El uso de aparatos funcionales en la práctica ortodóntica contemporánea

Los aparatos funcionales se han utilizado durante más de 100 años en ortodoncia para corregir la maloclusión de Clase II. Durante este tiempo, se han desarrollado numerosos sistemas diferentes, a menudo acompañados de afirmaciones sobre la modificación y mejora del crecimiento. La evidencia clínica reciente ha cuestionado si realmente tienen una influencia duradera en el crecimiento facial, ya que sus efectos esqueléticos parecen ser a corto plazo. Sin embargo, a pesar de estos hallazgos, se reconoce la efectividad clínica de estos aparatos y pueden ser muy útiles en la corrección de discrepancias en el arco sagital. Este artículo discutirá el uso clínico de los aparatos funcionales, la evidencia subyacente para su uso y sus limitaciones.

Introducción

El término aparato funcional se refiere a una gran y diversa familia de aparatos ortodónticos diseñados principalmente para corregir la maloclusión de Clase II. Se desarrollaron principalmente en Europa, pero han sido adoptados por ortodoncistas en muchos países. Todos funcionan posicionando la mandíbula inferior hacia adelante, la musculatura estirada y los tejidos blandos creando una fuerza, que se transmite a la dentición. Además, se modifica el envoltorio de tejidos blandos que rodea los dientes. Esto resulta en movimiento dental, establecimiento de una nueva relación oclusal y reducción del overjet. La eficiencia de estos aparatos en la corrección de discrepancias sagitales en pacientes en crecimiento ha intrigado a los ortodoncistas durante muchos años, particularmente la cuestión de si afectan significativamente el crecimiento esquelético. Ha habido mucho misterio y desinformación asociada con su uso, a menudo respaldada por teorías cuasi-científicas de crecimiento. Muchas de las afirmaciones hechas en asociación con estos aparatos son en forma de informes de casos o estudios retrospectivos, utilizando análisis cefalométricos poco confiables y sobrecomplicados, con todos los sesgos inherentes asociados con este tipo de estudio. Más recientemente, los resultados de varios grandes ensayos clínicos prospectivos han proporcionado la mejor evidencia de lo que estos aparatos pueden hacer y, igualmente importante, lo que no hacen.

El desarrollo y uso de aparatos funcionales fue pionero en Europa a principios del siglo XX, al mismo tiempo que se desarrollaban aparatos fijos en los EE. UU. Un aparato monobloque simple fue descrito por Pierre Robin en 1902 para su uso en retrognatia mandibular y expansión funcional de la mandíbula, fue el precursor del aparato utilizado para el tratamiento de las maloclusiones de Clase II descrito por Viggo Andresen mientras trabajaba en la escuela dental de Oslo. La historia cuenta que, tras la terapia con aparatos fijos en su hija, le colocó un retenedor modificado de tipo Hawley superior con una brida lingual inferior que guiaba la mandíbula hacia adelante en una relación inter-arcos ideal. El aparato se colocó como retenedor durante sus vacaciones de verano de tres meses para ser usado por la noche, y corrigió su relación de Clase II. Andresen refinó la técnica y el aparato, con la asistencia de Karl Häupl, y acuñó la frase ‘ortopedia funcional de la mandíbula’ para encapsular su filosofía sobre cómo funcionaban los aparatos. Una historia detallada sobre los aparatos funcionales y las personalidades involucradas ha sido publicada por Levrini y Favero.

Tipos de aparatos funcionales

Los aparatos funcionales pueden ser removibles o fijos. Se han descrito numerosos tipos y diseños, que generalmente llevan el nombre de su inventor e incorporan componentes que reflejan su filosofía. Todos los aparatos funcionales tienen un efecto postural sobre la mandíbula, aunque la forma en que se logra esto y los componentes auxiliares que incorporan varían entre los diferentes sistemas.

