Ortodoncia y toxina botulínica: Atención integrada de un paciente con bruxismo y alteración oclusal

Introducción

La hipertrofia del músculo masetero se define como el crecimiento excesivo de la masa muscular en la dirección transversal y es más común entre la segunda y la cuarta década de la vida. A pesar de que su etiología es multifactorial, el bruxismo es la principal causa. Hay muchas alternativas de tratamiento, entre las cuales la inyección de toxina botulínica en el músculo masetero ha demostrado ser una opción segura y efectiva.

La toxina botulínica es una potente neurotoxina que, cuando se inyecta en el músculo, genera interferencia con el mecanismo de neurotransmisión, inhibiendo la liberación de acetilcolina en las terminales axonales de las neuronas motoras y produciendo así parálisis selectiva, disminución de la contracción y consiguiente atrofia muscular. Es este último efecto el que se explota para abordar la hipertrofia del masetero, reduciendo su tamaño y mejorando la estética del paciente.

Existe una extensa literatura sobre los parámetros que deben seguirse para la inyección de toxina botulínica para evitar áreas de riesgo y reducir complicaciones. En 2005, Kim et al. delinearon una zona segura para la inyección de toxina botulínica, demarcada verticalmente por los límites anterior y posterior del músculo masetero y horizontalmente por una línea trazada a lo largo del borde inferior de la mandíbula hasta el ángulo mandibular y una línea trazada desde la base del lóbulo de la oreja hacia la comisura de los labios. En 2010, Kim et al. determinaron la subdivisión del músculo masetero en seis zonas, según las cuales la inyección en las Zonas I, II y III estaría asociada con efectos adversos, como lesión del conducto parotídeo, y la inyección en la Zona VI no sería efectiva para la hipertrofia maseterina, estableciendo las Zonas IV y V como seguras para la inyección de toxina botulínica.

Informe de caso

Una paciente femenina de 35 años se presentó con apiñamiento, dolor muscular y articular, y dolores de cabeza al despertar. El examen encontró una Clase I esquelética con apiñamiento y protrusión bimaxilar. El examen facial mostró un perfil convexo con labios protruidos y una forma de cara cuadrada, intensificada al sonreír (Fig. 1–4). Informó de bruxismo, y se observó hipertrofia masetérica bilateral, pero no hubo alteración de las articulaciones temporomandibulares.

Los objetivos del tratamiento incluyeron corregir el apiñamiento, establecer una oclusión de Clase I, corregir el perfil del paciente y reducir el bruxismo, junto con sus signos y síntomas asociados. Se planificó un tratamiento de ortodoncia utilizando alineadores, junto con la administración de toxina botulínica para los signos y síntomas del bruxismo y para mejorar la estética facial.

Antes de que comenzara el tratamiento con alineadores, se extrajeron los segundos premolares maxilares y mandibulares para crear espacio. Con el tratamiento de ortodoncia, se logró la distalización de los dientes anteriores empleando un anclaje mandibular máximo y un anclaje maxilar moderado (Figs. 5–7). Al final del tratamiento, se había logrado una oclusión bilateral de Clase I estable, así como una inclinación y retrusión normales de los dientes anteriores, mejorando así el perfil (Figs. 8–10). Entre las recomendaciones post-tratamiento se encontraba un protector bucal, que se aconsejó al paciente usar cada noche para proteger los dientes de la excesiva fuerza oclusal del bruxismo.

Una vez completado el tratamiento de ortodoncia, se inyectó toxina botulínica bilateralmente en el músculo masetero y en una porción anterior del músculo temporal. En la primera sesión, se realizaron tres inyecciones en el músculo masetero, administrando 2.5 U en el punto más superior y 5.0 U en cada uno de los dos puntos inferiores, un total de 12.5 U por masetero. Luego, se inyectaron 10 U de toxina botulínica en la porción anterior del músculo temporal en esta misma sesión. Después de 14 días, se realizó una segunda sesión. Debido a que el paciente presentó una hipertrofia ligeramente mayor en el lado derecho en comparación con el lado izquierdo, se inyectaron 5.0 U de toxina botulínica en el masetero derecho y 2.5 U en el masetero izquierdo.

Al final del tratamiento, la paciente mostró una mejora significativa en su perfil gracias al tratamiento de ortodoncia (Fig. 11) y una mejora en la forma de su rostro gracias a la inyección de toxina botulínica en los músculos elevadores (Fig. 12). También tuvo una disminución en el bruxismo y su sintomatología gracias a la combinación de ambos tratamientos.

Conclusión

Este informe de caso demuestra que un enfoque integral y holístico del tratamiento es esencial para lograr los resultados deseados para el paciente. Ninguno de los dos tratamientos por sí solo podría haber resuelto las quejas del paciente en la primera consulta, lo que demuestra la importancia de escuchar atentamente al paciente durante su primera cita para comprender sus preocupaciones y expectativas y utilizar todas las opciones de tratamiento disponibles, sin limitar el tratamiento a una sola especialidad.

Autores: Drs Tomás A. Salazar, Belen M. Perretta, Camila Reino & Kristen Kock, Chile

Referencias:

1. Aragón Niño Í, Niño Aragón ML, Pampín Martínez MM, del Castillo Pardo de Vera JL, Cebrián Carretero JL. Tratamiento de la hipertrofia del músculo masetero con toxina botulínica. Consideraciones y manejo. Med Estética. 2022 Jun 15;71(2):45–50.
2. Kim NH, Chung JH, Park RH, Park JB. El uso de toxina botulínica tipo A en el contorno estético de la mandíbula. Plast Reconstr Surg. 2005 Mar;115(3):919–30.
3. González Magaña F, Miranda LM, Malagón Hidalgo H, González Amesquita V. Uso de toxina botulínica para tratamiento de la hipertrofía del músculo masetero. Cir Plast Ibero-Latinoam. 2012 Jul–Sep;38(3):297–302.
4. Fedorowicz Z, van Zuuren EJ, Schoones J. Toxina botulínica para la hipertrofia del masetero. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Sep 9;2013(9):CD007510.
5. Kim DH, Hong HS, Won SY, Kim HJ, Hu KS, Choi JH, Kim HJ. Distribución intramuscular de los nervios del músculo masetero como base para la inyección de toxina botulínica. J Craniofac Surg. 2010 Mar;21(2):588–91.