemos que nos espera una labor fácil, porque nos han enseñado que se nos puede presentar una clase III "verdadera", de esas que se resisten al ensayo de toda terapéutica, y terminan luego en la cirugía ortognática.

Sin embargo, nuestros maestros y nuestra experiencia nos han enseñado que no todas las mesiorrelaciónes son lo mismo; que es altamente incompleta aquella vieja clasificación de "verdaderas" y "falsas" y, lo que es más importante: "toda mesiorrelación tratada en el momento oportuno; en edades de crecimiento, pueden ser resueltas".

Decíamos que en edades de crecimiento siempre hay posibilidades de solución, pero siempre y cuando seamos capaces de encontrar en cada caso cuál es la causa que produjo el síndrome. Es decir, tenemos un síndrome: la mesiorrelación, con todos sus signos y síntomas; para hacer diagnóstico etiológico debemos encontrar la causa, y así tener una visión etiopatogénica del problema.

Este análisis de la mesiorrelación es el único que nos va a permitir tocar la tecla precisa, y andar el camino correcto, para revertir el proceso.

¿Cuáles son los parámetros principales que debemos analizar?

1. Los tamaños de los maxilares (superior e inferior).
2. La posición antero posterior de los maxilares con respecto a la base del cráneo y entre sí.
3. Los ejes dentarios.

Entonces, frente a una mesiorrelación, el desafío es encontrar cuál es el principal factor alterado, cuál es la alteración que permitió que se instalada todo el síndrome. Nosotros entendemos que se pueden presentar cinco situaciones bien definidas:

1. Casos en los que la principal alteración está en la inclinación anómala de los ejes de los incisivos, permaneciendo el resto de los parámetros más o menos cerca de lo normal. Se habla entonces de una MESIORRELACION DENTARIA ouna MORDIDA CRUZADA ANTERIOR.
2. Casos en que se produce un avance mandibular por un contacto prematuro en el sector anterior, estando los demás parámetros normales. La definimos entonces como una MESIORRELACION FUNCIONAL o PRODESLIZAMIENTO. El diagnóstico en este caso, hay que hacerlo principalmente en la clínica, buscando el punto de contacto.
3. Cuando están comprometidas las estructuras profundas, nos encontramos frente a ALTERACIONESESQUELETALES.

Podemos hallar:

1. Maxilares superiores disminuídos de tamaño.
2. Maxilares superiores ubicados en una posición atrasada con respecto a la base de cráneo.
3. Mandíbulas aumentadas de tamaño.

En general, nos encontramos en cada caso con más de un elemento alterado, luego debemos tomar el parámetro que más se aleja del "debe ser" y encaminar hacia allá nuestra terapéutica.

Es en vano decir que la inmensa mayoría de las veces estos niños presentan trastornos funcionales. Entre los más comunes de encontrar, están la respiración bucal y la actitud postural baja de lengua, disfunciones que "per sé" aumentan los esómulos de crecimiento en el maxilar inferior y privan de éstos mismos a1 tercio medio de la cara en los tres sentidos del espacio. Parte principal de nuestra terapé utica, pasa en tonces por la rehabilitación funcional, que pasa a ser elemento principal cuando nos referimos a la estabilidad de los logros alcanzados con el tratamiento.

Presentaremos ahora, algunos ejemplos siguiendo el esquema de clasificación antes propuesto.

Caso N°1

Mordida cruzada anterior o mesiorrelacion dentaria.

Paciente: Juan Blas

Sexo: Masculino

Edad: 9 años

Se presenta la consulta con todos los signos faciales y dentarios de una mesiorrelación.

El estudio cefalométrico revela que el maxilar superior tiene 1 mm. menos que "el debe ser", dato que no es significativa, y que el tamaño mandibular es el esperada. A su vez, el punto A forma un angula normal con la base del craneo, es decir que la ubicación espacial del maxilar superior es normal, y la mandíbula con respecto al maxilar superior presenta un ligero adelantarniento.

