Flujo de trabajo de alineadores termoplásticos en la consulta

Los alineadores transparentes son, sin duda, la opción más popular en la práctica ortodóntica clínica actual. A medida que ha aumentado el conocimiento relacionado con esto, se han propuesto diferentes modalidades de tratamiento. El flujo de trabajo digital juega un papel significativo en el tratamiento de la maloclusión, proporcionando una indicación precisa de cuánto y en qué punto se moverá cada diente; por lo tanto, se puede considerar que ofrece la prescripción más individualizada posible. Muchas marcas ofrecen alineadores transparentes, y la decisión de cuál usar depende completamente del clínico; sin embargo, la opción de fabricarlos en la propia clínica es un proceso rentable y predecible del que todos los clínicos deberían estar al tanto.

Introducción

En 1949, Orrin Remensnyder patentó un aparato ortodóntico removible para enderezar dientes. En 1993, el Dr. John J Sheridan desarrolló el retenedor Essix, el primer sistema de alineadores transparentes, y más tarde Align Technology (San José, CA, EE. UU.) creó Invisalign. La terapia con alineadores transparentes (CAT) ha aumentado desde entonces en popularidad, demostrando que con un buen diagnóstico ortodóntico, una planificación cuidadosa del tratamiento y conocimiento de la biomecánica, se pueden lograr los resultados deseados en los pacientes.

La evolución de CAT se debe sin duda a los desarrollos digitales como el escaneo intraoral, el escaneo de modelos dentales, el software, la impresión 3D y los materiales termoplásticos. Aunque dicho equipo era inicialmente extremadamente caro, el aumento de la demanda de tecnología y alineadores transparentes ha permitido a los clínicos generar un flujo de trabajo digital más económico en la oficina.

El presente artículo presenta un flujo de trabajo completo para alineadores en la oficina, describiendo cómo obtener buenos registros del paciente y digitalizarlos, generar y programar movimientos predecibles en el software, imprimir modelos de resina óptimos y utilizar láminas termoplásticas para fabricar alineadores completamente funcionales.

Descripción detallada del flujo de trabajo

Registros del paciente

Primero, el ortodoncista necesita obtener registros precisos del paciente. Con el rápido avance de la tecnología y la información que la rodea, el proceso de toma de decisiones puede volverse más complejo para el clínico, por ejemplo, en lo que respecta a decidir si escanear al paciente o usar un modelo. Como han mostrado varios estudios, ambos métodos ofrecen ventajas y desventajas. El escaneo intraoral reduce el tiempo en la silla y el tiempo dedicado a procesar el archivo digital STL para que esté listo para trabajar; sin embargo, este método sigue siendo costoso, considerando el costo del escáner en sí y, en algunos casos, las actualizaciones de software requeridas. El método tradicional de impresión, ya sea utilizando alginato o silicona, es significativamente más barato, pero el tiempo de procesamiento y en la silla aumenta. Se logra un mayor confort para el paciente cuando se utiliza un escáner intraoral. En cuanto a la precisión, ambos métodos no muestran diferencias significativas. Es importante tener en cuenta que cuanto mayor sea el rango de escaneo desde un solo diente hasta un arco dental completo, mayor será la probabilidad de error.

Se pueden utilizar dos protocolos simples para obtener buenos registros de pacientes:

1. Material de impresión de silicona de adición y escáner de escritorio: La silicona de adición en putty se coloca en un porta impresiones, y sobre ella, silicona de adición fluida (Fig 1). Luego, el porta impresiones se coloca en la boca del paciente. Cuando se obtiene el modelo, debe ser escaneado, primero con ambos arcos por separado y luego con ambos en oclusión, para generar un archivo STL.
2. Escaneo intraoral: El escáner Trios 3Shape (Copenhague, Dinamarca) es un escáner de alta velocidad con buena reproducibilidad de detalles. El clínico debe asegurarse de que los dientes estén secos y que no se dirija luz a la boca del paciente; de lo contrario, el escáner no obtendrá una imagen precisa.

Preparación del archivo STL

El archivo STL obtenido del escaneo de la boca del paciente se carga en el software 3Shape Clear Aligner Studio para comenzar el proceso de segmentación y prepararlo para trabajar (Fig 2).

El primer paso implica la segmentación del modelo. En el lado izquierdo de la pantalla se encuentra la pestaña de control con un gráfico que muestra un arco dental, en el cual se debe seleccionar el diente donde comenzará el proceso de segmentación. Cualquier diente que no esté presente debe ser eliminado del gráfico antes de hacer cualquier otra cosa, y luego se deben seleccionar el punto distal y mesial para cada diente (Fig 3). Después de esto, se debe seleccionar la segunda pestaña para definir los cortes del margen gingival para cada diente; esto necesita hacerse tanto para las superficies bucal como palatina/lingual. Luego se debe utilizar la herramienta Sculpt para suavizar las superficies de cada diente, particularmente las superficies mesial y distal. Esto es importante porque elimina puntos de contacto duros que podrían interferir con los movimientos de rotación de ciertos dientes (Fig 4).

