Aumento de cresta e implante post-extracción retrasado en un incisivo central: la correcta gestión de los tejidos duros y blandos para alcanzar la estética ideal

Introducción

La rehabilitación implantaria de los sectores frontales de la boca representa uno de los procedimientos implanto-protésicos más complejos.

Las características anatómicas de la zona (incisivos superiores) con la presencia de un hueso cortical extremadamente delgado, bundle bone inferior a 1 mm en el 87% de los casos, las dimensiones buco-palatales inferiores a menudo por debajo de 9 mm y la inclinación del eje de la raíz dental no alineada con el futuro eje implantario, la convierten en una zona crítica. Paralelamente, el sector incisivo superior es la zona de mayor valor estético, por lo que se requiere una precisión extrema en la reconstrucción de los tejidos duros y blandos para crear una simetría perfecta con los dientes naturales contiguos y permitir una sonrisa estéticamente impecable.

Las indicaciones para decidir si gestionar los casos con una extracción y un posicionamiento inmediato son rígidas y limitan este procedimiento en la zona estética a un número muy reducido de casos. Mucho más común es la gestión en varias fases (tipo 2 y 3) en la que la extracción del elemento dental debe ir siempre acompañada de una técnica de preservación del alvéolo o de una técnica de aumento de volumen de cresta.

La Socket Preservation encuentra indicación (Consensus Conference IAO 2020) en alvéolos extraídos íntegros en los que por motivos anatómicos, de estabilidad primaria del implante o por consideraciones estéticas se deba posponer el posicionamiento del implante a 16/20 semanas.

En algunas situaciones clínicas en presencia de un déficit bien definido de la cresta alveolar, en el momento de la extracción, es posible realizar una GBR contextual con técnica de Ridge Augmentation para permitir la reconstrucción ósea y hacer más simple y menos invasivo el posicionamiento del implante a 5/6 meses.

Algunos materiales heterólogos hoy disponibles han demostrado compensar la reabsorción fisiológica crestales en los sitios extraídos y de hecho en estos procedimientos regenerativos pueden representar el estándar de oro.

Materiales y métodos

Informe de caso

La paciente M.S. de 45 años, se presenta a nuestra observación lamentando hinchazón a nivel del incisivo central superior dx 1.1. Refiera un trauma en la adolescencia sobre este elemento dental con pérdida de vitalidad y necesidad de terapia endodóntica, y en 2004 tras la aparición de un granuloma apical fue sometida a apicectomía (Fig. 1).

En el examen objetivo general, la paciente presenta una maloclusión de clase 2 con recesiones múltiples en los sectores frontales y lateroposteriores, una sonrisa gingival y un fenotipo gingival delgado y festoneado con dientes de forma triangular, mientras que a nivel local el diente 1.1 se presenta fuertemente discrómico con fístula apical, recesión de los tejidos blandos tanto del 1.1 como del 2.1 de aproximadamente 3 mm con erosión cervical (Fig. 2). Una primera investigación radiográfica bidimensional (rx endoral periapical) evidencia en el 1.1 una terapia endodóntica incongruente y radiotransparencia apical. Un examen tridimensional CBCT evidencia la discontinuidad de la cortical vestibular identificada como clase 4 según Tarnow, como resultado de la infección apical, pero queda un puente óseo crestales que será fundamental para el proceso de reconstrucción de los tejidos duros y blandos (Fig. 3).

Después de un full fotográfico completo, el análisis de los factores de riesgo estéticos, clínicos y radiográficos ha identificado la necesidad de proceder a la extracción del 1.1 y su sustitución con una rehabilitación implantoprotésica según un timing y un protocolo de post extracción de tipo 3: extracción, gestión de los volúmenes óseos y gingivales y a distancia de 4/5 meses posicionamiento del implante.

El objetivo de la primera fase terapéutica (terapia extractiva) ha sido utilizar una técnica altamente predecible que nos permitiera reconstruir la pared ósea vestibular faltante (porción apical de la pared) y mantener los volúmenes gingivales permitiendo la reconstrucción de los tejidos blandos, incrementando su altura y permitiendo, en la fase implantaria y protésica posterior, la correcta gestión de la papila interdentaria.

Después de anestesia plexual con articaína 1:100.000, sin incidir las papilas mesiales y distales, se extrae delicadamente el 1.1 con instrumentos piezoeléctricos preservando la cortical bucal presente (indispensable para la gestión de la cirugía); después de una cuidadosa toilette quirúrgica del sitio se procedió a una Ridge Augmentation con Socket Seal.