Aparatos funcionales removibles

Activadores

El activador original de Andresen-Häupl fue construido a partir de un solo bloque (o monobloque) de Vulcanita, que luego fue reemplazado por acrílico (Fig. 1). El elemento postural del aparato se logra mediante una extensión lingual del bloque en el arco inferior. Se hizo deliberadamente suelto para fomentar la activación de los músculos protractores y elevadores para mantenerlo en su lugar. Aparte de este efecto postural, está diseñado para ser un aparato pasivo, aunque la erupción guiada de la dentición bucal se puede lograr mediante facetas cortadas en el bloque. Se han desarrollado numerosas variaciones del activador. Un aumento en la apertura vertical del aparato ha sido descrito por Herren, Harvold y Woodside. Se supone que un aumento en la apertura vertical más allá del espacio libre activa el tirón viscoelástico de los tejidos, similar al reflejo de estiramiento, en lugar de depender únicamente de la activación de los músculos. Otros activadores están diseñados para usarse con aparatos de cabeza para restringir el crecimiento maxilar, como el aparato Teuscher (Fig. 2). Este aparato incorpora espolones en los incisivos superiores para evitar la inclinación lingual de los dientes mientras se aplica el aparato de cabeza de tracción alta. Otra variación del activador es el Bionator desarrollado por Wilhelm Balters, quien redujo el volumen del aparato haciéndolo más fácil de llevar (Fig. 3). Otros, como los aparatos Bass o Dynamax, eliminan el contacto directo con los incisivos inferiores para intentar prevenir su proclinción. La postura de la mandíbula hacia adelante se logra mediante espolones o resortes linguales que se sitúan en el surco lingual mandibular (Fig. 4).

Las modificaciones más significativas del aparato activador son los reguladores de función desarrollados por Rolf Fränkel en la antigua República Democrática Alemana. Estos aparatos están diseñados deliberadamente para tener un contacto dental mínimo y consisten en un armazón metálico con escudos bucales y almohadillas labiales anteriores diseñadas para aliviar la presión de las mejillas y los labios y interrumpir cualquier actividad muscular perioral anormal (Fig. 5). Fränkel desarrolló estos aparatos para ser usados a tiempo completo combinados con ejercicios orales y, de todos los aparatos funcionales, el regulador de función es probablemente el que mejor se ajusta a la descripción de funcional.

Bloques gemelos

Todas las variaciones del activador descritas anteriormente son esencialmente aparatos de una sola pieza. Esto significa que no se pueden usar durante la comida. Para superar esto, William Clark desarrolló el aparato Twin Block (Fig. 6), que consiste en aparatos removibles superiores e inferiores con bloques de mordida compuestos de rampas de mordida colocadas a unos 70 grados. Al ocluir, el bloque inferior muerde frente al superior para posicionar la mandíbula hacia adelante. En general, el aparato Twin Block es robusto y bien tolerado, y se ha vuelto muy popular en el Reino Unido.

Dispositivos funcionales fijos

Un problema importante con cualquier dispositivo funcional removible es la adherencia, porque no funcionan a menos que se usen durante el número requerido de horas cada día. Esto se puede superar mediante el uso de un dispositivo funcional fijo. El dispositivo funcional fijo más conocido y popular es el aparato Herbst. Este fue descrito por primera vez por Emil Herbst en 1905, lo que lo hace casi tan antiguo como la especialidad de ortodoncia en sí.

Sin embargo, desapareció en la oscuridad hasta que fue redescubierto y popularizado por Hans Pancherz a finales de la década de 1970. Desde entonces, ha crecido en popularidad y ahora es uno de los dispositivos funcionales más utilizados e investigados en el mundo. Consiste en superestructuras separadas cementadas a la dentición mandibular y maxilar, y construidas a partir de bandas ortodónticas o férulas de cromo cobalto conectadas por pistones telescópicos que proporcionan la fuerza protrusiva a la mandíbula (Fig. 7).

Tal es la prevalencia de la maloclusión de Clase II en los países desarrollados y el deseo de una forma predecible y sin necesidad de cumplimiento para la corrección que se han descrito numerosas variaciones del corrector fijo de Clase II basado en el principio de Herbst. Suelen tener nombres emocionantes y prometedores, pero la mayoría se introducen sin haber sido debidamente probados clínicamente. Algunos persisten y demuestran ser clínicamente útiles. Un ejemplo de esto es el resorte FORSUS® de 3M. Este es similar en diseño al Herbst, pero se adhiere directamente a las bandas molares de un aparato fijo y al arco inferior. Consiste en un pistón y un resorte de titanio níquel que produce una fuerza protrusiva en el arco dental inferior (Fig. 8).

¿Cómo funcionan los aparatos funcionales?

No hay duda de que un aparato funcional en un paciente en crecimiento puede ser muy efectivo para reducir incluso un sobrepase muy grande. Sin embargo, sigue habiendo controversia sobre cómo logran esto. Los defensores de su uso creen que tienen un efecto directo y duradero en el crecimiento facial, particularmente de la mandíbula. La evidencia de esto ha resultado esquiva y parece que funcionan mediante una combinación de alterar el envoltorio de tejido blando que rodea los dientes, interrumpir la oclusión y crear una fuerza intermaxilar.

