Reconstrucción de los maxilares tras un traumatismo facial: implantes, ortodoncia y cirugía maxilofacial

Introducción

La reconstrucción de las deformidades secundarias tras traumatismos faciales supone un importante reto para los cirujanos maxilofaciales. Se precisa un cirujano con experiencia en cirugía orbitopalpebral, rinoplastia y cirugía ortognática en combinación con ortodoncia, cirugía preprotésica e implantes. El manejo de las avulsiones del proceso alveolar con implantes es fundamental.

La combinación de técnica de cirugía estética y reconstructiva produce los mejores resultados, salvo en pequeñas deformidades el abordaje requiere múltiples cirugías debido a su complejidad. Tras fracturas panfaciales son frecuentes las secuelas, especialmente si se combinan orbitozigomáticas y nasoetmoidal. En fracturas complejas con pérdidas dentarias y del proceso alveolar resulta difícil con- seguir una inmovilización intermaxilar y una perfecta reducción de las fracturas. Si las secuelas de fracturas son complejas y afectan a varias zonas, los mejores resultados se obtienen si se realiza un abordaje organizado con exposición de las zonas de fractura, reducción de éstas tras osteotomías maxilares y orbitarias, fijación rígida e injertos óseos autólogos principalmente tomados de la calota. Se combina con técnicas de cirugía preprotésica e implantes y cirugía cosmética.

Caso clínico

Postraumatic. Reconstrucción facial compleja.

La paciente de 32 años de edad fue remitida para una reconstrucción facial y maxilar tras sufrir un accidente de tráfico con fractura panfacial que afectó a ambas órbitas, nasoetmoidales y maxilares.

La paciente había sido previamente intervenida por cirujanos no maxilofaciales y presentaba diversas secuelas (figuras 1-5). La vista frontal demuestra una importante malposición orbitaria con enoftalmos de la órbita izquierda distopia orbitaria vertical y telecanto; la nariz está desviada y lateralizada con desplazamiento hacia la izquierda. El septum está desviado hacia la izquierda con deformidad en C, resultando en insuficiencia respiratoria nasal. El maxilar está retroposicionado y desplazado hacia la izquierda con falta de piezas dentales, fracturas coronarias y mordida cruzada izquierda. En la vista de perfil destaca el hundimiento del radix nasal y la falta de soporte del labio por el edentulismo y la fractura del maxilar. El mentón está retroposicionado.

Se establecieron una serie de objetivos para intentar devolver a la paciente al estado premórbido e, incluso, mejorar su estética aprovechando las cirugías sucesivas. Debido a la complejidad de las secuelas se explicó a la paciente que precisaría múltiples cirugías en las cuales se combinarían procedimientos estéticos y reconstructivos sobre los tejidos blandos y duros de la cara y que encajarían en un plan de reconstrucción global de las unidades estéticas de la cara. Una parte muy importante de la reconstrucción estaría en la cirugía ortognática para poder posteriormente colocar en su sitio nariz y órbita y realizar implantes en los lugares protésicamente adecuados.

Objetivos:

• Ortodoncia preoperatoria.
• Cirugía de reconstrucción de los maxilares por medio de cirugía ortognática con injertos óseos autólogos para estabilizar las osteotomías y posteriormente colocar implantes.
• Reconstrucción nasal con injertos costales.
• Reconstrucción orbitaria con cantopexia externa e interna.
• Reconstrucción orbitaria izquierda con injertos óseos.
• Genioplastia.
• Injertos de tejidos conectivo subepitelial.
• Implantes osteointegrados.
• Lifting de tercio medio y frontal.
• Revisión de cicatrices e injertos de grasa en tercio medio y labio.
• Puente sobre implantes y reconstrucción de fractura coronarias de dientes fracturados.

Evidentemente todos estos objetivos necesitaron cuatro procedimientos quirúrgicos.

Fase I: Reconstrucción maxilar superior (figuras 6 y 7)

Después de un proceso de 12 meses de ortodoncia, se realizó osteotomía lefort I de avance y centrado. El maxilar se desplazó en bloque hacia la derecha y avanzó.

