Gestión de los tejidos blandos perimplantarios en la inserción de implantes postextracción con tornillos de cicatrización personalizados digitalmente. Un caso clínico

El acondicionamiento de los tejidos perimplantarios en los casos postextractivos es muy importante. Objetivo: describir el acondicionamiento de los tejidos blandos que se puede obtener con tornillos de cicatrización personalizados digitalmente obtenidos mediante tecnología CAD/CAM. Este informe de caso describe el procedimiento para personalizar digitalmente tornillos de cicatrización con el fin de acelerar y mejorar la práctica clínica. Materiales y métodos: una paciente de 36 años no fumadora, ASA 1, rehabilitada en 1.5 con prótesis soportada por implante. Antes de la extracción se realizó una escaneo intraoral del elemento y de las zonas adyacentes y se colocó un tornillo de cicatrización personalizado digitalmente. Después de tres meses se realizó la prótesis definitiva. A un año de distancia, se escaneó la zona afectada para poder comparar los cambios volumétricos de los tejidos perimplantarios. Resultados: clínicamente, a un año de distancia, el método con tornillo de cicatrización personalizado digitalmente resulta ser un método eficaz y que en este caso ha garantizado tejidos perimplantarios sanos. Conclusiones: el procedimiento se ha demostrado muy preciso y hace que el flujo digital sea rápido y cómodo tanto para el paciente como para el clínico.

Introducción

Está ampliamente descrito en la literatura que hay cambios dimensionales en el hueso después de una extracción. Los cambios dimensionales varían según los sitios y ocurren principalmente en los primeros 6 meses. La inserción flapless de un implante disminuye drásticamente este fenómeno de reabsorción del hueso alveolar. Tarnow y col. han investigado a través de un estudio retrospectivo cómo podría variar el volumen horizontal del hueso alveolar después de la colocación de un implante post-extracción. Se evaluó la reabsorción ósea transversal en 4 situaciones clínicas comunes de implantes post-extracción: con injerto óseo simultáneo con y sin provisional y en ausencia de injerto óseo con y sin provisional. Los mejores resultados se obtuvieron insertando un injerto y estabilizándolo con un tornillo de cicatrización o con un provisional personalizado. Este informe de caso quiere describir un método para estabilizar el injerto después de la inserción de un implante post-extracción utilizando un tornillo de cicatrización personalizado obtenido mediante un flujo digital completo. Los posibles beneficios van desde la aceleración y simplificación de los procedimientos técnico-clínicos hasta una mayor precisión dimensional del propio tornillo de cicatrización.

Presentación del caso

Una paciente de 36 años se presenta a nuestra observación por una fractura parcial de la corona del segundo premolar derecho (1.5). Verificada la imposibilidad de recuperación restaurativa conservadora, se ha planificado un tratamiento implanto-protésico post-extracción inmediato para la sustitución del elemento comprometido (Fig. 1,2). La paciente, no fumadora, ha sido clasificada ASA 1. Se realizó una CBCT localizada en el área afectada para verificar la presencia y la morfología de la cara ósea vestibular del elemento a extraer del proceso alveolar. Antes de extraer el 1.5, se realiza una impresión digital intraoral (iTero Flex, Align Technology) del elemento dental y de las áreas adyacentes (Fig. 3). Después de la anestesia plessica, se realizó la extracción, limitando el traumatismo a los tejidos periodontales, separando las raíces y utilizando mini palancas y sindesmotomos para conservar la placa ósea vestibular. Evaluada la integridad alveolar y las favorables condiciones anatómicas, se procede con el posicionamiento de un implante de dimensiones tales que garanticen una adecuada estabilidad primaria (4.1 x 11.5 TSVH ZimmerBiomet). Se posiciona el implante en posición próxima palatina según las indicaciones de la literatura (Fig. 6,7), colmando el hueco entre el implante y la cortical ósea vestibular con un injerto de hueso heterólogo (Copioss Zimmer-Biomet). El dispositivo de montaje se moldea como si fuera un abutment y, después de atornillarlo al implante, se escanea. De la escaneado digital intraoral se realiza el diseño CAD del tornillo de cicatrización (Fig. 4). En el proyecto se utilizará tanto la escaneado pre-extracción como la del dispositivo de montaje transformado en abutment para poder reproducir de la manera más fiel posible el tornillo de cicatrización. La morfología del tornillo de cicatrización reproducirá las condiciones tisulares existentes en el momento de la cirugía y permitirá evitar inestetismos en la estética rosa. Terminada la planificación digital, se realiza una impresión 3D en resina (Lab2 Formlab) del tornillo de cicatrización personalizado. Finalizada la impresión, el tornillo de cicatrización obtenido con resina Nextdent se cementa con cemento resinoso auto y foto-polimerizable (Relix Unicem, 3M) al abutment obtenido del dispositivo de montaje y, por lo tanto, se atornilla al implante (Fig. 5,6). Se han realizado controles radiográficos a los tres meses y a un año (Fig. 7,8). Después de 3 meses, se realizó la corona definitiva a través de un flujo digital con el mismo escáner y los scanbody dedicados (Gentek, Zfx) que permiten identificar la exacta posición espacial del implante. A la semana se entrega la corona definitiva monolítica en zirconia pintada atornillada sobre el ti-base (Fig. 9,10). Después de un año, se realizó una nueva escaneado para evaluar en el tiempo los posibles cambios volumétricos de los tejidos perimplantarios. Las escaneados realizadas en fase pre-extracción y a un año se han procesado con software dedicados (meshlab) para evaluar los cambios dimensionales (Fig.11-13).