Cambiando el entorno de tejido blando

Los dientes se sitúan en una zona de equilibrio de tejido blando entre los labios y las mejillas por un lado y la lengua por el otro. Ciertos sistemas de aparatos funcionales, como los reguladores de función desarrollados por Rolf Fränkel, incorporan escudos o almohadillas bucales y labiales que desplazan los labios y las mejillas lejos de los dientes. Esto permite que los arcos dentales, especialmente el superior, se expandan a medida que se elimina la fuerza de los tejidos blandos. Sin embargo, no hay evidencia de que este tipo de expansión sea más estable que otras formas de expansión más activas, especialmente a través del ancho intercanino inferior, que es particularmente propenso a la recaída. Colocar la mandíbula hacia adelante también cambiará la posición del labio inferior. Con un aumento del sobrepase, el labio inferior a menudo descansa detrás de los incisivos superiores, inclinándolos hacia adelante y retroinclinando los inferiores. Esto a menudo se denomina trampa labial. Al colocar la mandíbula inferior hacia adelante, el labio inferior se mueve frente a los incisivos superiores, liberando a los incisivos inferiores para que se inclinen hacia adelante y aplicando una fuerza a los incisivos superiores, que los retroinclina. Después del tratamiento, es importante que esta relación se mantenga, con el labio inferior descansando frente a los incisivos superiores creando un sello oral anterior, porque si el labio superior cae detrás de ellos, el sobrepase aumentará.

Efecto de Clase II

Los ortodoncistas suelen enfrentar una mandíbula contra la otra cuando utilizan elásticos intermaxilares para ayudar a corregir problemas anteroposteriores y proporcionar soporte de anclaje. Los aparatos funcionales producen un efecto muy similar a través de los músculos y tejidos blandos que rodean los dientes. Muchos de los aparatos de tipo activador fueron diseñados específicamente para estar sueltos en la boca, activando los músculos elevadores y protractores de las mandíbulas para mantener el aparato en su lugar. Las fuerzas generadas se transmitían a las mandíbulas y dientes. Dado que estas fuerzas son intermitentes, esta fuerza se reduciría por la noche y, por lo tanto, algunos de los aparatos fueron diseñados para abrir la mordida verticalmente en una medida mucho mayor que el activador original de Andresen. La teoría era que esto entonces aprovechaba las propiedades elásticas de los músculos y tejidos conectivos o 'fuerzas viscoelásticas', que se mantendrían incluso si la actividad muscular disminuyera. El aparato también tenía más probabilidades de permanecer en su lugar por la noche. Como tal, aparatos como los activadores de Harvold o Woodside abren la mordida mucho más allá del espacio libre y se esperarían cambios similares del aparato Twin Block.

Las investigaciones iniciales se centraron en cómo el componente postural de estos aparatos afectaba la actividad de los músculos de la masticación, particularmente el pterigoideo lateral, cuyas fibras se insertan directamente en el cartílago condilar. El uso de electromiografía (EMG) mostró hiperactividad de este músculo en la protrusión de la mandíbula y la conclusión fue que esto resultaría en remodelación ósea y crecimiento en el cóndilo y la fosa glenoidea. Sin embargo, aunque los estudios de EMG han dado resultados equívocos o incluso contradictorios, no hay duda de que el elemento postural del aparato imparte una fuerza considerable entre las denticiones maxilares y mandibulares. Esto resulta en inclinación distal y movimiento de los dientes maxilares y movimiento mesial de los dientes mandibulares, lo que ayuda a la corrección de Clase II. Esto se puede facilitar introduciendo facetas en el acrílico del aparato para guiar la erupción de la dentición bucal. Clínicamente, los efectos dentoalveolares son más evidentes con la proclinción de los incisivos mandibulares y la retroclinción de los incisivos maxilares. Estos cambios dentales son más evidentes con aparatos funcionales fijos, donde se observa consistentemente una inclinación rápida de los dientes y cambios en el plano oclusal debido a las fuerzas direccionales a tiempo completo.

¿Los aparatos funcionales hacen crecer las mandíbulas?