Se realizó entonces una incisión vestibular intrasulcular del sitio sin tocar las papilas, deslizando la hoja sobre el plano óseo crestales, y en la porción más apical donde estaba presente la discontinuidad de la cortical se desplazó la hoja mesial y distal y aún apical hasta encontrar el plano óseo según las indicaciones de la CBCT; así fue posible insertar una membrana de colágeno porcino Geistlich Bio-Gide (Geistlich Pharma) debidamente moldeada para que tuviera un apoyo sobre los planos óseos (Fig. 4); dentro del alvéolo se posicionó Geistlich Bio-Oss Collagen (Geistlich Pharma), hueso bovino desproteinizado con la adición de un 10% de colágeno porcino, material osteoconductivo que además de ser mantenedor de espacio y andamiaje para la regeneración ósea, también funciona como soporte para el tejido blando suprayacente (Fig. 5).

Se procedió, tras la anestesia palatina, a una extracción mediante bisturí circular de un punch epitelial conectivo de forma redondeada y medidas similares al alvéolo del 1.1 a sellar; después de la desepitelización de los márgenes del alvéolo, se procedió a la sutura del punch sobre el injerto óseo con suturas Vicril 6-0 (Johnson y Johnson) con puntos separados en las cuatro extremidades y sutura a colchón externo cruzado compresivo (Fig. 6). En esta fase, la paciente fue rehabilitada con un puente Maryland de composite cementado adhesivamente.

La paciente fue dada de alta con terapia farmacológica de soporte y a las dos semanas se procedió a la remoción de las suturas reabsorbibles y los controles clínicos se realizaron luego a 1 mes, 3 meses y 5 meses.

Al término de la fase de maduración de los tejidos (5 meses) (Fig. 7) se evidenció cómo desde un punto de vista clínico se mantuvieron los volúmenes en el plano vertical (incluso más coronales de aproximadamente 2 mm en comparación con el central contralateral 2.1) y en el plano transversal vestibulo palatino, y además el nuevo examen CBCT evidenciaba la reconstrucción de la pared ósea vestibular (Fig. 8).

El examen CBCT se ha integrado con impresiones digitales de los dos arcos a través del escáner óptico Carestream 3600 (Carestream Dental) y los archivos Dicom y STL y la cera diagnóstica digital se han cargado en un software de programación quirúrgica (3 Diemme) donde se ha diseñado el posicionamiento del implante en el 1.1, implante Imax 3.3 x 13 (Ires Group), que se insertará mediante cirugía guiada con plantilla quirúrgica de apoyo dental.

El análisis por computadora ha permitido evidenciar el correcto posicionamiento implantario en las tres dimensiones del espacio y, en la representación centrada en el implante, la presencia de hueso a 360°; también ha sido posible buscar una estabilidad primaria del implante que, junto a un eje de emergencia protésico correcto (palatino debajo del cinturón), pudiera permitir gestionar una carga inmediata con un provisional atornillado.

En el momento de la cirugía implantaria, con la terapia antibiótica de soporte adecuada (2 gr de amoxicilina y ácido clavulánico 1 h antes de la intervención) y después de la anestesia plexica con articaína 1:100.000, se posicionó la plantilla quirúrgica y se preparó el sitio implantario con el kit quirúrgico dedicado, con técnica de subpreparación, y luego se posicionó el implante programado Imax "3.3 x 13" (Ires Group); el torque de inserción fue superior a 70 Ncm y la frecuencia de resonancia medida con Osstel fue de 75 ISQ, confirmando así la posibilidad de realizar la carga inmediata (Fig. 9).

El examen de la sonrisa de la paciente evidenciaba la necesidad de corregir aún levemente en el plano transversal el abombamiento radicular del 1.1 para simular el boceto radicular y, al mismo tiempo, corregir la recesión en el elemento 2.1 que determinaba un deslizamiento de los márgenes gingivales y de la armonía de la sonrisa.

Para minimizar la invasividad de la cirugía y limitar la gestión del colgajo se procedió a una técnica de túnel con incisión intrasulcular (Fig. 10) que desde el margen gingival del sitio de preparación implantaria 1.1, con incisión a espesor parcial, crea un bolsillo vestibular y se une luego con el margen intrasulcular del 2.1 donde, también a espesor parcial, se llegó a una incisión más allá de la unión mucogingival para permitir así la movilización del colgajo y su deslizamiento en dirección coronal para la recubierta radicular.