Una vez que los dientes han sido particionados, se debe definir el eje largo de cada diente. El software 3Shape ofrece la opción de agregar una exploración CBCT para hacer coincidir la posición de la raíz con el modelo STL, lo que hace posible encontrar el verdadero eje largo de cada diente para lograr mejores resultados para cada tipo de movimiento que se programa.

Programación: movimiento dental, colocación de adjuntos y sub-configuraciones

Una vez que ambos arcos han sido configurados, el software ofrece la opción de comenzar a mover cada diente a la posición deseada. Esto se puede hacer arrastrando cada uno y moviéndolo a lo largo del eje, o haciendo clic en el gráfico de movimiento a la derecha que muestra la angulación, inclinación, rotación, etc. (Fig 5). También es posible elegir trabajar en uno o ambos arcos al mismo tiempo.

Con respecto a la colocación de los attachments, el tamaño y la posición de los attachments se pueden editar en el software. El ortodoncista es, por supuesto, completamente responsable de la selección y posicionamiento de los attachments y su efecto en el movimiento dental (Fig 6). Una de las partes más importantes y definitorias del proceso es la programación de sub-configuraciones. Las sub-configuraciones son el medio para elegir el orden en el que ocurren los movimientos dentales programados; por ejemplo, para que el incisivo lateral izquierdo mandibular comience a moverse en el alineador #1 y el canino izquierdo mandibular comience a moverse en el alineador #3. Esto permite al clínico comprender completamente lo que está sucediendo en cada etapa del tratamiento (Fig 7).

Una vez que se han programado los sub-configuraciones, el paso final es decidir cuántos alineadores usará el paciente. Como norma, 0.20 a 0.25 mm de traducción dental y 2 grados de rotación dental funcionan bien. Algunos movimientos, como la expansión transversal, funcionan mejor con un movimiento bucal de 0.18 mm por alineador, lo que reduce la inclinación de la corona bucal y la extrusión relativa de las cúspides palatinas que podrían crear contactos prematuros.

Impresión 3D y modelos de resina acrílica

Antes de imprimir los modelos 3D, el archivo STL final debe ser cargado en el software de impresión 3D PreForm (Formlabs, Somerville, MA, EE. UU.) y se debe definir la dirección de impresión (Fig 8). Si los modelos se colocan horizontalmente, los cúspides molares no se reproducirán perfectamente, mientras que si se posicionan verticalmente, la superficie bucal de los incisivos carecerá de detalle. Por lo tanto, la posición óptima, que ha sido validada en un entorno clínico por el autor presente, es en un ángulo de 80 grados, para que la impresora pueda reproducir la máxima cantidad de detalle.

Un gran número de impresoras 3D están ahora disponibles en el mercado. Se utilizó una impresora Form 2 (Formlabs) en el presente estudio; esta es una impresora de estereolitografía (SLA) que utiliza cartuchos de resina para imprimir y reproduce detalles en muy alta calidad. Los tiempos de impresión y los protocolos varían de una impresora a otra, pero deben ser respetados para obtener un resultado óptimo. Cuando el proceso de impresión se completa, los modelos tendrán una capa de resina acrílica no curada que debe ser limpiada con alcohol isopropílico al 99%, antes de colocarlos en un horno ultravioleta durante 24 minutos para finalizar el proceso de curado.

Proceso de termoformado para láminas termoplásticas La fabricación de alineadores implica termoformar una lámina de plástico sobre el modelo de resina acrílica y luego recortar y pulir el alineador. La máquina de termoformado debe tener 6 bares de sobrepresión para minimizar las diferencias entre los alineadores que se fabrican.

Las láminas termoplásticas varían en grosor de 0.50 a 0.75 mm; se recomienda un grosor de 0.75 mm. Duran (Scheu-Dental, Iserlohn, Alemania), Biolon (Dreve Dentamid, Unna, Alemania) y Zendura (Bay Materials, Fremont, CA, EE. UU.) son tres marcas de láminas termoplásticas que se consideran seguras para uso clínico en términos de citotoxicidad. Las dos primeras están compuestas de tereftalato de polietileno glicol (PETG), mientras que la tercera es una resina de poliuretano. Otra marca comúnmente utilizada en el proceso de fabricación de alineadores termoplásticos y que muestra buenas propiedades mecánicas es Essix (Dentsply Sirona, Charlotte, NC, EE. UU.), con Essix C+ recomendado para pacientes con bruxismo y Essix ACE para otros.