Se sabe desde el siglo XIX que el hueso se remodela y se adapta a la carga mecánica. Esto se apoya aún más en prácticas culturales, como el vendaje de pies y el uso de anillos en el cuello, que muestran que los factores ambientales pueden cambiar y moldear el esqueleto. Sin embargo, estos tipos de fuerzas se aplican desde el nacimiento, cuando ocurre la mayor cantidad de crecimiento. Por lo tanto, aunque se podría esperar que los aparatos funcionales tuvieran algún efecto en el crecimiento del esqueleto facial, es probable que esta influencia sea relativamente a corto plazo durante el uso del aparato. Sin embargo, esto ha demostrado ser una proposición atractiva y tentadora tanto para clínicos como para pacientes, a pesar de que la evidencia de que los aparatos funcionales pueden influir significativamente en el crecimiento de la mandíbula es limitada. Estudios en animales, en roedores y primates, han mostrado que si la mandíbula se posiciona hacia adelante, ocurren cambios celulares en el cóndilo y la fosa glenoidea, particularmente en animales juveniles y en crecimiento. Estos cambios consisten en un aumento en la actividad mitótica de la capa celular precondroblástica en el cóndilo y remodelación ósea del borde anterior de la fosa glenoidea. Sin embargo, los roedores y primates crecen y maduran más rápido que los humanos, lo que tiene el efecto de magnificar estos cambios. Además, estos experimentos generalmente consisten en convertir una oclusión normal en una maloclusión, en lugar de corregir una discrepancia esquelética existente subyacente. Estos aparatos también imponen invariablemente al animal un régimen de tratamiento que sería difícil de tolerar para un paciente humano. Finalmente, la fisiología y la anatomía son diferentes, particularmente en los roedores, y por lo tanto, la aplicación directa de cualquier resultado a los humanos debe hacerse con precaución.

Otra evidencia sobre los efectos de los aparatos funcionales en el crecimiento proviene de estudios clínicos, principalmente utilizando radiografía cefalométrica. Los primeros estudios tendían a ser series de casos retrospectivas que informaban sobre los efectos de los aparatos. Como tal, eran susceptibles a sesgos y tendían a sobrestimar los efectos positivos del tratamiento. No informaban sobre tasas de éxito y a menudo comparaban pacientes tratados con aparatos funcionales con sujetos no tratados de estudios históricos de crecimiento no relacionados. Las mediciones tendían a tomarse de cefalogramas laterales realizados inmediatamente después del tratamiento con aparatos funcionales, utilizando puntos cefalométricos poco fiables y convenientes para medir el cambio esquelético y sin tener en cuenta el crecimiento normal esperado. Por lo tanto, no es sorprendente que muchas de estas investigaciones informaran que los aparatos funcionales podían aumentar significativamente la longitud mandibular. En la última década, se han realizado tres grandes ensayos clínicos aleatorizados, dos en EE. UU. y uno en el Reino Unido. Estos han demostrado que inicialmente hay un aumento significativo en la longitud mandibular, que puede medirse cefalométricamente en pacientes tratados con un aparato funcional, en comparación con los controles. Sin embargo, a medida que estos pacientes fueron seguidos a través de la adolescencia, estos cambios favorables en el crecimiento se perdieron y, en última instancia, los pacientes tratados con aparatos funcionales y aquellos tratados con otros tipos de aparatos eran esencialmente los mismos. Los críticos de estos estudios han sugerido que no representan la ortodoncia del "mundo real", a menudo llevada a cabo en departamentos universitarios por estudiantes menos experimentados con los aparatos. Sin embargo, el estudio basado en el Reino Unido se llevó a cabo en departamentos hospitalarios por consultores experimentados y llegó a las mismas conclusiones. Los aparatos funcionales no resultaron en un aumento significativo a largo plazo en la longitud mandibular medido cefalométricamente. Se puede argumentar que las mediciones utilizadas no tienen en cuenta las rotaciones de crecimiento de la mandíbula que ocurren y que han sido descritas por los estudios de implantes de Björk y, por lo tanto, subestiman el crecimiento mandibular. También existe una amplia variación e imprevisibilidad en la respuesta a los aparatos, con un porcentaje de las relaciones mandibulares de los pacientes mejorando por sí solas sin tratamiento, lo que dificulta la interpretación a una media. Sin embargo, en conjunto, estos ensayos clínicos han proporcionado datos para más de 300 pacientes, lo que hace difícil ignorar sus hallazgos.