Discusión

En relación con los objetivos clínicos descritos por Tarnow y Coll., se evidencia en este caso clínico cómo la estabilización simultánea del sitio óseo y el llenado del hueco existente con material heterólogo permite el mantenimiento de los volúmenes horizontales y verticales del sitio post-extracción. La velocidad y facilidad de realizar un tornillo de cicatrización personalizado con esta metodología permite mejorar el sellado del trayecto transmucoso y mantener las características morfológicas y volumétricas pre-extracción. Si se utilizaran tornillos de cicatrización no anatómicos pero de diámetro mayor, tendríamos sin duda un mejor sellado en comparación con los tornillos de cicatrización estándar del mercado, pero no permitirían reproducir exactamente los límites del sitio post-extracción como lo haría un tornillo de cicatrización personalizado obtenido con metodología analógica y/o digital. La digitalización permite una contracción sustancial de los tiempos de ejecución y una mayor personalización del artefacto obtenido. La reproducción fiel de la situación existente puede garantizar al implante un menor número de intervenciones de mantenimiento, como atornillados y desatornillados, durante las fases de prueba. Este informe de caso sugiere cómo la estabilización de los tejidos perimplantarios puede garantizar una curación y maduración óptimas de los tejidos, facilitando las fases finales de prostetización. Esto puede permitir evitar intervenciones adicionales para gestionar los tejidos perimplantarios, como segundas cirugías, injertos y uso de provisionales. La fase CAD permite reproducir fielmente el perfil de emergencia copiando la forma del tercio cervical del diente. Además, se debe considerar que la realización analógica del tornillo de cicatrización requiere tiempos muertos que pueden ser utilizados para otros fines, por lo que en la gestión intraoperatoria se acelera el flujo de trabajo y el logro del resultado final. El uso de escaneos digitales pre y postquirúrgicos ha permitido comparar los volúmenes de tejidos perimplantarios, superponiendo el escaneo pre y postquirúrgico a tres meses y a un año para evidenciar los cambios volumétricos. Esta es una herramienta útil para eventuales evaluaciones clínicas, pero también como comunicación hacia el paciente.

Conclusiones

Este informe de caso ha sido el primero de una serie de casos que ha determinado un nuevo flujo de trabajo estético. Teniendo en cuenta las limitaciones de un solo caso clínico, el enfoque digital al flujo de trabajo para la creación de un tornillo digital personalizado resulta ser confiable y preciso, además de acelerar y mejorar la comodidad tanto del paciente como del clínico.

