Evaluación CAD de los cambios dimensionales tras el uso de matrices de colágeno volumétricamente estables en defectos horizontales vestibulares durante la inserción de implantes. Un estudio piloto.

Objetivo

Evaluación CAD de los cambios dimensionales después del uso de matrices de colágeno porcino volumétricamente estables en la gestión de defectos horizontales en las rehabilitaciones implantoprotésicas.

Métodos

Se realizaron escaneos mediante escáner intraoral iTero antes de la extracción dental (S0), en el tiempo S1, a 3 meses de la cirugía implantaria, durante la cual se insertó simultáneamente una matriz de colágeno volumétricamente estable (S1), a 1 año (S2). Los escaneos obtenidos fueron procesados con exocad y los archivos STL analizados con el mismo software para el análisis de las variaciones volumétricas: en esta parte del estudio se evaluó el análisis colorimétrico con un rango entre 0 y 2 mm.

Conclusiones

El uso de una matriz de colágeno volumétricamente estable como sustituto tisular simultáneamente a la inserción del implante ha permitido un incremento de los tejidos blandos alrededor de los implantes, evitando una zona de extracción autóloga, y obtener un resultado estable a 1 año de acuerdo con los datos de la Literatura actualmente disponible.

Introducción

En los últimos años, la demanda por parte de los pacientes de rehabilitaciones implanto-protésicas ha experimentado un notable crecimiento.

Para satisfacer esta creciente demanda, paralelamente, ha aumentado la necesidad por parte del clínico de obtener resultados estéticos elevados y estables en el tiempo. En particular, la relación entre el componente rosa y blanco de las estructuras periimplantarias debe permitir una total biomimeticidad de las rehabilitaciones.

Furhauser et al. en 2005 proporcionaron parámetros a evaluar y respetar en relación con la estética rosa para considerar los resultados obtenidos como un éxito. Thoma et al. en 2014 describieron cómo el aumento de los tejidos blandos era parte integral de la cirugía implantaria para lograr resultados duraderos en el tiempo, especialmente en aquellos casos en los que los tejidos blandos pertenecían a biotipos delgados.

Con el tiempo, el enfoque se ha dirigido cada vez más hacia la gestión de los tejidos blandos, buscando precisamente compensar los déficits volumétricos que a veces están presentes. El estándar de oro hasta hoy descrito en la literatura para el aumento de los tejidos blandos sigue siendo el injerto de tejido conectivo.

La extracción del paladar requiere, sin embargo, conocimientos quirúrgicos específicos, y involucrar un segundo acceso quirúrgico puede a veces ser un punto en contra en la decisión del paciente de proceder con el plan de tratamiento.

Por esto, en los últimos años se han desarrollado matrices de colágeno que, si se insertan y estabilizan correctamente, permiten obtener resultados válidos con incrementos no inferiores a los injertos autólogos.

El presente estudio es una evaluación piloto, mediante software CAD/3D, de los cambios volumétricos a un año, en casos de inserción implantaria y uso simultáneo de matrices de colágeno volumétricamente estables insertadas en posición vestibular.

Materiales y métodos

Se seleccionaron 10 pacientes ASA 2 sin patologías sistémicas con necesidad de rehabilitación en la zona 44-45 o 34-35 mediante extracción e inserción implantaria, que presentaran un volumen óseo adecuado sin la necesidad de GBR pero con la posibilidad de aumentar los tejidos blandos de manera que armonizara el volumen perimplantario con fines estéticos y para el mantenimiento del éxito a largo plazo (Fig. 1).

Antes de la extracción (S0), a cada paciente se le realizó una exploración intraoral mediante el escáner iTero (Align Technology) (Fig. 2), y las exploraciones fueron archivadas. A los 2 meses de la extracción se creó un colgajo vestibular en sobre, de medio grosor, se insertó el implante en el sitio (Figgs. 3, 4) y se colocó la matriz de colágeno porcino volumétricamente estable Geistlich Fibro-Gide (Geistlich Pharma), estabilizándola al periostio con dos puntos de sutura reabsorbibles internos (Fig. 5). El colgajo fue entonces suturado con suturas no reabsorbibles y puntos suspendidos para garantizar el cierre primario y mantener la matriz sumergida pero no comprimida (Fig. 6).

Los pacientes fueron manejados prequirúrgicamente con 1 tableta de 1 gr. de antibiótico Augmentin, terapia mantenida por un total de 6 días con una tableta cada 12 horas y enjuagues de clorhexidina al 0,2%.

