La importancia de la planificación del tratamiento y la adherencia del paciente en la técnica de ortodoncia con alineadores transparentes

Introducción

Los alineadores transparentes han demostrado ser un aparato predecible y eficiente para la terapia ortodóntica. A pesar de que existen muchas marcas comerciales, Invisalign (Align Technology) se ha convertido en la más popular entre los ortodoncistas de todo el mundo, habiéndose tratado millones de casos clínicos. Con el avance de la tecnología, las configuraciones de tratamiento en 3D son ahora mucho más predecibles que antes, y la fabricación de alineadores en la oficina es más asequible porque las impresoras 3D, resinas y láminas termoplásticas están disponibles casi en todas partes.

Cada caso clínico ortodóntico, independientemente de la técnica y el aparato, requiere un diagnóstico integral para crear un plan de tratamiento adaptado exclusivamente para el paciente. El objetivo del artículo es mostrar dos opciones de tratamiento diferentes utilizando alineadores transparentes para maloclusiones, ambas de complejidad moderada, una tratada con Invisalign y otra con alineadores en la oficina.

Paciente 1–tratado con el Paquete Invisalign Lite

La paciente femenina de 35 años se presentó con una Clase II esquelética, un biotipo braquifacial, molares y caninos bilaterales en Clase I, un desplazamiento de la línea media dental inferior de 1.5 mm hacia la izquierda, un diente #33 desalineado sin espacio en el arco, un diente #12 inclinado bucalmente, reabsorción radicular externa de los dientes #26 y 46, desplazamiento discal bilateral con reducción, respiración nasal y un perfil de tejidos blandos en Clase I. Las principales preocupaciones eran el apiñamiento inferior y el desplazamiento de la línea media.

El tratamiento con el Paquete Invisalign Lite comenzó con fotografías intra y extraorales de la paciente, tomadas con la aplicación Invisalign Photo Uploader utilizando un iPhone XS (Apple). Se solicitaron radiografías panorámicas, de aleta y de perfil de la paciente, y se tomó una impresión de silicona de adición curada en un solo paso utilizando tanto consistencias de cuerpo ligero como de masilla para obtener la mayor cantidad de detalles posible. Las bandejas de impresión se enviaron a Invisalign, y todos los registros se cargaron en el archivo de la paciente en el sitio del Doctor Invisalign, desde el cual se generó una receta clínica.

El plan de tratamiento original de ClinCheck consistía en ocho alineadores activos maxilares y 14 alineadores activos mandibulares. También se incluyeron alineadores maxilares pasivos. La corona del diente #33 se movería lingualmente con proclinción para resolver el apiñamiento de los incisivos. Se instruyó al paciente para que usara los alineadores durante 22 horas cada día, utilizando el primer y segundo alineador durante dos semanas cada uno y el resto de los alineadores durante una semana cada uno.

Después de que se completó el primer plan de tratamiento 16 semanas después, todavía había inclinación bucal del diente #12 y su raíz estaba posicionada lingualmente. Además de esto, el seguimiento del alineador mandibular estaba lejos de ser ideal, debido al uso insuficiente por parte del paciente.

Se generó un nuevo ClinCheck para corregir estos problemas, resultando en 14 nuevos alineadores activos (siete maxilares y siete mandibulares). También le pedí al técnico tres alineadores de sobrecorrección para cada arco con el fin de obtener la alineación de los dientes.

Después de nueve semanas más, se completó el tratamiento, obteniendo una buena alineación de los dientes y corrigiendo el desplazamiento de la línea media. Se generó una mordida abierta posterior en la región molar, que comenzó a corregirse espontáneamente después de un mes de retenedores fijos anteriores.

Paciente 2–tratado con alineadores en la consulta

La paciente femenina de 29 años se presentó con una Clase II esquelética, un biotipo braquifacial, inclinación del plano maxilar, Clase I bilateral en molares y caninos, una mordida profunda ligera, inclinación palatina de los incisivos maxilares, apiñamiento maxilar y mandibular moderado, un biotipo gingival anterior mandibular delgado, respiración nasal y un perfil de tejidos blandos de Clase II. La principal preocupación eran los dientes maxilares inclinados lingualmente.

Se tomaron fotografías intraorales y extraorales con una cámara réflex D3200 (Nikon) utilizando un flash doble. Se solicitaron radiografías panorámicas, de aleta de mordida y de perfil de la paciente, y se tomó una impresión de silicona de curado por adición en un solo paso utilizando consistencias de cuerpo ligero y masilla. Se obtuvo un modelo de yeso y luego se escaneó. El archivo STL obtenido de este modelo se subió al software Ortho Analyzer (3Shape).

Se utilizaron láminas termoplásticas Essix de 0.5 mm y un BIOSTAR de vacío (SCHEU-DENTAL) para fabricar los alineadores. Este proceso, junto con el recorte y pulido de los márgenes, fue realizado por un técnico capacitado. Se instruyó a la paciente para que utilizara cada alineador durante dos semanas, totalizando un tiempo de tratamiento de 24 semanas.

Después del tratamiento, los valores de sobremordida y sobrerrotación habían mejorado con la alineación de los dientes anteriores. Tanto la Clase I de molares como de caninos se había mantenido, y no se generó mordida abierta posterior por el efecto del bloque de mordida de los alineadores.

Discusión

Ambos casos clínicos tenían muchas características en común, siendo la más importante para mí los biotipos de los pacientes. Un biotipo braquifacial se caracteriza por tener fibras musculares cortas con la capacidad de generar una fuerza masticatoria mucho mayor que un biotipo mesofacial o dolicofacial, y esto podría resultar en una mordida abierta posterior después del uso de alineadores transparentes.

Además, ambos pacientes presentaron respiración nasal, lo que aseguraría un comportamiento biomecánico característico de su biotipo en lugar del biotipo dolicofacial, que podría haber sido el caso si uno de ellos fuera respirador bucal.

Conclusión

Los alineadores transparentes han demostrado ser tan efectivos, y en algunos casos más eficientes, que los aparatos fijos, y constituyen un área de conocimiento completamente diferente en cuanto a biomecánica y planificación del tratamiento de lo que conocíamos antes. La decisión de utilizar diferentes marcas comerciales de alineadores debería determinarse hoy en día por la complejidad del caso, siendo Invisalign el estándar de oro en este momento. Sin embargo, la adherencia del paciente respecto al número de horas de uso por día sigue siendo uno de los factores más importantes para lograr resultados óptimos.

En el caso de otras marcas, el material termoplástico utilizado es vital, porque determinará la forma en que se aplica la fuerza a los dientes. En combinación con un excelente software de ortodoncia, el material termoplástico adecuado puede producir un aparato predecible para tratamientos que pueden lograr los objetivos tanto del clínico como del paciente.