Para cubrir la recesión en el diente natural 2.1, después de un cuidadoso alisado de la raíz y acondicionamiento con EDTA (Prefgel Straumann), se procedió con una toma palatina mediante una incisión rectangular de epitelio conectivo de un grosor de 1,5 mm, altura de aproximadamente 4 mm y longitud igual a la zona a tratar, aproximadamente 10 mm (Fig. 11). Una vez suturado el sitio donante, se realizó la desepitelización del injerto que permitió obtener un injerto de conectivo de 1 mm de grosor y 4 mm de altura que fue colocado y suturado con sutura Vicril 7-0 (Johnson y Johnson) sobre la recesión del 2.1. El colgajo fue luego reposicionado coronariamente y fijado en esta posición con una sutura en Eptfe 4-0 (Omnia) anclada a la superficie vestibular de la corona del 2.1.

A nivel del implante 1.1 se ha insertado a bolsa una matriz heteróloga volumétricamente estable de origen porcino Geistlich Fibro-Gide (Geistlich Pharma) (Fig. 12) estabilizada con una sutura reabsorbible Vicril 6-0 (Johnson y Johnson) que gracias a su excelente integración y estabilidad en el tiempo7 permitirá reconstruir el muñón radicular y obtener un volumen ideal de los tejidos blandos alrededor del implante.

El procedimiento ha terminado con una impresión digital del trayecto de los tejidos blandos y de la posición del implante con scan body y el archivo ha sido enviado al laboratorio para la finalización del provisional.

El laboratorio que ya había realizado la ceratura diagnóstica digital ha optimizado la realización de la corona provisional atornillada con el nuevo perfil de los tejidos blandos corregidos. Es fundamental en esta fase gestionar correctamente el perfil subgingival del provisional (alas de gaviota) manteniéndolo cóncavo sin crear compresión en los tejidos injertados y permitiendo su correcta maduración, y solo en un segundo momento eventualmente aumentar el bombé con un composite flow. Los puntos de contacto mesiales y distales se han gestionado según las indicaciones de Tarnow y Coll. para obtener la completa reformación de las papilas interdentales y una correcta parábola gingival.

A 24 horas de la cirugía se ha colocado el provisional con ausencia de compresión vestibular para una carga inmediata no funcional, desvinculándolo naturalmente en los contactos de céntrica, protrusiva y lateralidad (Fig. 13). A pocas horas de la intervención se evidencian unos tejidos perfectos, con un volumen ideal creado por la matriz y que ahora serán soportados en la fase de curación por la presencia de la corona provisional así moldeada (Fig. 14).

La paciente fue dada de alta con terapia farmacológica de soporte y fue revisada con controles clínicos y articulares a las 2 semanas (retirada de puntos), y luego a las 4, 8, 12 y 16 semanas, observando la maduración de los tejidos blandos y la curación ósea radiográfica.

A los 4 meses de la cirugía implantaria, obtuvimos en el plano frontal un excelente nivelado de las parábolas gingivales con la restauración de una anatomía correcta e ideal tanto de los márgenes gingivales de 1.1 y 2.1 como de las papilas interdentales mesiales y distales a la corona sobre el implante del 1.1 (Fig. 15), mientras que la retirada del provisional atornillado permitió evidenciar en el plano transversal el acondicionamiento de los tejidos blandos, la perfecta integración de la matriz Fibro-Gide (Geistlich) y la vascularización del sitio con fibras circunferenciales, restaurando la correcta anatomía ideal alrededor de una corona sobre implante desde el centro hacia la periferia con conectivo, epitelio de unión y epitelio sulcular (Figg. 16, 17); el nuevo nivel de frecuencia de resonancia ha subido hasta 81 ISQ.

La finalización del caso ha previsto el uso de un protocolo de escaneo digital con impresión óptica del arco dental con provisional en situ, del provisional fuera de la boca, del acondicionamiento de los tejidos blandos (trayecto transmucoso) y de la posición implantaria registrada con el scan body, además naturalmente de la impresión antagonista y el chequeo de registro oclusal (Fig. 18): todo esto permite leer el acondicionamiento de los tejidos blandos obtenidos y el perfil del provisional (correcto en la fase de curación) que lo ha determinado y recrear una corona definitiva que se “apoye” perfectamente en los tejidos así obtenidos.