En términos de los efectos de diferentes tipos de aparatos, una serie de ensayos clínicos controlados en el Reino Unido han comparado los aparatos Twin Block con otros tipos de aparatos funcionales, incluidos los Bionators, miniblocks, aparatos Bass y Dynamax, emparejando sistemáticamente las muestras por edad y género y dirigiendo el tratamiento a la pubertad temprana. El resultado fue un aumento consistentemente mayor en la longitud mandibular con el Twin Block, siendo gran parte de esta longitud expresada como un aumento en la dimensión vertical. La longitud total aumentada fue clínicamente significativa verticalmente, especialmente con un período de tratamiento más largo, pero limitada a un movimiento adicional hacia adelante de la mandíbula de alrededor de 3 mm durante un período de 15 meses. Sin embargo, aunque los resultados de esta serie de estudios son prometedores, solo se presentan los efectos a corto plazo de los aparatos. A largo plazo, es poco probable que el tamaño promedio de cualquier cambio de crecimiento sea clínicamente importante o significativo, reflejando los resultados de los ensayos clínicos aleatorizados a largo plazo.

Entonces, si los aparatos funcionales no aumentan la protrusión mandibular en gran medida, ¿cómo producen una corrección de Clase II tan dramática y generalmente duradera? Gran parte del efecto es dentoalveolar, inclinando los dientes maxilares distalmente y la dentición mandibular mesialmente. También disocluye la mandíbula del maxilar o 'salta la mordida' mientras restringe el crecimiento maxilar. Esto establece una nueva relación oclusal mientras el paciente está en crecimiento activo. La mandíbula siempre crecerá más que el maxilar durante el crecimiento normal, pero en los casos de Clase II no tratados, este crecimiento adicional no se manifiesta generalmente como una corrección de Clase II, porque se mantiene la relación de cúspides oclusales de Clase II y las mandíbulas crecen hacia adelante juntas. Sin embargo, si se establece y mantiene una nueva relación oclusal de Clase I mientras el paciente está creciendo, el crecimiento natural mayor de la mandíbula en comparación con el tercio medio de la cara permite que los cóndilos crezcan de nuevo en las fosas glenoides, mientras se restringe el movimiento hacia adelante del maxilar. Por eso se puede lograr un efecto similar con el uso de aparatos de cabeza o elásticos de Clase II, como se utiliza con las mecánicas de Begg o Tip Edge.

Uso clínico de aparatos funcionales

Momento del tratamiento

El dentista general desempeña un papel muy importante en facilitar el uso exitoso de aparatos funcionales al referir al paciente en el momento adecuado. Un aumento del overjet y un tipo de maloclusión de Clase II división 1 pueden presentarse en la dentición primaria, pero de manera más marcada en la dentición mixta temprana, con la erupción de los incisivos permanentes. La tentación es, por lo tanto, comenzar el tratamiento en esta etapa con un aparato funcional para reducir rápidamente el overjet. Sin embargo, comenzar el tratamiento en el período preadolescente, aunque generalmente efectivo, a menudo requerirá un período prolongado de retención para permitir que la dentición permanente se establezca antes de un segundo curso de tratamiento con aparatos fijos para detallar la oclusión. Hay evidencia de que el resultado tras un tratamiento temprano no es diferente del obtenido de un curso de tratamiento realizado en la adolescencia. De hecho, el efecto de estos aparatos parece ser mejor en niños que entran en su aceleración del crecimiento adolescente. Así que, en general, aunque el tratamiento a menudo se inicia en la dentición mixta en los EE. UU., en el Reino Unido, el tratamiento con aparatos funcionales se inicia más rutinariamente en la dentición mixta tardía o en la dentición permanente temprana. Esto permite una transición inmediata a aparatos fijos tras la fase funcional del tratamiento, reduciendo el tiempo total de tratamiento y la carga sobre el paciente (Fig. 9). Por lo tanto, en la mayoría de los pacientes, se debe hacer una referencia para una evaluación ortodóntica en la dentición mixta tardía para que el tratamiento coincida con el pico del crecimiento adolescente y sea lo más eficiente posible. Sin embargo, en las niñas, la pubertad puede ocurrir antes de este período y, por lo tanto, si hay signos de que están entrando en su aceleración del crecimiento adolescente, deben ser referidas antes. No referir en el momento correcto puede resultar en una oportunidad perdida para que el paciente tenga incluso discrepancias esqueléticas bastante severas corregidas simplemente con aparatos funcionales, lo que requiere el uso de cirugía ortognática para la corrección, lo que conlleva un mayor riesgo y costo.