Las propiedades físicas y mecánicas del alineador fabricado variarán dependiendo del tipo de plástico utilizado; algunos pueden mostrar una disminución significativa en las fuerzas de flexión después del termoformado y una deformación permanente durante el tratamiento.

Recorte y pulido del alineador

Prácticamente cualquier fresa de recorte de laboratorio dental es adecuada para trabajar con láminas termoplásticas. Se aconseja un uso cuidadoso, ya que un aumento en la temperatura podría deformar el plástico. Para el pulido, una fresa de pulido de silicona de tres pasos para acrílico (Kerr Dental, Orange, CA, EE. UU.) funciona bien. El producto final muestra propiedades estéticas adecuadas (Fig 9).

Uso clínico de alineadores termoplásticos

La selección de pacientes y el diagnóstico son factores clave para lograr resultados óptimos con alineadores, y de hecho, con cualquier tipo de dispositivo de ortodoncia. Dicho esto, se recomienda comenzar la terapia de alineadores en la consulta para tratar maloclusiones con un cierre de espacio de hasta 2.00 o 3.00 mm y con apiñamiento de no más de −4.00 mm. Programar 2 grados de rotación por alineador y 0.20 a 0.25 mm de translación le dará al ortodoncista un mayor control sobre el tratamiento, minimizando angulaciones no deseadas y mejorando el control radicular. Aunque algunos autores recomiendan cambiar los alineadores cada 2 semanas, si se considera la deformación de la lámina termoplástica, una frecuencia de cambio de 10 días sería óptima.

Colocación de adjuntos

La colocación de adjuntos en los diferentes dientes se realiza preparando la superficie dental con ácido ortofosfórico al 37% y un agente de unión. La resina compuesta debe colocarse en las partes huecas de los alineadores que corresponderán a los adjuntos. La plantilla utilizada para esto es la misma que la plantilla #0. En el software 3Shape Clear Aligner Studio, el alineador #0 ya tiene movimiento, por lo que para colocar los adjuntos con precisión, todas las barras verdes en el proceso de subconfiguración deben colocarse para comenzar en el alineador #1.

Errores de fabricación

Los errores comunes cometidos durante el proceso de fabricación incluyen un mal recorte y pulido de los bordes del alineador, lo que podría dañar los tejidos blandos, y la falta de adaptación del alineador al diente, especialmente en los extremos del arco, por ejemplo, los segundos molares.

Pinzas para alineadores

Las pinzas son útiles para finalizar detalles y corregir tratamientos en curso cuando los dientes no se alinean con el alineador como deberían. Las pinzas de rotación (IX888, Pinzas para Alineadores Ixion, DB Orthodontics, Silsden, Reino Unido) (Fig 10a) y las pinzas de torque (IX887, Pinzas para Alineadores Ixion, DB Orthodontics) (Fig 10b) ayudan al alineador a aumentar la presión en superficies dentales determinadas. Las pinzas en forma de lágrima (IX890, Pinzas para Alineadores Ixion, DB Orthodontics) (Fig 10c) crean un gancho en el margen gingival para el uso de elastoméricos, y las pinzas perforadoras (IX891, Pinzas para Alineadores Ixion, DB Orthodontics) (Fig 10d) hacen posible unir botones o adjuntos creando un corte circular en el alineador. Las pinzas de retención (IX889, Pinzas para Alineadores Ixion, DB Orthodontics) (Fig 10e) aumentan la retención a los dientes creando una indentación circular de 1 mm. Esta indentación también se puede utilizar si un diente no ha podido seguir un movimiento de extrusión de hasta 1 mm.

Casos clínicos

Caso 1

Una mujer asistió a la clínica con la queja principal de apiñamiento. Presentó una mordida profunda y apiñamiento anterior (Fig 11) y recibió tratamiento con alineadores en la oficina con 14 alineadores. El resultado final muestra una mejora en la alineación de los dientes, así como en la oclusión final (Figs 12 y 13).

Caso 2

Una mujer con antecedentes de periodontitis y migración dental se presentó con una desviación de la línea media superior, triángulos negros y diastemas como secuelas de la periodontitis. Un período de tratamiento de 4 meses con 11 alineadores llevó a una buena oclusión, corrección de la línea media y una mejora en la apariencia de los triángulos negros (Figs 14 a 16).

Conclusión

Los alineadores en consultorio son una excelente modalidad de tratamiento que permite a los ortodoncistas tratar a los pacientes con una prescripción individualizada, incorporando un flujo de trabajo digital completo en la práctica clínica.

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