Maurizio De Francesco, Grazieli Dalmaschio, Giuseppe Marano, Filippo Tomarelli, Piero Venezia, Riccardo Scaringi

Bibliografía:

1. Araújo MG, Lindhe J. Alteraciones dimensionales del reborde tras la extracción dental. Un estudio experimental en el perro. J Clin Periodontol. Feb 2005;32(2):212-8.
2. Fickl S, Zuhr O, Wachtel H, Stappert CFJ, Stein JM, Hürzeler MB. Cambios dimensionales del contorno del reborde alveolar tras diferentes técnicas de preservación del alvéolo. J Clin Periodontol. Oct 2008;35(10):906-13.
3. Iasella JM, Greenwell H, Miller RL, Hill M, Drisko C, Bohra AA, Scheetz JP. Preservación del reborde con injerto óseo liofilizado y una membrana de colágeno comparado con la extracción sola para el desarrollo del sitio de implante: un estudio clínico e histológico en humanos. J Periodontol. Jul 2003;74(7):990-9.
4. Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, Karring T. Cicatrización ósea y cambios en el contorno de los tejidos blandos tras la extracción de un diente: un estudio clínico y radiográfico prospectivo de 12 meses. Int J Periodontics Restorative Dent. Ago 2003;23(4):313-23.
5. Tarnow DP, Chu SJ, Salama MA, Stappert CFJ, Salama H, Garber DA, Sarnachiaro GO, Sarnachiaro E, Gotta SL, Saito H. Colocación de implantes en alvéolos post-extracción sin colgajo en la zona estética: parte
6. El efecto del injerto óseo y/o restauración provisional en el cambio dimensional del reborde facial-palatino: un estudio de cohorte retrospectivo. Int J Periodontics Restorative Dent. May-Jun 2014;34(3):323-31.
7. Bäumer D, Zuhr O, Rebele S, Hürzeler M. Técnica de Socket Shield para la colocación inmediata de implantes - datos clínicos, radiográficos y volumétricos después de 5 años. Clin Oral Implants Res. Nov 2017;28(11):1450-1458.
8. Brownfield LA, Weltman RL. Preservación del reborde con o sin un injerto óseo osteoinductivo: un estudio clínico, radiográfico, de micro-tomografía computarizada y histológico evaluando cambios dimensionales y formación de nuevo hueso en el reborde alveolar. J Periodontol. May 2012;83(5):581-9.
9. Patzelt SBM, Emmanouilidi A, Stampf S, Strub JR, Att W. Precisión de escaneos de arco completo utilizando escáneres intraorales. Clin Oral Investig. Jul 2014;18(6):1687-94.
10. Yuzbasioglu E, Kurt H, Turunc R, Bilir H. Comparación de técnicas de impresión digitales y convencionales: evaluación de la percepción de los pacientes, comodidad del tratamiento, efectividad y resultados clínicos. BMC Oral Health. 30 de enero de 2014;14:10.
11. Giménez B, Özcan M, Martínez-Rus F, Pradíes G. Precisión de un sistema de impresión digital basado en tecnología de muestreo de frente de onda activo para implantes considerando la experiencia del operador, la angulación del implante y la profundidad. Clin Implant Dent Relat Res. Ene 2015;17 Supl 1:e54-64.
12. Nayyar N, Yilmaz B, McGlumphy E. Uso de pilares de cicatrización codificados digitalmente y un escáner intraoral para fabricar restauraciones soportadas por implantes y retenidas por cemento. J Prosthet Dent. Abr 2013;109(4):210-5.
13. Camargo PM, Lekovic V, Carnio J, Kenney EB. Preservación del hueso alveolar tras la extracción dental: una perspectiva de ensayos clínicos que utilizan injertos óseos y regeneración ósea guiada. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. Feb 2004;16(1):9-18, v.
14. Sarnachiaro GO, Chu SJ, Sarnachiaro E, Gotta SL, Tarnow DP. Colocación inmediata de implantes en alvéolos de extracción con defectos de dehiscencia de la placa labial: una serie de casos clínicos. Clin Implant Dent Relat Res. Ago 2016;18(4):821-9.
15. Abrahamsson I, Berglundh T, Lindhe J. La barrera mucosa tras la desconexión/conexión del pilar. Un estudio experimental en perros. J Clin Periodontol. Ago 1997;24(8):568-72.