Hay algunas evidencias de que el tratamiento temprano puede reducir la incidencia de trauma dentoalveolar. Además, un aumento del overjet puede tener implicaciones psicosociales, haciendo que un niño sea más susceptible a ser acosado y el tratamiento temprano parece resultar en una mejora temporal, pero probablemente importante, en la autoestima. Por lo tanto, en ciertos individuos que se consideran en mayor riesgo de trauma o que están particularmente preocupados por la apariencia de sus dientes y por ser objeto de burlas o acoso, el tratamiento puede comenzar antes con el entendimiento de que el tiempo total de tratamiento se extenderá o que se requerirá un curso adicional.

Oclusión funcional

Habiendo decidido corregir un aumento del overjet con un aparato funcional, una pregunta importante es si esto debe hacerse en un episodio de tratamiento único, o a través de una postura progresiva hacia adelante de la mandíbula. Un overjet de hasta 10 mm puede teóricamente corregirse con un solo avance, pero posturas más allá de esto son más difíciles de tolerar, por lo que en estas circunstancias será necesario reactivar el aparato o usar un segundo aparato una vez que se haya logrado cierta reducción del overjet. Los aparatos activadores pueden reactivarse seccionándolos y avanzando las flanges linguales; los Twin Blocks mediante la adición de acrílico al bloque y los aparatos funcionales fijos como Herbst u otros mediante anillos añadidos o calzos doblables al componente macho del telescopio o pistón. Sin embargo, algunos clínicos abogan por que en lugar de reducir el overjet de una vez, debería reducirse gradualmente reactivando el aparato. Aseguran que esto mejorará la tolerancia y el uso del aparato mientras optimiza los efectos sobre el crecimiento. En realidad, los efectos de la corrección ya sea con protrusión máxima o mediante un avance gradual parecen ser muy similares.

Manejo clínico

Después de la colocación de un aparato, el paciente generalmente es visto unas semanas después. El progreso se monitorea midiendo el overjet, que debería reducirse si el paciente está usando el aparato según las instrucciones. Es esencial asegurarse de que el paciente no esté posicionando habitualmente la mandíbula hacia adelante y se debe verificar el grado en que el paciente lo hace desde la posición oclusal, conocido como el overjet invertido. La relación del segmento bucal también debería cambiar de una Clase II a una Clase I o incluso a una relación Clase III. Otras indicaciones de que el aparato se está usando incluyen un retorno del habla a la normalidad y evidencia de desgaste general asociado con el aparato. Un aparato Twin Block producirá una mordida abierta lateral en unas pocas semanas de uso a tiempo completo. Las indicaciones de que el aparato no se está usando son la falta de reducción en el overjet o corrección de la relación del segmento bucal, ninguna mejora en el habla y roturas repetidas ya que el aparato se está retirando con demasiada frecuencia.

La reducción del overjet puede ocurrir rápidamente, en unos pocos meses con aparatos como el Twin Block. Sin embargo, no es prudente interrumpir el uso del aparato tan pronto como se reduce el overjet. Inicialmente, gran parte del cambio es postural, por lo que si se detiene el aparato demasiado pronto, el overjet aumentará a medida que el cóndilo retroceda en la fosa glenoidea. Por lo tanto, la posición postural de la mandíbula debe mantenerse mientras la adaptación del tejido duro y el crecimiento del cóndilo consolidan la nueva posición de la mandíbula. Cuanto más tiempo se pueda mantener el aparato funcional, más estable parece ser el resultado. En un mundo ideal, la posición postural de la mandíbula se mantendría hasta el final del crecimiento adolescente, aunque esto rara vez es práctico, especialmente si se planean aparatos fijos, porque extendería el tiempo de tratamiento de manera poco realista. Algunos clínicos reducen el uso del aparato a solo durante la noche para permitir un asentamiento oclusal. Sin embargo, el problema con este enfoque es que cualquier hueso recién formado en el cóndilo o la fosa glenoidea será inmaduro, altamente vascular y susceptible a la reabsorción hasta que se calcifique completamente, lo cual solo es posible si no está cargado. Toma tiempo para que este hueso madure, lo que significa que si el aparato se retira demasiado pronto o solo se usa a tiempo parcial, cualquier remodelación o cambio óseo puede perderse. Esto está respaldado por algunas evidencias clínicas que muestran que al extender el período de tiempo que se usan los aparatos funcionales, los cambios producidos parecen ser más estables.