El parámetro más alterado es el eje del incisivo inferior respecto al plano mandibular, presentando una notoria protrusión, que es lo que finalmente determina y define la instalación del síndrome.

En consecuencia, se utiliza un elemento terapéutico capaz de normalizar los ejes, en este caso un plano inclinado de acrílico que en escasas tres semanas resolvió lasituación.

Caso N°2

Mesiorrelacion funcional o prodeslizamiento

Paciente: Facundo Alvarez

Sexo: Masculino

Edad: 9 años

Se presenta a la consulta con leves signos faciales que hacen presumir un síndrome de mesiorrelación.

En cambio, los signos dentarios son evidentes: mordida invertida anterior, y relaciones caninas y molares de clase III.

Al hacer el análisis clínico, se detecta un contacto prematuro en la zona anterior que define la mesiorrelación funcional o prodeslizamiento.

El análisis cefatoinétrico nos muestra un ángulo J de 79º y un ángulo F de 80º, lo que nos está indicando un maxilar superior normal en su posición antero-posterior con respecto a la base del cráneo.

Asímismo el tamaño del maxilar superior es normal (debiera ser de 48,6 mm. y es de 48 mm.). Nos preocupa el tamaño mandibular que está a 3mm. aumentado con respecto a lo esperado. Pensamos que al verse privado de la contención fisiológica del superior, ha crecido en forma desmedida, por influjo de la actitud postural baja de la lengua.

Por último, los ejes dentarios nos muestran un incisivo superior con una angulación de 65º, que conserva las características propias de la erupción, y un ángulo para los incisivos inferiores de 95º, que se han vencido por el plano inclinado que ofrece el contacto prematuro.

Ante el análisis descripto se decide actuar a través de una aparatología dinámico funcional, como es el Bimmler C.

Habiendo hecho un diagnóstico acertado, y en consecuencia utilizado un medio terapéutico idóneo, dado el nivel de compromiso que presenta la lesión, en escasos 30 días se ve resuelto el caso.

Caso N°3

Mesiorrelacion a expensas de una disminucion de tamaño maxilar superior

Paciente: Pablo Lezcano

Sexo: Masculino

Edad: 6 años y 1 mes

A Pablo Lezcano lo recibimos en

Neuquén en el año 1993, con un síndrome de mesiorrelación mucho mas severo de lo que sus facciones anunciaban.

El estudio clínico demostró que debíamos buscar las alteraciones en planos mas profundos que una simple inclinación de ejes dentarios.

Es así que el anàlisis cefalométrico nos señala una disminución del tamaño del maxilar superior de 6,6 mm. con respecto al que debe ser. Aunque también hay un déficit en la posición del maxilar superior con respecto a la base del cràneo, es muy pequeño, como para movemos a actuar sobre ese factor. Los demás factores son normales.

Una vez hecho este análisis, pensamos que el Regulador de Función III era el elemento terapéutico indicado, al hacer centro en el reordenamiento de las matrices periostales, en particular en este caso la tracción del Ligamento de Lathan.

Se trabajó con el RRIII durante algunos meses, observándose el cambio de posición de los gérmenes de los incisivos supeiores.

Por último, luego de 28 meses de tratamiento se logra el ordenamiento del sector anterior, y de las relaciones anteroposteriores maxilo-mandibulares.

Queremos hacer notar que dos años y tres meses después, hemos logrado un aumento en la longitud del maxilar superior de 5,6 mm., manteniéndose el resto de los par érnetros dentro de la norma.

Caso N°4:

Posicion atrasada del maxilar superior con respecto a la base del craned.

Paciente: Cintya Escalona

Sexo: Femenina

Edad: 9 años

Cintya llega al curso desde la consulta privada de un colega, que le acerca preocupado por la gravedad que presentaba el caso.

El anàlisis facial presenta los signos clasícosde las mesiorrelaciones.