La osteotomía se fijó rígidamente con dos miniplacas y se tomaron injertos de la calota craneal que se colocaron en maxilar izquierdo y proceso alveolar lomo en onlay para, posteriormente, colocar implante en los tramos edéntulos secundarios a la avulsión del proceso alveolar.

El procedimiento cursó sin complicaciones continuando posteriormente con la ortodoncia.

Fase II: Reconstrucción nasal y genioplastia (figuras 8 y 9):

Tras elaborar una plataforma sobre los maxilares a los 10 meses se planificó un procedimiento de cirugía principalmente estética.

Se tomaron injertos de la 6ª costilla y se realizó rinoplastia de centrado y aumento.

La septoplastia mejoró el eje de la nariz y la respiración. La costilla se fijó con un clavo de Kirschner durante 15 días. La genioplastia se realizó avanzando el mentón 6 mm, se fijó con placas y tornillos de 1.6 mm y se suspendió el músculo mentalis y borla del mentón.

La paciente fue dada de alta a las 24 horas retirándose el taponamiento nasal.

Fase III: Reconstrucción órbitonasal:

Esta es, sin duda, la fase más compleja de la reconstrucción. Se realizó cantoplexia transnasal con tres alambres para fijar el canto interno y telecanto. La órbita izquierda fue reconstruida con injertos de calota para propulsar el globo ocular y se fijó con tornillos de 2 mm. Finalmente se realizó cantopexia externa al reborde orbitario externo transóseo. Se realizó un injerto de dermis en nariz y osteotomías del lado izquierdo nasal. La mejora de la estética de la cara fue considerable y se dio por finalizada la reconstrucción ósea de sus fracturas.

Fase IV: La última fase corresponde a la reconstrucción estética de partes blandas junto a los refinamientos de los procedimientos previamente realizados (figuras 10-13).

Se realizó estiramiento endoscópico del tercio superior junto con suspensión del tercio medio, mejoró la parte superexterna de la órbita, dando más volumen a la zona cigomática. Se revisaron cicatrices en la zona nasolabial e injertos grasos en la región nasolabial y labio.

Se colocaron implantes osteointegrados en el maxilar previamente injertado con hueso craneal. Los injertos habían sufrido un mínimo proceso de reabsorción obteniéndose una estabilidad primaria buena. Se realizó un injerto de tejido correctivo subepitelial tomado del paladar. A los tres meses se realizó la 2ª fase en los implantes. Se colocaron provisionales para moldear el tejido gingival y conseguir papila y una estética adecuada.

Discusión

Frecuentemente los pacientes que sufren fracturas complejas desarrollan deformidades secundarias. El retraso en el tratamiento, avulsión de tejidos y yatrogenia producen alteraciones estéticas y funcionales severas con importante desfiguramiento y malposición de órbita, nariz y maxilares. Las deformidades secundarias de estas secuelas deben ser individualizadas para reconstruir la visión, respiración nasal, relaciones intermaxilares y proceso alveolar. El paciente debe ser informado de la necesidad de múltiples y complejas cirugías y de procedimientos adjuntos cosméticos y dentales.

Las alteradas relaciones intermaxilares se resuelven con procedimientos de cirugía ortognática con los que se reconstruye una plataforma estable.

Se usan injertos siempre autólogos. Las avulsiones dentarias del proceso alveolar se reconstruyen con injertos y, posteriormente, con implantes osteointegrados una vez finalizada la ortodoncia y se considera ésta estabilizada.

Si se siguen estos principios se obtiene una mejora estética y funcional y convierten a estas reconstrucciones en una de las cirugías más satisfactorias y agradecidas del esqueleto facial (figuras 14-21).

Authors: César Colmenero, Marina Población Subiza, Silvia Rosón Gómez

Bibliografía:

1. Bussicres M, Tatum. Secondary craniofacial surgery for trauma facial plastic surgery vol 12: 2000, 135-152.
2. De Souza M, Oeltjen J, Panthaki Z. Postraumaric mandibular deformitues. The journal of craniofacial surgery 17: 2007, 912-917.
3. Clausen L, Galic M, Pagliero F. Postraumatic enophtalmus. J. Craniofacial surgery 19: 2008, 351-359.