Las fases de laboratorio también se realizaron con un proceso casi completamente digital (necesidad de tener también un modelo de trabajo en poliuretano para las estratificaciones de la cerámica) han previsto la realización de una corona de cerámica de zirconio estratificada atornillada con un perfil de emergencia subgingival cóncavo que respete el condicionamiento de los tejidos blandos obtenidos de los injertos (punch epitelial conectivo de la fase extractiva y matriz heteróloga en la fase implantaria) y de su modelación protésica durante la carga inmediata.

Después de una prueba estética del color y de la textura superficial, y un control radiográfico bidimensional, el caso se finalizó posicionando la restauración de cerámica atornillada que fue ajustada con un torque de 25 Ncm (Fig. 19).

Se logró un mimetismo ideal y completamente natural tanto en lo que respecta a la componente blanca de la restauración (cerámica) como a la componente rosa (perfil, grosor y anatomía de los tejidos blandos), resultando en una estética excelente (Figg. 20-24).

El control clínico y radiográfico tridimensional a los 2 meses ha evidenciado la perfecta integración de la corona protésica y de las imágenes radiales del CBCT se evidencia tanto la presencia de una cortical ósea bien mantenida que respeta los 2 mm requeridos por las indicaciones de la Literatura Científica (Guía de Tratamiento ITI Vol. 1-6), como el espacio vestibular crestales radiotransparente ocupado por el tejido blando obtenido a través del injerto de matriz heteróloga y la oportuna morfología del perfil subgingival de la corona protésica (Fig. 25, 26).

Discusión

El caso clínico descrito evidencia cómo la gestión de un caso de alta valencia estética requiere por parte del clínico de un protocolo rígido y científicamente validado y de materiales autógenos o xenogénicos que nos brinden una predictibilidad y estabilidad en el tiempo.

El éxito de una rehabilitación implantaria en zona estética es la correcta gestión según un protocolo 4D donde resulta fundamental el posicionamiento implantario, más palatino y apical, el diseño implantario, diámetro implantario reducido y platform switching, el diseño protésico, abutment y coronas con perfil cóncavo, y los correctos volúmenes de los tejidos duros y blandos.

Una revisión sistemática de la literatura de Jung evidencia cómo a 5 años de la rehabilitación implanto protésica de un sector frontal, las complicaciones estéticas pueden alcanzar incluso el 13,6%. Esto conlleva el riesgo, como también lo describen Chen y Buser, de que la aparición de una recesión de los tejidos blandos de hasta 2 mm, la exposición del muñón protésico, el desajuste de los márgenes gingivales y la falta de una correcta papila interdentaria, puedan comprometer el resultado estético de nuestros procedimientos.

En el enfoque de los casos de implantología post-extracción, el Consensus Report de 2019 traza un camino decisional para tratar los casos estéticos con una modalidad diferente (tipo 1, 2, 3), poniendo atención en la presencia de infección, en la posibilidad de alcanzar una estabilidad primaria del implante, en la presencia de alvéolos íntegros o reabsorbidos, en el tipo de fenotipo periodontal, en las demandas estéticas y en las patologías sistémicas que puedan estar presentes.

Las procedimientos post-extracción inmediatos en la zona frontal están, por lo tanto, limitados a casos bien seleccionados para no incurrir en las complicaciones estéticas previamente descritas.

Como en el caso clínico descrito, es más común tener que extraer el elemento dental y proceder a un posicionamiento diferido del implante a las 16/20 semanas.

En el momento de la extracción, sin embargo, tenemos una secuencia de eventos bien descritos en la literatura que conducen a una reabsorción del bundle bone y, por lo tanto, de la cortical vestibular de la cresta, con una reducción del grosor de 3,79 mm en promedio en el plano horizontal y de 2,3 mm en el plano vertical. Todo esto va acompañado de un desplazamiento apical y horizontal de los tejidos blandos.

Dado que la cortical vestibular a nivel de los incisivos centrales maxilares tiene un grosor medio de 1,08 mm (rango 0,45-1,75 mm), se entiende bien cómo la simple extracción de un incisivo sin procedimientos adicionales lleva a un grave remodelado alveolar que luego requiere, en el momento de la colocación del implante, una importante regeneración ósea horizontal y vertical.