A la inspección clínica, presenta un verdadero colapso, tanta transversal como anteroposterior del maxilar superior, con un escalón anterior de 4 mm., y mordida cruzada bilateral posterior.

El estudio cefalom étríco muestra un défícit de 5° en la posición del maxilar superior con respecto a la base de craneo, aunque también observamos una disminución de 3,5 mm. en el tarnaño. Por supuesto, la posición del maxilar inferior esta adelantada, pera felizmente su tamaño es menor del esperado.

La magnitud de los déficits de los diametros transversos, y la característica de los ejes dentarios, paralelos a las bases óseas, nos invitaron a apelar a la capacidad de respuesta de la sutura media palatina, y realizamos entonces una disyunción transversal. La posición atrasada del maxilar superior imponía la tracción antero-posterior con mascara de Delaire. Es así que se construye un disyuntor, al que se le agrega una gotera vestibular seccionado, con los clasícos agarres para gomas a nivel de mesial de los caninos. Se trabaja, en sentido transversal y anteroposterior al mismo tiernpo, resolviéndose en poco menos de un mes la normalización de los diametros transversos.

Un año y medio después, se logra resolver el aspecto antero-posterior, aunque todavía con déficit vertical.

El anàlisis cefalométrico de ese momento nos muestra que todavía queda un pequeño retraso del maxilar superior con respecto a la base del craneo, que la longitud de la mandíbula esta por debajo de los límites previstos y que todavía podemos apelar al crecimiento de la premaxila para terminar de compensar las relaciones antero-posteriores.

Caso N°5:

Aumento de tamaño mandibular

Paciente: Johatia Tapia

Sexo: Femenina

Edad: 4 años 9 meses

Se presenta a la consulta derivada por el Odontopediatra, que al ver la gravedad del cuadro demand a la consulta y eventualmente el tratamiento, aun a pesar de la poca la poca edad de la niña. El an àlisis clínico poco nos dijo de la etipatogenía del caso, aunque hay dos datos que mencionar: el punto subnasal blando no aparece hundido en el perfil y se observa papada, producto de una actitud postural baja de lengua.

Al observar los arcos vemos una mordida invertida anterior y relaciones sagitales de mesiorrelación, observ àndose también clase III en la llave canina y molar.

Es al hacer el estudio cefalom étrico donde encontramos las alteraciones que configuraron este síndrome. Como se observa, la posición del maxilar superior con respecto a la base del craneo es prácticamente normal, y el tamaño del maxilar superior supera lo esperado. Es el tamaño de la mandíbula, con 4 mm. de exceso sobre lo esperado en donde esta la respuesta que buscamos.

Nos hallamos entonces frent e a una mesiorrel ación por aumento de tamaño de la mandíbula.

Felizmente la paciente tiene algo menos de cinca años, y nos abocamos a resolver el caso apelando a la remodelación de las alveolares. Se instala un Blimmer C.

Al año se hace otra evaluación cefalométrica, donde se observa que la mandíbula ha seguido creciendo, quíza sobre patrones genéticos.

No obstante lo antedicho, la clínica muestra un armonioso equilibrio morfofuncional.

El objetivo de esta comunicación ha sido principa lmente poner en evidencia que toda vez que podamos llegar a la causa de nuestra mesiorrelación es posible resolverla, en edades adecuadas.

Resumen

Se clasifican las mesiorrelaciones en tres tipos:

1. Dentarias
2. Funcionales
3. Esqueletales

1. por disminución de tamaño del maxilar superior.
2. por posición atrasada del maxilar superior.
3. por aumento de tamaño del maxilar inferior.

Se ejemplifican cada una de ellas con un caso clínico, mostrando que en edades de crecimiento y apuntando con la terapéutica a resolver el factor mas alterado, es posible corregir las distintas variedades clínicas de este síndrome.

Graciela I. Lorenz, Norma Rivas, Aniérico Ceccarelli

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