Un período de tratamiento con aparatos fijos suele ser necesario después de la terapia con aparatos funcionales, ya que muchos casos también presentan apiñamiento. La oclusión corregida también necesitará consolidación y detalle. Esto es particularmente notable con los aparatos Twin Block, ya que estos no permiten la erupción libre de la dentición bucal y dejan mordidas abiertas laterales al final de la fase funcional del tratamiento. Establecer una buena relación de segmento bucal de Clase I ayudará en la estabilidad (Fig. 9).

Limitaciones de los aparatos funcionales

No hay duda de que los aparatos funcionales pueden producir resultados espectaculares en un período de tiempo relativamente corto; sin embargo, este no siempre es el caso. Gran parte de la investigación temprana realizada en relación con estos aparatos fue retrospectiva y, por lo tanto, susceptible a sesgos, a menudo sobre-reportando los resultados exitosos. A partir de estudios prospectivos obtenemos una imagen más realista de lo que sucede.

El principal problema con los aparatos funcionales removibles es la adherencia. Estos son a menudo aparatos difíciles de usar, ya que pueden afectar el habla y la función oral y, por lo tanto, no todos los pacientes los toleran. A partir de estudios prospectivos se han reportado tasas de fracaso de hasta el 34% para los Twin Blocks. Esto se debe principalmente a la falta de adherencia. Los aparatos funcionales fijos teóricamente eliminan el problema de la cooperación, pero son más propensos a romperse y son más caros, lo que significa que en comparación con otras partes del mundo no son tan populares en el Reino Unido. La cantidad de movimiento dental por inclinación también es más marcada y el curso de tratamiento más corto es más propenso a recaídas, ya que cualquier desarrollo óseo aumentado necesita tiempo para establecerse.

Un cierto porcentaje de pacientes no crecerán bien y, por lo tanto, no responderán bien al tratamiento con aparatos funcionales. Estos tienden a ser los casos de ángulo alto con sobremordidas reducidas o mordidas abiertas anteriores que exhiben un patrón de crecimiento facial predominantemente vertical en lugar de horizontal. Esto puede verse agravado por el uso de un aparato funcional, ya que tiende a aumentar la parte inferior de la cara. Esto los hace ideales en pacientes con alturas de cara inferior promedio o reducidas, pero no en pacientes con altura de cara inferior aumentada. Además, una mayor altura de la cara inferior al final del tratamiento es poco probable que sea útil para desarrollar un sellado labial oral anterior y competencia labial, lo cual es importante para la estabilidad de la reducción del overjet. Por lo tanto, estos tipos de casos tienden a ser más propensos a la recaída.

Finalmente, se debe recordar que gran parte del efecto de los aparatos funcionales es dentoalveolar, con la proclinción de los incisivos inferiores y la retroclinción de los superiores ocurriendo casi uniformemente. Proclinar los incisivos inferiores es inherentemente inestable y tiende a recaer. Por lo tanto, el uso de aparatos funcionales no es ideal en pacientes que presentan incisivos inferiores proclínados. Sin embargo, pueden ser utilizados en maloclusiones de Clase II división 2 si el segmento labial superior está proclinado o descompensado, ya sea antes o durante la fase funcional del tratamiento (Fig. 10).

Conclusiones

A pesar de la falta de evidencia de que los aparatos funcionales tengan algún efecto clínicamente significativo y duradero en el crecimiento mandibular, son aparatos muy efectivos para el tratamiento de la maloclusión de Clase II y la reducción de un aumento del overjet. Esto parece lograrse a través de una combinación de efectos dentoalveolares, alteración del entorno de los tejidos blandos y la utilización de un mayor potencial de crecimiento mandibular en comparación con el maxilar, en un momento en que el paciente está en crecimiento activo. Sin embargo, muchos de estos aparatos son difíciles de usar y tolerar, lo que puede dificultar la adherencia al tratamiento. Por lo tanto, el tratamiento no siempre es universalmente exitoso. Como tal, cualquier paciente potencial debe ser cuidadosamente seleccionado, en una edad y morfología esquelética apropiadas, y ser informado de la necesidad de una excelente cooperación antes de embarcarse en lo que puede ser un tratamiento muy exigente pero, en última instancia, muy efectivo y gratificante.

Autores: A. T. DiBiase, M. T. Cobourne y R. T. Lee

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