La colocación de Geistlich Bio-Oss Collagen en el momento de la extracción no contrarresta la reabsorción del bundle bone, pero tiende a preservar de manera predecible el volumen de la cresta: resultará en una compensación de la contracción ósea marginal vestibular con regeneración ósea dentro del alvéolo extraído. Por lo tanto, no se habla de una verdadera preservación del alvéolo, sino de una preservación del volumen de la cresta, con un mecanismo de compensación con regeneración interna.

La técnica de Ridge Augmentation permite, como en el caso clínico descrito, una regeneración ósea guiada dentro del sitio extraído en el contexto de la extracción en una situación anatómica de leve o medio defecto óseo. La colocación de una membrana reabsorbible de colágeno porcino sobre el defecto óseo y la gestión del alvéolo extraído con un biomaterial osteoconductivo optimiza la curación del sitio extraído limitando la magnitud de los procedimientos regenerativos en el momento de la colocación posterior del implante.

El procedimiento de Aumento de Cresta se completa y encuentra un mejor resultado clínico cuando se asocia también a una técnica de Sellado de Alvéolo: el cierre del alvéolo extractivo con un injerto conectivo permite compensar en parte la reabsorción vertical de los tejidos blandos y determina un aumento del volumen de los tejidos en la base de la futura papila, permitiendo su correcta reformación según las indicaciones expresadas por Tarnow y Roccuzzo.

Desde 2012, el uso de una matriz xenogénica de colágeno porcino, Geistlich Mucograft (Geistlich Pharma), aprovechando su excelente integración en los tejidos a los 30 días y su completa integración a las 6 semanas, ha evidenciado cómo puede ser utilizada en el cierre del alvéolo extractivo con resultados predecibles y superponibles al clásico injerto epitelial conectivo, eliminando el acceso a un segundo sitio quirúrgico (sitio de extracción) y reduciendo así de manera considerable la morbilidad para el paciente.

El restablecimiento del correcto fenotipo perimplantario para obtener una estabilidad de los tejidos duros y blandos en el tiempo también necesita crear una cantidad de encía queratinizada superior a 2 mm, un grosor de los tejidos blandos a nivel crestal superior a 2,5 mm y una altura del tejido blando sobrecrestal superior a 3 mm.

Por lo tanto, es importante la gestión de los tejidos blandos en el plano horizontal, modificando lo que es el grosor del conectivo vestibular para dar estabilidad en el tiempo a nuestras restauraciones implanto protésicas. Los procedimientos de injerto de tejidos blandos, fundamentales en pacientes con fenotipo delgado y festoneado, pueden realizarse durante la fase de Aumento de Cresta, de colocación implantaria o en la exposición del mismo. El estándar de oro está representado por el injerto conectivo con extracción de la mucosa palatina o del tubérculo, pero actualmente el uso de una nueva matriz heteróloga en colágeno porcino volumétricamente estable (Geistlich Fibro-Gide) ha mostrado resultados comparables en términos de aumento de grosor de los tejidos con análisis clínico, radiográfico y perfilométrico con resultados estables en el tiempo con seguimiento a 3 años.

Una reciente revisión sistemática de la literatura con meta-análisis ha comparado los injertos conectivos y las matrices en colágeno heterólogas en el aumento de los grosores de la mucosa y en los cambios cuantitativos de mucosa queratinizada, así como en los efectos secundarios relacionados con el paciente y el procedimiento quirúrgico. Los resultados, aunque limitados por el número de estudios clínicos aleatorizados disponibles, 7 con 218 sitios implantarios, han llevado a resultados equivalentes para el aumento de los tejidos blandos perimplantarios entre matrices en colágeno e injertos de tejido conectivo.

En cuanto a los aspectos secundarios, las ventajas de las matrices, tanto las utilizadas para el cierre de los alvéolos extraídos como las de incremento de volúmenes y de tejido queratinizado, se representan sin duda por una menor morbilidad operatoria, un mayor confort para el paciente, una reducción del malestar y del dolor postoperatorio, así como una reducción del tiempo en el sillón.

Conclusiones

La sustitución implantaria de los incisivos superiores representa un desafío para el clínico en el que cada paso quirúrgico y protésico está dictado por principios científicos que buscan el restablecimiento de la unidad estructural: hueso, tejidos blandos, implante, corona protésica con la reconstrucción de un fenotipo implantario ideal. Los materiales heterólogos hoy disponibles tanto como sustitutos óseos como de tejidos blandos, permiten reducir la invasividad de la cirugía implantaria y obtener resultados predecibles estables en el tiempo.

Autor: Filippo Tomarelli, Maurizio De Francesco