A los 15 días se eliminaron los puntos y después de 3 meses de la inserción del implante y de la matriz de colágeno (S1) se realizó una segunda exploración (Fig. 7). A un año de distancia (S2) se realizó la última exploración (Figg. 8-10).

Cada grupo de escaneo para cada paciente fue procesado a través de exocad y analizado comparando S0 con S1 (evaluación a tres meses) y S0 con S2 (evaluación a un año) (Fig. 11, 12).

La evaluación del perímetro de interés se refiere a una zona trapezoidal situada en la parte injertada que se dilata desde una hipotética línea de conexión de los márgenes de los dientes adyacentes y se extiende hasta la línea mucogingival y lateralmente a las áreas interproximales.

A través del análisis visual colorimétrico se ha podido evaluar el incremento volumétrico en los diferentes puntos de tiempo: los STL obtenidos han sido analizados con el software Rhinocerus para el análisis de las variaciones numérico-volumétricas vestibulares.

Los datos aún están en fase de análisis y en esta parte del estudio se ha considerado solo el análisis colorimétrico en un rango comprendido entre 0 y 2 mm.

Resultados

El grupo de comparación S0 con S1 (Fig. 11) presenta un aumento lineal que se sitúa en el intervalo entre 0 y 2 mm con zonas dentro del área de interés de color verde-naranja-rojo. Este resultado está presente en los 10 casos analizados.

En el grupo de comparación S0 con S2 a un año de distancia (Fig. 12), hay un remodelado de la zona injertada pero con un aumento respecto a la línea base (S0) comprendido entre 0 y 1,5 mm, es decir, con zonas dentro de las áreas de interés de color azul-celeste-verde. Este resultado está presente en los 10 casos analizados.

El análisis de los resultados se basó en la escala de colores con un intervalo comprendido entre 0 y 1,885 mm respectivamente con escala de colores de azul a rojo (Fig. 12).

Discusión

Este estudio piloto, dentro de los límites del análisis colorimétrico, permite evaluar de manera efectiva e inmediata cómo ha habido, a un año de la inserción de la matriz de colágeno porcino volumétricamente estable Geistlich Fibro-Gide, un incremento de la zona injertada con un consiguiente mayor grosor de los tejidos blandos perimplantarios. Estos resultados están alineados con lo encontrado por Huber et al. y Thoma et al. que demuestran cómo los sustitutos colágenos pueden, si están correctamente estabilizados, no solo incrementar la zona de interés sino también ser estables en el tiempo.

Es interesante analizar cómo en los primeros tres meses hay un incremento volumétrico importante que luego tiende a remodelarse para volverse estable a un año.

La evaluación del grupo S0-S1 de hecho evidencia cómo efectivamente hay un aumento mayor de la zona de interés llegando a picos de coloración roja (alrededor de 2 mm).

Analizando las mismas escaneos, en el grupo de comparación S0-S2 se evidencia que hay un ligero decremento que a 1 año se estabiliza en un rango que ha llevado a un buen aumento medio alrededor de 1,00 - 1,50 mm.

Thoma et al. demuestran cómo es ventajoso, para proteger el hueso peri-implantario, el injerto de tejido blando para disminuir la pérdida de hueso marginal y para crear una zona de tejido queratinizado grueso capaz de proteger la zona de conexión implantoprotésica. El injerto de tejidos blandos requiere, además de conocimientos de cirugía mucogingival, el uso de un sitio para la extracción que puede resultar un límite para la aceptación del plan de tratamiento por parte del paciente.

Los sustitutos en colágeno volumétricamente estable como la matriz Geistlich Fibro-Gide utilizados en las indicaciones correctas, permiten no utilizar el sitio de extracción del paladar, permitiendo además un período de curación más rápido y menos doloroso para el paciente.

Como es evidente a partir de los datos presentes en la literatura y discutidos anteriormente, podemos considerar la matriz Geistlich Fibro-Gide como confiable para el aumento de los tejidos blandos perimplantarios con el fin de armonizar el resultado estético y proteger a largo plazo todo el sistema implanto-protésico.

Conclusiones

Dentro de los límites de este estudio piloto, se puede afirmar que el uso de la matriz de colágeno porcino volumétricamente estable Geistlich Fibro-Gide permite, a un año de distancia, tener un incremento de los tejidos blandos en la zona de injerto vestibular, sin necesidad de un sitio de extracción. Se necesitan más estudios para evaluar la estabilidad a lo largo del tiempo y cuantificar la magnitud efectiva del incremento.

Autores: M. De Francesco, E. Lorenzelli, S. Salucci, G. Dalmaschio, F. Grisolia, F. Tomarelli

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